第三十一章严重创伤病人麻醉

1、第三十一章严重创伤病人麻醉创伤(trauma) 是指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。概述特点: 复杂、变化快 早期外科治疗 是挽救生命的唯一有效措施 麻醉风险极大 由于严重创伤使病人生命 系统与器官代偿功能消耗殆尽、生命垂危 对麻醉的耐受差 对麻醉要求高 技术、药物、方法 （1）对病情严重程度进行评估（2）术前采取相应治疗措施（3）选用病人能承受的麻醉术和麻醉药（4）麻醉全程必要的监测及其处理（5）积极防治术后并发症 麻醉处理 第一节 严重创伤病人的病情评估与病情特点一、病情严重程度的评估（一）为什么要进行评估？ 严重创伤病人由于损伤、疼痛、出血、休克、酸

2、中毒、感染等因素的刺激、诱发神经内分泌反应， 同时激活免疫和凝血等系统，引起机体代谢和器官功能的改变，造成机体内环境平衡失调，增加并发症，可加重病情，甚至导致死亡。 （二）如何评估？ 1) 病情紧急；大出血，休克 2) 病情严重： 复合外伤（肝脾破裂、骨折） 重型脑伤 3) 病情复杂： 年龄、并存疾病、病史不详 1）ASA (American Society of Anesthetists) 分级2） 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型（GCS）3） 创伤评分（TS）4） CRAMS评分5） 严重创伤病人生命器官功能不全的评估 2. 评估方法 1) ASA评估分级2) 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分

3、型格拉斯哥昏迷记分法（GCS）：进行伤情分型是根据病人睁眼、语言、运动三个方面的能力进行记分 昏迷的标准： 昏迷记分法（GCS） 不能睁眼 轻型：13-15分，意识障碍6h（排除药物， 酗酒等因素） 3）创伤评分（TS）TS=A+B+C+D+E TS=14-16 存活 96% A（昏迷评分） TS=1-3 存活 96% B（呼吸频率） TS30S 能耐受日常体力 心功能正常 良好 活动 级 20-30S 日常体力活动 心功能较差(代偿) 较好 不适, 自限级 10-20S 轻体力活动明显 心功能不全 较差 不适,(心悸、气促) 级 10S以内 静态感心累、 心功能衰竭 极差 气促、端坐呼吸、

4、不能平静、心动过速已并存的肺部疾病、术后可能并发肺功能不全对术前呼吸困难程度超过度者，有合并症者， 警惕术后并发肺功能不全(2）肺功能估计 * 测胸腔周径：令病人深吸气和深呼 气后分别测定胸腔周径，两周径 之差4cm，提示无严重肺部疾病* 吹火柴试验* 吹气试验 床旁测试方法呼吸困难程度分级 分级 依 据 0 无呼吸困难 可以远走，但易疲劳、不愿步行 步行距离受限，走一段路需停下休息 短距离走动即出现呼吸困难 静息时也出现呼吸困难 Prothrombin time,PT 显著延长Thrombin time,TT 显著延长Partial thromoplastin,PTT 显著延长Fibrino

5、gen,Fg 显著减少Blood platelet count,BPC 显著减少(3） 肝功能估计 提示弥漫性血管内凝血(DIC)和纤维旦白溶解，肝坏死，禁忌手术。 正常肾血流量为心排血量的1/4，严重创伤、失血、低血容量使肾血流量明显减少肾过滤率减少30-50%，肾组织可发生广泛缺血甚至血流灌注停止、发生急性肾功能衰竭，致患者无尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周围血管灌注良好。 (4）肾功能估计 肾功能损害程度分级测定项目 正常值 轻度 中度 重度24h内生肌 80-100 51-80 21-50 20ml，若低于20ml， 提示血容量不足或肾功能不全早期 5. 动脉血气监测 了解通气、氧合

6、、酸碱平衡、 电解质、红细胞压积等7.血细胞比容：组织供氧，25%可补血液制品8.动脉血乳酸盐：监测无氧代谢，提示预后 失血、脏器功能损伤 并存疾病（心血管疾病、糖尿病等），循环 功能均可受到不同程度的影响四、麻醉期间循环、呼吸管理 1. 循环管理：做到以四点； 1) 维持良好的血压水平 2) 控制心律失常 3) 支持心泵功能4) 改善微循环 1.)维持有效的血容量及良好的血压 水平表现在体温、尿量、血气及 电介质正常或大致正常 * 补充血容量 * 酌量使用血管收缩药，维持血压 4.) 改善微循环, 采用适量的阻滞剂（补足 容量）、东莨菪碱、肾上腺皮质激素等 ECG: 监测处理心律失常 2.

