难治性心力衰竭的诊治课件

1、难治性心力衰竭的诊治山东省立医院急救中心来庆友主任赶株彩恒谭尝筐稠查画厘缺邯李植斥镐火束男朵减谓擦呆宛霄滋娱柠鄙斡难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第1页，共43页。定义很多心力衰竭患者经过积极得药物治疗，但症状仍难以控制，其具有四高的特点，死亡率高，发病率高，住院率高，医疗费用高，即称为难治性心力衰竭赌线品冬宏轴楞历宝抬练越完阵勒洛珠湍钠象哇渠战膊菊拯提戴孪贞换题难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第2页，共43页。诊断难治性心力衰竭是指在合理用药的基础上，患者在休息或轻微活动时即出现症状，或者症状恶化，心功能往往在34级以上，左心室射血分数（LVEF）小于25%挤洼芝鳞猴届慎救惕

2、硼认昂薯闸隆撬怎蒜巧附唇腆浇阂匆惨万稠杆桩瓷逗难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第3页，共43页。心力衰竭分类1按病程分类，分为一至五级 2按心衰发展进程分类，分为急性和慢性心衰3.按心衰发作的解剖部位分类，分为左心衰，右心衰和全心衰4.按心衰时心排血量的高低分类，分为高排血量和低排血量型心衰5.按心衰收缩和舒张功能的改变分类，分为收缩型心衰，舒张型心衰及混合性心衰6.按心衰时病理生理的变化分类，分为原发性心肌收缩力减损性心衰，负荷过度性心衰，负荷不足性心衰7.按发生心衰时血液动力学方向分类，分为后向型心衰，前向型心衰和双向性心衰8.按临床症状有无分类，分为有症状心衰和无症状心衰乎隅惯鸦

3、诺途袭彰牌御咋胎恤铆璃丰凳仁酪凰穗紫佃皑嫩蠕诺匠佛樟枫淹难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第4页，共43页。心衰主要有三大表现，四大异常，三个不依靠三大表现1.劳累性呼吸困难2.液体潴留3.劳力下降四大异常.呼吸异常.神经精神异常.消化异常.味觉异常.三个不依靠是不依靠心率衡量是否心衰.不依靠肺底湿罗音衡量有无心衰（肺动脉高压时，肺血管循环丧失，淋巴循环代替）.不依靠ST-T高低区分心衰饱堵南郑词寒脖驭移阮峦恩慈拐蛆糊盅猫沁疲首泉殖耽泽秒场罢痈邯骨涟难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第5页，共43页。诊断心衰要有四个明确明确是否有心衰明确心衰的病因明确的诱因明确的治疗方案逗氛损麓炎

4、遏姚嘱欢射峦御镍妨捞细端这白建阑盅熏孙涣孝武蒜糠辩尸夏难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第6页，共43页。识别可逆的诱因和原因 十四个有无：有无手术可以纠正的心脏疾病有无过度利尿有无洋地黄中毒有无负性肌力药物有无饮酒或饮茶有无甲亢或甲低有无风湿活动有无肺梗死有无肺部感染及SBE有无不易控制的心律失常有无贫血有无肝肾功能减退有无冠状动脉供血不足有无酸碱或电解质紊乱削颓倒糟釉疾拍磁沽宝砷蒙味艰抛兰弥眺炕踏莲吹姥盯缔木叉停两属汁督难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第7页，共43页。六个是否 是否利尿剂发挥作用是否休息充分是否洋地黄足量是否血管扩张剂应用妥当是否体内液体潴留过多是否神经体液

5、失衡被纠正耽塌什柞伞扔使岸布审勃哥厌茅深尘枕称写菌手帅党颈簧艳募梗销蝶迢柬难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第8页，共43页。各种心脏病所致的心衰原因1）风湿性心脏病A瓣膜畸形是否纠正B有无风湿活动C有无SBED有无肺梗死E有无合并冠心病F有无肝肾功能不全G有无电解质紊乱H有无心律失常约蕊钝礼蔗赶喇溶季谐浊熊痞润撑圭后额且稗包填崇绒枷善船型名韩耙卧难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第9页，共43页。2）肺心病A通气及换气功能未纠正B血液粘稠度未改善C肺动脉高压未纠正D肺心病有无合并冠心病填翰庙我柔券情烦经龄蛤钦碗啸愧睦诛拼菏彻几日牺捂孺夷廷宛贯菱般簇难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰

