连续性血液净化操作和护理ContinuousBloodPunification

1、连续性血液净化操作和护理Continuous Blood Punification教学目标1、掌握CBP的定义、原理。2、掌握CBP的模式、适应症。3、掌握CBP抗凝治疗的应用。4、掌握CBP治疗量计算。5、掌握CBP的操作准备、上、下机流程、参数调节、报警处理、仪器维护。6、掌握CBP的护理观察要点。1977年Kramer等首先提出了连续性动静脉血液滤过并应用于临床，经过30年的临床实践，人们将上述由CAVH派生出的一系列的治疗模式，统称为连续性肾脏替代治疗（CRRT）.近年由于其临床应用已远远超出传统的肾脏病范畴，主张将其称之为连续性血液净化（CBP）。CBP定义连续性血液净化技术（CBP

2、）又名连续性肾脏替代治疗（CRRT）:是指一系列体外血液净化治疗技术，每天持续24小时或接近24小时连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式。CRRT开始的时机对患者结局的影响- 越早开始生存率越高CBP适应症1.重症和复杂性急性肾功能不全（ARF）2.全身炎症反应综合征（SIRS）和脓毒症（sepsis）3.重症胰腺炎（SAP）4.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）5.顽固性心力衰竭6.挤压综合征7.乳酸性酸中毒8.严重水、电解质及酸碱失衡9.药物和毒物中毒10.肝功能不全RENAL研究中CRRT的开始时间 患者全部以CRRT开始肾替代治疗，平均开始时间为进入ICU的 天 病人入选标准: ICU重症患

3、者年龄另外，必须满足下列诊断标准中的任意一项: 少尿 （ 100ml/6hr）（ 6.5 mmol/L) 严重的代谢性酸中毒 尿素氮 70 mg/dL 肌酐 3.4 mg/dL 临床诊断有主要器官组织水肿（如，肺水肿）CBP原理1.弥散 溶质依靠浓度梯度差从浓度高的部位向浓度低的部位运动，这种运动的方式称为弥散。 血液透析利用弥散的原理。CBP原理2.对流 在跨膜压的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。半透膜的两侧的压力差称为跨膜压，是对流的原动力。血液滤过利用对流的原理。CBP原理3.吸附 溶质吸附在滤器膜的表面、

4、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果，应用于血液灌流等模式中。血液净化的形式SCUF 缓慢连续超滤CVVH 连续性静-静脉血液滤过CVVHD 连续性静-静脉血液透析CVVHDF 连续性静-静脉血液透析滤过HP 血液灌流CHFD 连续性高通量透析HVHF 连续性高容量血液滤过CPFA 连续性血浆滤过吸附 （SCUF )缓慢连续超滤一、定义 患者通过超滤液的缓慢清除来逐步脱水，期间不需要补充置换液。二、原理 是以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。 （CVVH ）连续性静-静脉血液滤过一、定义是模拟正常肾

5、小球滤过原理，以对流的方式滤过清除血液中的水分或尿毒症毒素二、原理模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理，以对流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。（CVVHD ） 连续性静-静脉血液透析 一、定义利用弥散、超滤和对流的原理，清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一。也可用于治疗药物和毒物中毒等。二、原理血液透析治疗时，血液和透析液在透析膜两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度，渗透梯度和水压梯度，通过弥散、对流、吸附来清除毒素。（CVVHDF） 连续性静-静脉血液透析滤过一、定义是一种特殊的血液净化技术，它是血液透析和血液滤过的结合，具有两种透析模式的优点，可以同时通过

6、弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析和血液滤过清除更过的中小分子物质。二、原理血液透析滤过是血液透析和血液滤过的结合，它具有血液透析依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用清除的溶质，对尿素氮、肌酐等小分子物质有较好的清除率，又兼有血液滤过以对流方式清除血液中的中小分子毒素及水分。 HP 血液灌流一、定义是将患者的血液引出体外并经过广谱解毒效应的血液灌流器，通过吸附的方法来清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，最后将净化的血液回输患者体内的净化方法。 治疗量计算一、置换液的配方 1、标准配方0.9%生理盐水 3000ml 灭菌注射用水 750ml 5%葡萄糖 250ml 1