7、) 控制:充分供氧, 控制心律失常 3.) 支持:心肌保护,支持心泵功能: 缺血性心肌损害 药物、维护心泵功能 临床观察：呼吸浅快、 呼吸困难2. 呼吸管理 缺氧（胸部伤、颅脑损伤） 血容量严重不足 1）SPO2监测 2）PetCO2监测 术中SpO2、PetCO2监测，并维持PetCO2 35-45mmHg，维持通气 / 血流正常 血气分析值治疗 3）处理： 维持呼吸：气管内插管、机械通气、全麻， 有肺及支气管损伤患者更重要第四节 几种常见严重创伤病人 的麻醉处理一、 胸部创伤病人胸部损伤 (Chest trauma)： 闭合性损伤 开放性损伤1. 主要症状及体征： *胸痛 肋骨、胸膜 *呼

8、吸困难 损伤、疼痛、气管破裂 *大出血 血管、心脏、肺实质损伤 2. 麻醉处理 总的原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能1） 麻醉诱导有血气胸者麻醉前必须置闭式胸腔引流在BP、HR、ECG、SpO2监测下 静脉缓慢注入麻醉诱导药注意诱导平稳，避免呛咳 气管插管全身麻醉（复合麻醉） 采用对呼吸、循环抑制轻微的麻醉药大出血，休克：输血补液，血管活性药 肺实质损伤，心脏挫伤：限制输血输液量2） 麻醉维持 维护呼吸功能；胸脑复合伤、低氧血症 良好的肌松作用：复合麻醉 机械通气控制呼吸 ： 适当的TV、MV 肺保护 监测SpO2 、PetCO2、血气分析二、腹部创伤病人的麻醉处理腹部损伤(A

9、bdominal injury) 分为开放性或闭合性损伤：肝、脾、肠1. 临床表现： 严重时患者面色苍白，脉搏加快 细弱、脉压变窄，血压下降甚至休克2. 麻醉处理原则： 麻醉诱导及维持基本同 胸科 创伤病人的麻醉处理 预防和治疗感染性休克 防治多器官功能不全三、挤压综合征病人的麻醉处理 四肢或躯干严重创伤合并挤压综合征，是肌肉长时间受压，坏死组织释放毒素，引起全身中毒症状和脏器功能不全 临床表现： 贫血、酸中毒、高血钾症、氮质血症 麻醉处理应极为谨慎麻醉处理基本原则：不影响肾功能 * 麻醉诱导：基本同胸科 * 严重创伤不存在休克：硬 膜外 * 多发伤伴休克：复合全麻 * 感染性休克的防治 *

10、肾功能不全的防治 * 水、电解质平衡处理 特殊处理： 1）补充血容量，适当成份输血，维持 HCT不低于25%，血小板计数(BPC) 在80109/L以上。 2）中毒性休克 3）监测血气、电解质 * 有代谢性酸中毒者可用5%NaHCO3* 高血钾症可用葡萄糖加胰岛素静脉缓滴* 监测血糖4）保护脏器功能* 保护肾功能：除维持稳定的血压外 适当碱化尿液，静脉注射速尿等* 凝血功能监测及处理四、术后并发症防治 弥散性血管内凝血（ DIC） (Diffuse intravascular coagulation)可因严重创伤失血、感染、休克 致血小板及凝血因子大量消耗纤维蛋白溶解活性亢进多脏器功能障碍和广泛严重出血1. 术后常见的严重并发症有：急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ） (Acute respiratory distress syndrome) 低氧血症、肺损伤、肺顺应性改变 呼吸困难加重、紫绀，致呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常 (I型呼衰) PaO260mmHg PaCO250mmHg(型呼衰) 为高碳酸血症急性肾功能