6、竭的诊治第10页，共43页。冠心病A冠状动脉供血不足未改善B缺血性心肌病C室壁瘤乳头肌断裂，室缺等心肌梗死机械性并发症D心室大块疤痕形成E顽固性心律失常 撂乖诅彪籍盯听祁龙曝宛涩册杰呼上副口魔室埋锄朱涡浪师妆胸鞋眉缕湃难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第11页，共43页。急性心梗泵衰竭A梗死面积大于4060%B右室梗死C再梗死泥杏腮寄唬呆吾陡燥鬼缸蘑倦吓敲钵竭潞椎蕴祷晰谗循址扣朵各峨鹅跌婿难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第12页，共43页。高心病A血压升高未控制B合并冠心病C合并老年性瓣膜病D合并继发性高血压芝篇刽横砧锁姓质诌亮兹于掠床勃汲民阿惧应肘糖焙蹿彦淹锰孕儿摄熄阮难治性心

7、力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第13页，共43页。先心病 A肺动脉高压 B SBE C畸形严重巨大而复杂心肌炎，心肌病 A弥漫性心肌损伤 B心脏明显扩大廖龙迄卜夏窘臀浅老嚼吼蹋障疑潮呼豺籽携蝉寿爽驰梧旧患突瀑先唉齿蒂难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第14页，共43页。其他因素（6个共存） A左右心衰共存 B前向性和后向性心衰共存 C收缩和舒张性心衰共存 D心肌能量不足和生化调节紊乱共存 E心衰和呼衰共存 F心衰和肾衰共存次贵膜亢潦宿底站筒策狱峨荒纹怠孝陋百眶犊并壹撒鲁免剪仆态际片狐慈难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第15页，共43页。临床评估临床上需要从3个方面对难治性心力衰

8、竭加以评估判断心力衰竭程度；对血流动力学进行评估；预后评估。冗筏评责扮润大放罩帐锁窿栗畸激波铀戍糖森衔翌翌笆翰糕册歪复蛇产凝难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第16页，共43页。判断心力衰竭程度1 二维及多普勒超声检查 2 X线胸片 3 心电图 4 核素心室造影及心肌灌注显像 5心功能分级 擞综阜搜针蚀槽底语汰崖贝听托淆筹拄稻崖耿尼瞎毖蓉拨系古道年斩谋往难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第17页，共43页。血流动力学评估有创性血流动力血检查A主要用于威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭B对呼吸困难和低血压休克做鉴别诊断C了解患者的血流动力学状况，结合患者的临床情况（如水钠潴留、心力衰竭

9、程度）进行药物调整。坊风更征卑历海湘抱玲董区炽自啄嘿担课稀跑轩街入谴鱼束荷隶撕市桌暂难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第18页，共43页。预后评估综合评价疾病进展，包括以下方面：死亡，猝死，症状恶化（NYHA心功能分级增加） 需要结合疾病进展情况来综合评定。 皂卸山眨彭哟希冀撮思涂解抢幸舰伤搬孰致曝诬渴贫哼彰康受载卢删那艘难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第19页，共43页。难治性心力衰竭的治疗根据血流动力学特点将顽固性心力衰竭分为有无液体潴留（wet/dry）和有与无低灌注征象（warm/cold）1.wet+warm型：联合应用襻利尿剂，静脉滴注硝酸甘油，不需要应用正性肌力药；

10、2.wet+cold型：采用血管扩张药改善临床症状，静脉应用硝普钠时，在有创血流动力学的检测下进行效果较好，稳定后改用ACEI或肼苯达嗪+硝酸酯；3.dry+cold型：临床多较稳定，但症状加重时，口服药物通常无效。 飞帆疽借俯莫睁德抄驱扇吓惜斤谈陈烛含碑蝗避白错试缀姑锈予熟浇废柄难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第20页，共43页。顽固性水肿的治疗 关键在于识别和控制液体潴留。1.稀释性低钠血症对利尿剂反应差，血浆渗透压低，因此选择渗透性利尿剂，甘露醇优于其他利尿剂，脑水肿时需快速输注，心衰时需缓慢静滴，100-200ml/2-3小时，在输注一半时应用强心药西地兰，10-20min后根

11、据情况静脉注射速尿100-200mg，加用小剂量多巴胺2-3ug/（min-kg），会使利尿效果更好。 2.真性低钠血症大剂量襻利尿剂或输注小剂量高渗盐水治疗顽固性心衰的效果好，速尿500-1000mg，同时在30min内快速输入1.4%-4.6%高渗盐水100ml一日两次，血钠小于125时是4.6%浓度，钠在126-135时是3.5%浓度，钠大于135时是1.4%-2.4%，所有的患者都静脉给予KCl20-40mg/d，以预防低钠血症，患者每天钠的摄入量为120mmol，入液量为1000ml，原则是大利小补，先利后补。鞍郸桑鉴寻筑看蝴筷胰颁殴中路玄褂铅弃速扎谆呸王舅琶郧哨占审朝痞答难治性心力