7、0%KCl 10-20ml 25%硫酸镁 10%葡萄糖酸钙 20ml 治疗量计算一、置换液的配方 1、无糖配方 0.9%生理盐水 3000ml 灭菌注射用水 1000ml 10%KCl 10-20ml 10%葡萄糖酸钙 20ml注：高钾病人配方中不加钾 治疗量计算二、治疗量的计算1、成人根据病人病情调整，控制在：1、35-40ml/kg/ h 如：单纯性水肿2、40-45ml/kg /h 如：全身炎症反应综合征3、45- 50ml/kg/h 如：脓毒症注：病人全身炎症反应较重的可以调至60-80ml/kg/h2、碳酸氢钠的计算：5%NaHCO3=250治疗量4000注：具体应用量结合病人的血气

8、结果调节 抗凝剂的应用 血液净化治疗中需要抗凝。理想的抗凝是指用最小剂量的抗凝剂保证治疗顺利进行，同时避免出血的发生或不影响透析或滤过膜的生物相容性。1、低分子肝素钙抗凝 在进行操作前半小时，低分子肝素钙1支皮下注射，每12小时一次。2、普通肝素抗凝0.9%NS48ml+普通肝素1支（具体应用根据病人凝血功能调节）3、肝素首剂量15-25u/kg；肝素持续量10-15u/kg/h。金宝机（Flex)操作【用物准备】一次性血液净化套件0.9%NS500mlX2瓶、碳酸氢钠1瓶透析液3袋20ml注射器2具5ml注射器1具一次性治疗巾1张输液器2具、三通阀2个、输液泵1台金宝机（Flex)操作一、管

9、路安装：安装前检查管路接头是否松懈1、配套安装于配套支架中，将管路安装于管路路径中。2、安装压力探测器（3个）：输入压力、滤器压力、废液压力感受器。3、将废液管路（黄色）的放电杆放置于放电杆支架，将废液管放置于漏血探测器。金宝机（Flex)操作4、暂时倒挂动脉、废液Y形管路于预冲挂钩中。5、将静脉管路（蓝色）的排气室置于除气室座，连接回输压力接头到回输压力感应器，静脉管路置于空气探测器即静脉夹卡座中，关上空气探测器的门。6、打开废液称：挂上废液袋，关闭废液称。金宝机（Flex)操作二、连接夜袋1、动脉/废液Y形管至预冲溶液袋中（1000ml生理盐水）。2、分别将PBP管路/透析液管路/置换液管

10、路与相应的液袋相连并打开相应的称，将液袋挂在称钩上。（注意管路的颜色与称的颜色一致；挂液袋时称完全打开，然后关好）3、连接静脉管路至收进/废液袋上。金宝机（Flex)操作三、连接注射器，注意两点：1、首先按住机器注射泵上“”键。直至达到底部。2、注射器装好后持续按“”键直至确认变为黑色，按下即可完成安装。金宝机（Flex)操作【预冲与测试】预冲时要准备1L的预冲液，如果预冲液的容量小于1L，应注意防止让液体走空，可按“停止”键后换液体，然后再按“开始”键即可。预冲测试时须有一定容量的预冲液（100ml左右），以保证预冲测试时不会有空气进入。金宝机（Flex)操作【引血与连接病人】引血前有“液体

11、过度增加与丢失的限制”，应根据医生处方设置以保障病人安全，设置后如果在3h内超过以上容量，机器将会终止治疗。引血时建议只设血流速度，其它的流量流速暂时不设。金宝机（Flex)操作【治疗】引血后可能出现要求确认“输入压力范围”的界面，此时如果不是做治疗性血浆置换(TPE)治疗，要选择“负值范围”，然后按“确认”。 （TPE治疗选正值）引血后待循环稳定后可设置治疗参数。在设置换液参数时请注意，如果PBP为置换液。那么所设置的置换液总量为机器上设置的“置换液量+PBP量”，PBP走的为前稀释置换液。金宝机（Flex)操作【结束治疗操作步骤】在状态版面停止 结束治疗 设置血液回输速度 断开动脉端接到N

