安全标准化建设工作表

1、.：.；文件更新登记表记录人：文件号文件称号更新时间原文件发放时间备注平安例会会议记录 第页时间地点主持人记录人参与人员缺席人员会议内容主要担任人、平安管理人员台账序号姓名职务及工种证书编号取证时间第一次复审时间第二次复审时间备注外包单位信息 年月日称号地址公司法人联络人供应范围序号各种资质有效期供应期间平安表现评价填表人： 审核人：文件发放纪录表行政文件2021 号安标编号文件标题发放人抄送 份存档 份 序号接收单位 接纳人领取份数发放日期原文件能否已收回1234567891011131415161718艰苦环境要素清单序号环境要素活动点/工序/部位环境影响时态/形状管理方式艰苦危险源清单序

2、号危险源活动点/工序/部位风险时态/形状管理方式环境要素识别与评价表序号消费效力活动过程环境要素排放去向时态形状环境影响评价方法重要程度控制方法易燃易爆品耗费台帐矿区施工单位：年月日序号品名规格单位月结存进库量出库量库存量备注 填报人：危险源辨识与风险评价调查登记表平安、设备单位：姓名：年月日作业场所任务程序岗位涉及平安的危险要素类别能否存在、严重性等级能够性等级预防措施物体打击车辆损伤机械损伤起重损伤触电淹溺灼烫火灾高处坠落锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他损伤填写人：审核人：危险源辨识与风险评价调查登记表职业危害单位：姓名：年月日作业场所任务程序岗位涉及职业危害要素类别能否存在、严重性

3、等级能够性等级预防措施粉尘高温与低温振动噪声辐射毒物照度生物危害人机工效危害心思要素危害填写人：审核人：危险、危害要素辨识及预防一览表危险、危害要素种类事故的原因能够出现后果预防措施应急措施填写人：审核人：特种作业人员台帐单位：序号姓名单位工种证号发证时间复审时间备注记录人：年月日平安培训教育方案表 年月日工程培训部门培训目的培训大纲培训时间培训内容培训方式培训教材考核方式职工平安教育培训登记表序号日期单位姓名性别年龄文化程度培训内容培训方式成果备注平安教育、培训情况统计表单 位： 年 月份序号内 容应教育人 数人实参与人 数人教育次数次考核合格教育培训率%累计教育次数次累计参加人数人/次备

4、注制表人： 报送日期： 年 月 日教育培训记录时间教育人培训地点培训种类学时记录人被教育人教育培训情况企业职工平安教育培训档案姓名：单位：年 月 日 概 况姓名姓别年龄文化程度 照 片 参与任务时间调入时间工种级别原工种级别从事本工种时间：任务单位： 车间 班组三级平安培训教育一、公司厂级平安教育教育内容：教育时间：教育成果：教 育 人：受教育人(签名)：二、车间(工段、区、队)级平安教育教育内容：分配车间(工段、区、队)日期：教育时间： 考试成果： 教育人 受教育人(签名)： 三、班组级岗位平安教育教育内容：本组特点；岗位消费特点；岗位责体制；平安操作规程和平安规定；以往事故案例；预防事故措

5、施；平安安装、平安器具、个人防护用品运用方法。分配班组日期：教育时间：考试成果： 教育人：受教育人(签名)：包教师傅：独立操作前考试成果：工 伤 事 故 登 记日期损伤部位事故类别事 故 原 因歇工天数担任人章安 全 处 惩 情 况序号 年 月 日违犯平安技术操作规程及呵斥事故和损失受何处分担任人签字安 全 奖 励 情 况序号年 月 日安 全 生 产 活 动 事 迹受何种奖励担任人签字职 工 身 体 检 查情况不做日期检查部位诊断结果诊断单位担任人章艰苦隐患设计方案会审记录日 期地 点主持人设计人设计部门记录人会审部门参与人员技术科平安科其它部门一、设计称号：二、设计类型： 其它三、概略：四、