12、衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第21页，共43页。心肌梗死后心衰的治疗肺充血型：心排血指数大于2.2l/min肺毛细血管契嵌压大于18mmHg且无组织灌注不足选用硝酸盐制剂如硝酸甘油、欣康加利尿剂。低排高阻性：心排血指数小于2.2l/min肺毛细血管契嵌压小于18mmHg血压升高选用酚妥拉明、压宁定加多巴酚丁胺或者是米力农。肺充血型伴低排高阻型(混合型)：心脏排血指数小于或等于2.2l/min/m2肺毛细血管契嵌压大于18mmHg选用米力农或多巴酚丁胺+硝普钠。低排低阻型：心排血指数小于2.2l/min/m2血压降低选用多巴酚丁胺+多巴胺。杖览删浑吁龄敷脓耽淌稠育椿届溺励丰叹茫械唱逆范崇兢坝距

13、同湃嘎滋画难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第22页，共43页。利尿剂分类襻利尿剂如速尿双克保钾利尿剂如氨苯蝶啶等 用法从小量到大量；一旦病情控制（如肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即可用最小有效量长期维持，一般需无限期应用。冲击力疗法；就是用较大的利尿剂一次或者反复几次应用。间歇疗法；让肾小管得以充分的休息，以起到更好的利尿效果。联合应用；就是和ACEI和受体阻滞剂联合或多巴胺联合或甘露醇联合。醚判兜偏肝峻话絮纷镣万葡兆熄刑官信惯素钱迈津肩衙瓤肚表寇栅谱廖兼难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第23页，共43页。利尿剂的副作用电解质丢失；利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。

14、神经内分泌激活低血压和氮质血症圭鄂债肛准梆陪恫稳峦活掐百梯炳厅秦戎区镣醋厘杏炊夷癣憋律繁钥乐掐难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第24页，共43页。正性肌力药物洋地黄制剂肾上腺素受体激动剂，如：多巴胺，多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂，如：米力农，氨力农脑钠肽素，如：新活素钙增敏剂，如：左西孟旦牵壶迟阮贮俱里诽孟限垛甄党科鲍苍叭店话倒巍宝骆奥兹痒削仰逞硝复旭难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第25页，共43页。心肌能量药物 心肌能量药物如辅酶Q10，肌苷，1，6-二磷酸果糖或某些激素如生长激素等 皂她饲防狙影属浩叮镭画为嵌髓痉敝凡缔堡首合坪边翰古筒系脐操刻倘肢难治性心力衰竭的诊治难治性心

15、力衰竭的诊治第26页，共43页。改善生存率的药物治疗 20年来人们开始认识到改善血流动力学的意义，治疗时使用血管扩张剂改善血流动力学，但这些治疗虽然可减轻症状，对改善预后作用并不明显。近年来认识到神经-激素的过度调节是导致心力衰竭的发生和加重的最主要原因。随着循证医学的开展及临床实践的深入，神经-激素阻断药物已成为心力衰竭治疗的基石。戮滞乌井撅诫莆缠孜凝鸟淆嚷人沙绎盘绣岁鳞必喧雨钢盘贸札琴琵移磅谋难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第27页，共43页。常用药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）受体阻滞剂醛固酮拮抗剂中邯死钩臭狰憋筹丹园锑哉哟枫裕犬齿茁默哟辜矗鞭柒樱狐拙录氢柑涤亥难治性心力衰

16、竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第28页，共43页。不同病因难治性心力衰竭的治疗无论何种病因都最终导致心排血量下降而使心功能下降，所以治疗前首先分析影响心排血量的七大因素，即1.心肌收缩力2.心率3.心脏前负荷4.心脏后负荷5.心脏结构和6.心脏比邻的心外结构7.心脏的协调运动。 弘遗忆迹点涨契牡上恤屋剁丰享尤测抱透斜寻谭押喀歪贰休棠卉瑟赴韵典难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第29页，共43页。（一）冠心病冠状搭桥手术改善生存率经皮冠状动脉介入治疗对冠心病引起难治性心力衰竭的治疗效果是肯定的。有室壁瘤形成，或合并有严重二尖瓣关闭不全的难治性心力衰竭患者，如积极药物治疗效果不满意，则应考虑手

17、术治疗，做室壁瘤切除、二尖瓣成形或置换术。在药物治疗方面，应使用ACEI、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等改善预后的药物，并严密注意电解质情况。煞课倒劳奢兑恤粳肢婶热宗犀茹轴苟椽券烁坯橇拽哥墟桐胳曳炊哄耍摄柠难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第30页，共43页。（二）瓣膜病1.国际上对心脏瓣膜病心力衰竭治疗的一致意见是：所有症状性瓣膜性心脏病心力衰竭（NYHA级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有昏厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜； 岿冷捍菱倾脊栗沥俭烛率倔酌愈菩后眩斯姜掠恃巩镇忻惠烷屋铭朴腕嘉掸难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第31页，共43页。2.已失去手术机会的患者往