12、S 持续按回血键回输血液（须持续按住回血键血泵才转） 回血结束分离静脉端 卸装 关机金宝机（Flex)操作【手动回血步骤】关机；将静脉管路拉出静脉夹外；将病人动脉端断开接生理盐水；利用机器配备的回血工具，按顺时针方向转动血泵回血。手动回血过程中，机器的病人保护报警不工作，请操作者留意血路中是否有空气或血栓，防止进入病人体内。治疗参数设置1、置换液输入途径 置换液在滤器之前输入为前置换，在滤器之后输入为后置换。前置换的溶质清除效率低，置换液用量大，但血液在经过滤器时呈稀释状态，血流阻力小，发生凝血的机会小，抗凝剂的用量小，滤器的使用寿命也饿相对较长。后置换的溶质清除率高，置换液用量小，而血液在经

13、过滤器时已被浓缩，血液粘稠度高，易发生凝血，抗凝剂用量相对大，滤器的使用寿命也短些。治疗参数设置2、血流量 是指从体内引血进入滤器的速度。 其对血流动力学的影响大。根据患者的情况和治疗的需要进行调节。对血流动力学不稳、血压低的患者，血流量可在100ml/min以下，对血流动力学良好者，可以设置在200ml/min左右。治疗参数调节3、置换量 置换液进入人体的速度是连续性血液净化的治疗剂量。它决定溶质的清除速度和治疗效果。设定这一参数要考虑血流量和治疗的需要。例如：CVVHDF治疗量为：PBP+透析液+置换液，可以设置默认为后稀释，那么PBP为前稀释，透析液和置换液为后稀释，那么同时有前、后稀释

14、，前稀释可以设置为总量的1/2或1/3，后稀释的透析液+置换液可分担1/2或2/3。ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA置换液输注位置滤器前稀释减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率(增加置换量)滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低约15%举例：总置换液： 2400 ml/h后稀释： 800 ml/h (100% K 清除率)前稀释： 1600 ml/h (85% K 清除率)稀释对剂量的影响后稀释：总置换液的1/3前稀释：总置换液的2/3总清除率(对比单纯后稀释)后稀释前稀释實际清除率流速

15、处方Smith先生，体重60 kg，ARF需要的剂量：35ml/kg BW/hr x 60Kg = 2100 ml/h模式：CVVH 前+后滤器前置换液：60% or 1500 ml/h滤器后置换液：40% or 1000 ml/h2500 ml/h x 0.91(补偿前稀释时间) = 2140 ml/h實际清除率 0.4 x 100% + 0.6 x 85% = 91%稀释与时间对剂量的影响影响剂量的因素 CRRT 设備金宝 Prisma 19954泵3秤CVVH前或后稀释CVVHDF前或后稀释金宝 Prismaflex20075泵4秤CVVH前或后稀释前+后稀释CVVHDF前或后稀释前+后

16、稀释计算： 60kg x 35 ml/kg/h = 2100 ml/h流速 900 ml 透析液1200 ml 置换液2100 ml 合计400 ml 滤器后置换液800 ml 前稀释 (PBP)剂量实行案例 - ARFSmith先生，体重60 kg，ARF需要的剂量：35ml/kg BW/hr模式：CVVHDF滤器前置换液：66%滤器后置换液：33%透析液： 900ml/hr 计算： 100kg x 35 ml/kg/h = 3500 ml/h流速:3500 ml 总置换液 1500 ml 滤器后置换液1500 ml 滤器前置换液500ml PBP剂量实行案例 - 多发性创伤伴横纹肌溶解Jo

17、nes夫人，体重100 kg，多发性创伤伴横纹肌溶解需要的剂量：35ml/kg BW/hr模式： CVVH滤器前置换液：50%滤器后置换液：50%PBP：500ml/hr 计算： 120 kg x 45 ml/kg/h = 5400 ml/h流速：1200 ml 透析液4200 ml 置换液5400 ml 合计1400 ml 后稀释（置换液）2800 ml 前稀释 (PBP)对剂量的练习 - ARF伴肺水肿和脓毒血症Tan先生，体重120 kg，ARF、肺水肿和脓毒血症需要的剂量：45 ml/kg BW/hr模式：CVVHDF滤器前置换液：66%滤器后置换液：33%透析液：1200ml关键点C

