运用pdca循环改进管理制度的制度的项目课件

1、运用pdca循环改进管理制度的制度的项目第1页，共16页。国家卫生计生委医院管理研究所现场评价调研规章制度存在不完善的问题背景第2页，共16页。三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则-6.1.5.1条款：制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训和教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。-6.1.2.1条款：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。医院制定完整的规章制度是医院开展诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求的基础保障。定期修订，及时更新规章制度和岗位职责是医院不断提升现代管理水平的重要前提条件。依据第3页，共1

2、6页。P成立CQI小组（14人）序号姓名所属部门组内职务责任分工1吴艳梅院领导督导员指导、 督导2雒艳玲三甲办组长 统筹协调，环节把关5梁慧院办副组长 效果的确认与监管 3徐星三甲办联络员分析和整理数据及总结整改效果6张志强人力处组员 数据采集、分析资料7许怀利后勤处组员 数据采集、分析资料8辛利萍护理部组员 数据采集、分析资料9行鹏医务科组员 数据采集、分析资料10周晓敏感控科组员 数据采集、分析资料11吕建宁三甲办组员 数据采集、分析资料12杨艾薇外联办组员 数据采集、分析资料13蒲东阳三甲办组员 数据采集、分析资料14薛勇信息科组员 数据采集、分析资料第4页，共16页。项目计划拟定表（甘

3、特图）日期2016.112016.122017.12017.22017.32017.4负责人周项目123412341234123412341234主题选定全体成员计划拟定全体成员现况把握全体成员分析原因全体成员目标设定全体成员对策拟定全体成员实施对策全体成员效果确认全体成员检讨改进全体成员计划：实施：第5页，共16页。P-分析现状，找出问题检查表制度名称： 检查要素合格不合格1.形式要件（标题、文字、内容规范）2.调研或多部门会商3.经医院制度管理委员会审批4.及时更新修订5.及时发布公开说明：有一项不符合即视为不合格 本规章制度是否合格（ ）第6页，共16页。制度名称数量（项）符合标准数量合

4、格率医疗分册31024177.7%护理分册31023074.2%管理分册18415081.5%院感分册15110066.2%财务分册715070.4%后勤分册1258668.8%药剂分册1419063.8%总计129294773.3%P-分析现状，发现问题第7页，共16页。P-设立目标第8页，共16页。人 员无分册联络人奖惩措施不完善主管院领导不明确制 度 缺失信息发布渠道制度的设定不合理、脱离实际缺少全过程管理环 境缺少制度文化缺乏日常培训缺乏全院宣贯方 法缺少监督机制缺少定期修订环节P-原因分析-鱼骨图编写人员不固定制度内容不完善未按最新卫生政策修订职工知晓率低 成员水平参差不齐缺少部门间

5、联动机制缺失编制领导小组缺乏全院规章制度管理办法缺少检查落实环节改进医院制度第9页，共16页。P-要因确认原因投票得数百分比累计百分比 缺少医院规章制度管理办法2244%44% 缺失编制领导小组1122%66% 缺少检查落实环节816%82% 缺乏广泛宣传动员48%90.0% 职工知晓率低 24%94.0% 部门负责人不明确24%98.0% 信息发布渠道不畅12%100%统计范围为小组成员、行政管理干部和临床一线专家（样本为50人）第10页，共16页。柏拉图票数累计百分率第11页，共16页。D制定对策（ 5W1H ） What whyHowWhenWhoWhere主题 主要原因措施日期负责人地点人员 方面 缺失编制领导小组1.健全领导机构，成立编制领导小组2.明确各部门职责3.设立各部门联络员2017年1月 小组成员 四楼会议室制度方面缺少医院规章制度 管理办法1.制定西电集团医院规章制度管理办法2.规范规章制度的起草、制定、发布、修订、执行等流程3.明确院、科级规章制度分类标准2017年3月院办 306室 环境方面 缺乏检查落实环节1.采用多种渠道宣传动员2.主管部门通过组织检查推进规章制度的执行落实2017年4月 小组成员 各科室 第12页，共16页。C检查执行结果达标率第13页，共16页