6、参数选取：五、主要目的：六、存在问题：1、图幅：2、目的：3、工程量：4、平安：5、其它：七、结论：签字经过：改后再审：特 种 设 备 检 验 检 测 台 账编号设备称号规格型号运用地点检测周期本次检测日期下次检测日期担任人备注建构筑物检查记录检查日期：年月日序号建筑物称号面积检查情况检查人员实施情况备注 地表塌陷区岩移监测记录表 日期： 年 月 日点号坐标签字备注YXZ12345678910111213141516171819工平安确认表年月日地点：序号确认内容确认结果班前班中班后确认人签字：反页：存在问题采取措施执行人完成时间爆破资料领用登记表单位：发 年 月 日领料单位盒 号数量编号保管

7、员签字领料人签字设备运转记录日期： 年 月日班次值班人员本班运转情况夜班白班中班风机运转记录 风机编号电压v电流(I)轴承温度(C)开停时间运转时间开停运转情况记录人：劳动维护用品采购记录序号劳动维护用品称号购进日期数量单位合格供应商称号保管人签字1234567891011121314151617 月劳动防护用品发放表单位： 年 月序号品名数量领用时间本人签字 年员工体检方案 序号体检人员体检工程体检时间体检医院实施情况备注12345678910111213141516171819202122 年特定人员定期体检记录司机危险物品处置人员接触粉尘人员接触噪声作业人员方案体检日实践体检日体检结果年

8、车间接触职业危害人员个人信息档案一、根本信息姓名性别年龄出生年月参与任务时间身份证号：联络：二、职业史起止年月所在车间工种有害要素防护措施三、职业危害告知：岗位变动必需告知工种告知时间告知内容本人签字四、职业体检情况单位主管人员每年到职业卫生办查阅并填写、体检结论告知本人体检时间体检结论五、职业危害培训：(每年至少一次培训时间培训内容授课人六、职业危害防护防护物品称号平安运用期改换时间佩戴或运用情况领取时间本人签字职业危害清单职业危害所在单位、地点危害称号有/无采取的控制方法效果粉尘噪声与振动有毒有害气体人机效果高温与低温辐射潮湿照度不良其他备注年月日年月日井下空气质量监测表监测目的测定值正常

9、值监测人监测日期、时间空气成分氧气不低于20%CO2不高于0.5%风源含尘量0.5mg/m3风量设计值温度2；28风速415m/s其他有害物质年安措工程方案统计表 年月日单位：工程称号施工地点单位工程方案单价金额备注单位：工程称号施工地点单位工程方案单价金额备注矿业公司年安措工程方案汇总单位工程、设备、设备、仪器费用万元备注总计制表人：审核人：单位代号单位上年结转本年度提取平安费本年度累计可用量本年度累计运用平安费余额未列支平安费的工程本年度平安总投入当月提取累计提取当月运用累计运用当月发生年度累计当月投入累计投入总投入率年度 月平安消费费用运用情况汇总表万元年度 月平安消费费用工程运用情况统

10、计表 万元序号项 目本年度当期累计当期发生其 中费用来源备注建安工程设备费工器具其他费用列支平安费的工程合 计列支其他费用的工程合 计总 计工伤事故登记表序号姓名性别年龄工种单位受伤时间受伤程度及部位受伤经过受过何种平安教育程度受伤部位平安消费检查记录检查方式：年月日检查部门参与人员受检部门参与人员检查内容存在问题整改意见受检单位担任人平安部门担任人备注：记录员：平安检查表 受检单位：序号检查工程检查内容检查结果备注检查人： 检查时间：隐患排查整改表 年月日 序号检查时间检查人平安隐患情况防备措施和整改措施整改时限整改担任人整改完成时间复查责任人复查时间整改结果备注主管单位： 主管指点：隐患治