18、RRT 能够防止肾脏的进一步损伤和改善肾脏的恢复ADQI 委员会制定的 RIFLE 标准是为了根据肾功能对病人进行分类和建立 ARF 病人治疗处方的指南早期开始治疗能够改善病人的结局和存活根据 Ronco 的研究，建议的 CRRT 剂量为：废液流速35ml/kgBW/hr 治疗参数调节4、超滤量 是指清除体内液体的速度。考虑以下三个因素：（1）患者当前的液体平衡情况，是水潴留还是脱水，量有多大。（2）当天治疗需要的液体量，包括营养所需的液体量；（3）预计患者当天排尿的量。一般将当天要超滤的数量除以治疗时间就得出超滤速度。RENAL 治疗参数所有患者均采用CVVHDF治疗模式100%后稀释置换液

19、输入透析液与置换液比为 1:1 废液流速：25 ml/kg/hour (低剂量：“较低强度”) 废液流速：40 ml/kg/hour (高剂量：“较高强度”)血流速 150 mL/min100% 治疗采用 Gambro AN 69 膜滤器 100% 治疗采用 Gambro 袋装碳酸氢盐 透析液 & 置换液操作注意事项1、只有更换配套、循环程序或结束时，才按“停止”键。2、警报发生时请勿直接按“断开键”，按下后是直接断开管路与病人的连接，不能回血。3、警报无法排除时，请回血后才寻求协助。4、若无法由机器自动回血，请改手动回血。5、Prismaflex set未安装之前下方的磅称不可挂任何东西。操

20、作注意事项6、更换任何液袋时，一定要先将磅秤拉出，换好后要完全关好。7、磅秤勿挂相对应溶液以外的物品。8、随时注意静脉壶液面是否维持在标准位置。9、冲洗管路所用的输液管滴壶请充满生理盐水，不要有空气。10、更改流速或查询后，请回到治疗主画面。日常维护保养常规清洁：使用温和的去污剂清除表面污物；表面消毒：500mg/L的含氯制剂擦拭清洁漏血探测器和空气探测器：用医用酒精和纱布清洁后待干使用。机器在不使用时要遮盖防尘。报警处理【注意（黄灯亮）】1、血路中检测不到血液：血流速太低，调高血流速度；若无法解决，则按“系统工具”，选择“自我测试”重新校正压力；若失败，则选择“压力”按说明调整失灵的压力传感

21、器。2、置换/透析/PBP液袋已空/废液袋已满：换袋；3、自我检测进行中。报警处理【注意（黄灯亮）】4、TMP值太高：提高血液流速或境地病人脱水量/置换液量，按“忽略”键继续。5、更换管路：配套治疗时间超过72小时或治疗中的液体处理量累积超过780L，换新的配套或按“忽略”。6、动/静脉管路分离，压力无法被探测：检查动/静脉管路是否松脱或增加血液流速，按“忽略”键继续。7、抗凝剂针筒已空：按继续后，换抗凝剂，将机器上注射器泵按键，先按“”至底部不动，安装新抗凝剂后再按“”键至机器出现“确认”键，按下“确认”键即完成更换动作。报警处理故障（红灯亮）1、开机自检失败：关机，10秒后重开机，若两次失

22、败，与金宝工程师联系。2、预冲自检失败：泵密闭性错误：检查管路所有接头Y形管连接的动脉和废液端、静脉连接加温管的接头盒回输压力接头与回输压力检测端的连接是否紧密；报警处理故障（红灯亮）检测到血液：取出管路，清洁血液渗漏探测器/废液管路线后，重放废液管路，按“重测试”继续。3、自我测试：自我测试时须排除所有报警，若有报警或执行换袋等操作时按“延迟测试”（注意延迟测试不要连续两次以上）；若无以上情况按“重新测试”，若失败则回血，联系工程师。报警处理警告（红灯亮）1、输入压力极端负值-原因：病人咳嗽、翻身或因凝血等导致动脉端管路阻塞。处理：可调整病人体位或降低血液流速或在动脉端接生理盐水冲管，待压力下降后按“继续”键可继续治疗。2