大学生口腔健康知识、态度、行为调查表

1、大学生口腔健康知识、态度、行为调查表一、基本情况TOC o 1-5 h z0.姓名:,班级,电话:填空题*性别:单选题*O男O女年龄:单选题*o16岁O17岁O18岁。19岁。20岁。21岁以上每月生活开销:单选题*o2001您目前的户籍:单选题*o农村o城镇您有几个兄弟姐妹:单选题*o独生子女o一个o两个o三个o三个以上o艺术o体育您高中分科情况:单选题*o文科o理科您父亲的文化程度:单选题*o小学及以下o初中o高中、技校或中专。大专O本科。研究生及以上您母亲的文化程度:单选题。小学及以下。初中。大专。本科。高中、技校或中专。研究生及以上9.您从哪里获得有关牙齿的知识:多选题*医护人员电视、

2、广播报刊杂志亲朋好友健康讲座网络电脑网络手机广播书籍不清楚10.您曾参加过几次口腔健康教育活动:单选题*O0次。1次。2次。N3次二、口腔健康评价您认为自己的口腔健康状况:单选题*O差O较差O一般O较好O好目前困扰着您的口腔问题:多选题*牙齿缺失頻齿（虫牙）牙龈肿痛牙齿磨损口腔溃疡口臭口干牙龈出血塞牙牙龈萎缩牙颌异常智齿四环素牙牙髓炎牙本质敏感牙菌斑牙结石沉积三、生活方式:平时进食以下食物或饮料的频率，请在符合您实际情况的项目号码下划“”矩阵单选题*很少从不每周1-3次每周1次每周2-6次每天1次每天玄次15.甜点心（如饼干、蛋OOOOOOO糕、面包等）16.糖果（如巧克力、软硬OOOOOOO

3、糖、含糖口香糖等）17.含糖饮料（如果汁、碳酸饮料、含糖茶饮等）ooooooo18.含糖奶制品（如含糖牛奶、酸奶、豆奶饮料等）ooooooo您一周饮茶次数:单选题*O从不。2-3次/月。1次/周。2-3次/周O每天每周健身的次数:单选题*o0次。1次。2次o3次。4次o5次o6次每次健身多长时间:单选题*。S30分钟o30-60分钟oN60分钟健身舞骑行游泳简单肢体运动其他oN20支o10-20年o20年平时运动的方式:多选题*散步慢跑健身器材球类0您吸烟吗单选题o吸烟o不吸烟（请跳至第22题）您平均每天吸烟的数量是:单选题*o10支o10-20支您有多少年烟龄:单选题*o1年o1-10年0您

4、喝酒吗?单选题o喝酒o不喝酒（请跳至第26题）您毎次喝酒的量是多少（以38度白酒为标准）:单选题*o2两o2-5两o5两-10两o1斤您有多少年酒龄:单选题*O口0年o10-20年。S20年您平均多长时间喝一次酒:单选题*o从不。2-3次/周。1次/周。2-3次/周。每天四、口腔健康知识请在符合您实际情况的项目号码下划叫”矩阵单选题*是否28牙齿健康的目标是80oo岁时仍有20颗功能牙29应该每6-12oo个月定期检杳牙齿30洗牙不会损oo坏牙齿和增大牙缝31龋病（虫牙）oo是牙齿疼痛最常见的疾病牙龈出血是牙周病的早期表现牙菌斑是牙周病的关键因素口腔健康与糖尿病等疾病相关牙齿缺失会增加脑卒中的

5、患病风险牙周病是造成牙齿脱落的主要原因之一37牙刷至少三个月更换次38水平颤动拂刷法是正确的刷牙方法39刷牙时，牙刷应倾斜45。使刷毛进入牙龈沟用含氟牙膏可以预防龋齿40使41不可长时间使用同一种牙膏42使用牙线可以有效清除牙缝中的牙菌斑和食物残渣43牙间隙刷适合牙缝较大者OO44坚持长期叩齿和牙龈按摩可以固齿强身OO45高钙食物（如牛奶、豆制品、虾皮、动物骨头）能坚固牙齿OO46粗纤维食物OO（如竹尺斥-44r尹、芹菜、韭菜、茄子等河以清洁牙齿47口腔健康的正确标准是牙齿清洁、无龋OO洞、无疼痛感、牙齿颜色正常、无出血现象。五、口腔健康态度请在符合您实际情况的项目号码下划叫”矩阵单选题*是否

6、48遇到牙齿或牙周问题应当及时就医。OO人老掉牙不。是必然的旦出现牙齿缺失，应及时佩戴义齿（假牙）。牙OO疼不是病引起炎症水平阻生的智齿应及时拔除缺牙后应及O时佩戴义齿（假牙）佩戴义齿（假牙）后,应该每年到医院复查一次全口义齿（假牙）使用5年要做全面检查修理六、口腔健康行为56.牙疼时,您首先是怎么做的:单选题*了挺-挺就过去自己找药吃o看牙医o其他您平时如何解决口臭问题:多选题*漱口（漱口水、生理盐水、清水、刷牙（刷舌苔）双氧水等）治疗消化道疾求助医生病嚼口香糖清淡饮食喷口腔清洁剂不管不顾您每天刷牙的次数是:单选题*您每次刷牙的时间是:单选题*o1-3分钟在日常生活中,一般采用的刷牙方法:单

7、选题*o横刷法（左右刷）o竖刷法（上下刷）o随意刷o水平颤动拂刷法61.平时放置牙刷的方式:单选题*o洗净后,刷头朝上放置o洗净后,刷头朝下放置o随意摆放62.您牙刷的类型是:单选题*。不清楚。小头软毛。大头软毛。小头硬毛。大头硬毛牙刷牙刷牙刷牙刷您认为刷牙最适宜水温是:单选题*O冰水O冷水O温水近1周,每天饭后漱口的次数:单选题*O0次O1次O2次近1周,您每天使用牙线的次数:单选题*o0次o1次o2次您上一次牙膏是牌子,功能是,正在使用的牙膏是牌子,功能是填空题*您上1次洗牙距今:单选题*O从不o0.5年o0.5-1年oN1年您上次看牙距现在有多长:单选题*o从不o1年o1-2年oN2年您每天做口腔保健操的次数:单选题*O0次。1次。2次。N3次口腔健康影响程度量表矩阵单选题*无很少有时经常很经常70.口腔问题影响您OOOOO发音：71.口腔问题使您的OOOOO味觉变差：72.口腔问题使您出OOOOO现过明显疼痛：73.口腔问题使您吃什么东OOOOO西都不舒服74.口腔问题使您在其他人面OOOOO前感到不自在：75口腔问题使您感到紧张不OOOOO安：76.口腔问题使您对OOOOO自己的饮食不满意：77.口腔问题使您常在进餐的OOOOO中途停下来：78.口腔问题使您不能很好的休息：OOOO