11、理登记台帐序号时间隐患情况隐患等级普通/艰苦责任人隐患治理情况备注应急预案演练记录 演练内容演练方式演练地点时间演练单位记录人参与演练人员演练内容演练过程概述演练总结包括改良建议应急预案清单序号应急预案称号覆盖的岗位关键场所、关键部位、艰苦危险设备备注 日期应急救援设备、设备清单序号设备、设备称号数量完好程度保管人 日期：应急救援设备、设备检查与维护记录序号设备、设备称号检查结果能否需求维护检查人检查时间应急评审记录 工程称号评审人员评审内容评审结果需求改良的内容人员配置的合理性、充分性参与人员的反响才干与处置才干应急预案的操作性应急设备的充分性、可用性和有效性应急预案的组织协调性外部机构呼应

12、的及时性应急预案的经济性及有效性需求补充的资源：事故、事件记录表序号时间地点事故、事件根本情况责任人损失情况处置结果改良跟踪事故、事件调查分析报告 事故、事件称号发生时间发生地点事故、事件发生经过：调查人： 日期： 讲述人： 日期：现场证据： 调查人： 日期：事故发生缘由分析：参与分析人员： 日期：采取的纠正措施：同意人： 日期： 实施人; 日期：纠正措施实施效果验证： 验证人： 日期：对责任人的处置结果：应急处置急救箱物品登记表序号急救箱中放置的物品数量物品运用情况补充情况补充时间 日期：平安消费事故统计月报表填表单位称号盖章： 报出日期： 年 月 日序号事故发生时间年月日时分事故发生地点事

13、故单位称号事故概略事故缘由事故类别死亡人数含失踪重伤人数轻伤人数直接经济损失万元备注备 注 ：1表中“事故类别按以下分类填写 1、物体打击 2、车辆损伤 3、机械损伤 4、起重损伤 5、触电 6、淹溺 7、灼烫 8、火灾 9、高处坠落 10、坍塌 11、冒顶片帮 12、透水 13、放炮 14、火药爆炸 15、瓦斯爆炸 16、锅炉爆炸 17、容器爆炸 18、其它爆炸 19、中毒窒息 20、其它。2交通运输企业在消费运营活动中发生的交通事故，列企业消费平安事故。单位担任人签字： 联络： 填表人签字： 联络：消防设备登记表序号器材称号器材型号制造商数量编号运用情况备注 消防器材检查记录表序号器材编号

14、器材情况序号器材编号器材情况备注下次检查日期： (检查频率：1次/3个月) 地下矿山危险源辨识与风险评价表序号过程活动/设备危险源类别危险源形状时态风险评价等级拟采取措施LECD11.井巷开辟采准施工架设照明线路触电任务人员没按规程操作异常未来13721二级遵守规程、操作培训2风水管线敷设物体打击工具或零件没拿住砸伤异常未来1212一级遵守规程、操作培训3通风粉尘爆破产生的粉尘危害操作人员安康异常未来367126三级加强通风中毒爆破产生的炮烟呵斥操作人员中毒异常未来161590三级加强通风4敲帮问顶冒顶片帮爆破震动呵斥围岩松动冒落砸伤操作人员异常未来161590三级浮石处置摔倒路面不平呵斥操作

15、人员跌倒摔伤异常未来1616一级整修、清理路面5凿岩冒顶片帮爆破震动呵斥围岩松动冒落砸伤操作人员异常未来161590三级浮石处置机械损伤启动设备时操作人员姿态不对受伤异常未来16742二级操作培训、遵守规程噪声凿岩机运转时产生的噪声呵斥操作人员耳鸣异常未来1616一级戴耳塞风水管破裂风水管质量问题或捆绑不紧呵斥破裂松脱损伤操作人员异常未来1616一级操作培训、加强检查粉尘凿岩振动产生的粉尘呵斥操作人员矽肺病异常未来367126三级加强通风和劳保穿戴坠落天井凿岩不慎坠落摔伤异常未来16742二级现场警示、操作培训触电电线有裸露操作人员不慎触电异常未来16742二级检修维护摔倒走路不稳呵斥身体部分