18、往为晚期临终前状态，治疗十分困难。 3.治疗瓣膜病引起难治性心力衰竭应注意了解是否存在风湿活动 4.磷酸二酯酶抑制剂、硝酸酯类慎用，硝普钠、乌拉地尔禁用于严重瓣膜狭窄的患者，因以上药物可能导致体肺循环淤血的进一步加重及心排血量的进一步降低辽琅副檀廊跟傅宅茄述闲闯佩穗举副刊绦寥惮找纠猎土勤豁训圾嫉蚁闽鸯难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第32页，共43页。5.神经内分泌拮抗剂如ACEI、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，目前没有证据表明，上述药物可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或提高其存活率6.血管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不全的患者 7.负性肌力药受体阻滞剂慎用于主动脉瓣狭窄患者，受体

19、阻滞剂仅适用于房颤并有快速室率或有窦性心动过速时。二尖瓣狭窄伴房颤的患者发生卒中的危险性高，应当使用抗凝药物。袱痞氖税居止惦牺卓歌记蒋谊范妻桑苏蹬轴旬窄两工涎买沫抬渺倘峰核卿难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第33页，共43页。（三）心肌炎1.患者应卧床休息至少24周，以减轻心脏负担，加强营养和支持疗法。2.应选择改善预后的药物如ACEI、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂从小剂量开始，如能耐受逐渐加量。3.病毒性心肌炎一般慎用激素治疗，但对于重症病毒性心肌炎伴顽固性心力衰竭时应用激素可以抑制抗原作用，减少过敏反应，有利于心肌炎症、水肿消退。御谱誓敖摩驯证灶纵吴敌桔怖嗽毛油佩澜鲁舀汛奢咕堰拿椭缩婆

20、鳃目送信难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第34页，共43页。（四）心外因素所致难治性心力衰竭的治疗一些心外因素，包括其他系统或器官的病变，也可使心力衰竭加重或持续。如慢性支气管和肺部炎症、肾功能不全（特别是糖尿病肾病出现肾功能衰竭并高度浮肿时）、泌尿系感染、肝硬化、甲状腺功能亢进或减低、贫血、脑卒中、低蛋白血症、肥胖、摄盐过多以及多次反复发生的肺动脉血栓性心力衰竭，也是导致心力衰竭持续与难治的重要原因。堵啥少倦锈银裔跨茫爆靠宪盯搜艘棵婪皿授宾傍锡避镍崎艳拎梆脾糙责醇难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第35页，共43页。诱因及并发症的处理（一）并发心源性休克1.病因以AMI最多见，

21、心肌炎、心肌病、心包压塞、严重心律失常或慢性心力衰竭终末期等均可导致心源性休克。2.心肌梗死合并心源性休克的治疗AMI合并心源性休克常用的治疗方法是血管活性药、主动脉内气囊反搏泵（IABP）、溶栓、经皮冠状动脉成形术（PCI）和冠状动脉旁路搭桥术（CABG）.晃跑感丑赚此旗且描睁随斟观驾湃鞍刑酥呆艇他始浦荤猎疮哟窃澎雷飞阶难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第36页，共43页。(二)伴有顽固性水肿的治疗1.限制水盐的摄入并将盐限制在每天2g以内液体限制在1200ml以内。2.利尿药的应用主要是以速尿为主。3.超滤法治顽固性心源性水肿碟瑟储磊濒稿齿哆街羹拣悔耶熬卯痈权钝詹扇敌础最迈涉冠噶夯剩

22、裹转刁难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第37页，共43页。（三）合并肾功能不全治疗控制血压 首选ACEI让血压控制在150mmhg/75mmhg。应用时可引起血肌酐上升 控制血糖 一般把血糖控制在7mmol/L以下。限制蛋白 蛋白一天应小于0.6k/gk/d限盐饮食。叶酸维生素B6、B12肾功能不全时使用安体舒通可引起危及生命的高钾血症，肾功能不全时洋地黄容易中毒。包础迷童针异秃伞谁舒院焙畜睁诌溃痉阿吞廓皑松猛魄慷或僚宙诊纲穷饭难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治第38页，共43页。并发心律失常的治疗.难治性心力衰竭出现心律失常时应注意寻找和纠正可逆性因素，治疗主要集中在处理伴有血流动力学紊乱的心律失常，因为他直接危及患者的生命，也是难治性心力衰竭不易控制的主要原因。严重心律失常主要表现为室性心动过速及室颤、频发多源性室性期前收缩、室上性心动过速和