16、檫伤异常未来1616一级自我防护擦伤残孔未清理干净误打呵斥爆炸异常未来1616一级操作培训爆炸明火呵斥炸药熄灭爆炸异常未来16742二级井下禁火、操作培训6爆破爆炸操作不当呵斥雷管爆炸异常未来1676一级严厉规程、操作培训摔倒路面不平呵斥操作人员跌倒摔伤异常未来1616一级修路平整、保证照明坠落避炮不慎坠落摔伤异常未来16742二级警示、操作培训粉尘爆破产生粉末，有害安康异常未来1616一级加强劳保、操作培训触电电线有裸露操作人员不慎触电异常未来16742二级检查维修7出矿中毒爆破产生的炮眼通风不畅呵斥中毒异常未来161590三级加强通风触电电线有裸露操作人员不慎触电异常未来16742二级检查

17、维修粉尘装岩产生的粉尘呵斥操作人员矽肺病异常未来1616一级洒水降尘摔倒路面不平呵斥操作人员跌倒摔伤异常未来1616一级修路平整冒顶片帮爆破震动呵斥围岩松动冒落砸伤操作人员异常未来1616一级检查整改、操作培训物体打击操作不当呵斥机械撞伤异常未来1616一级遵守规程、操作培训噪声装岩机运转时产生的噪声呵斥操作人员耳鸣异常未来1616一级戴耳塞坠落留意力不集中呵斥坠落地井异常未来36354二级平安防护机械损伤启动设备时操作人员姿态不对受伤异常未来16318一级操作培训8支护冒顶片帮留意力不集中呵斥冒落损伤异常未来36354二级检查整改、操作培训摔倒路面不平呵斥操作人员跌倒摔伤异常未来16118一

18、级路面平整物体打击操作不当或留意力不集中呵斥撞伤异常未来16318一级遵守规程、操作培训触电电线有裸露操作人员不慎触电异常未来1616一级检查、检修9出矿大块二次破碎粉尘人员走动产生粉尘异常未来1616一级戴口罩爆炸躲避间隔 不够呵斥冲击波损伤异常未来16318一级遵守规程、操作培训冒顶片帮现场处置不彻底呵斥冒落砸伤异常未来16318一级检查整改、操作培训摔倒路面不平呵斥操作人员跌倒摔伤异常未来1616一级路面平整中毒通风不彻底就进入现场呵斥中毒异常未来16318一级加强劳保、操作培训10装矿物体打击工具或零件没拿住呵斥砸伤异常未来16318一级操作培训触电电线有裸露操作人员不慎触电异常未来1

19、6318一级检查检修冒顶片帮现场处置不彻底呵斥冒落砸伤异常未来16742二级操作培训中毒通风不彻底就进入现场呵斥中毒异常未来161590三级操作培训粉尘作业过程中浇水不彻底产生的粉尘异常未来367126三级操作培训噪声电杷运转时产生的噪声呵斥操作人员耳鸣异常未来1616一级戴检耳塞坠落留意力不集中违章操作呵斥坠落漏斗异常未来16318一级操作培训机械损伤启动设备时操作人员姿态不正确的砸伤异常未来16318一级操作培训摔倒路面不平呵斥操作人员跌倒摔伤异常未来1616一级平整路面其他操作人员上下走梯为把好扶手跌伤异常未来16318一级操作培训11检修辐射任务人员用电焊任务时产生的辐射损伤皮肤异常未来16318一级操作培训机械损伤启动设备时操作人员姿态不正确受伤异常未来16318一级操作培训粉尘挪动设备时产生的粉尘异常未来1616一级戴口罩爆炸未按规程操作呵斥爆炸异常未来16318一级操作培训物体打击撤除零部件任务人员站位不正确的砸伤异常未来16318一级操作培训灼伤任务人员用电焊、气焊任务时未按规程操作呵斥的烫伤异常未来16318一级操作培训触电任务人员检查设备电缆时未按规程操作异常未来16742二级操作培训火灾设备漏油任务人员未确认动火作业的烧伤异常未来16318一级操作培训12三轮车运输震动放矿触电电线有裸露操作人员不慎触电异常未来16742二级