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文档简介

1、疼 痛安徽理工大学医学院临床医学系李文月概述疼痛是临床常见症状: 常见症状有头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰腿痛、颈肩痛等。疼痛具有保护作用疼痛可致生理功能紊乱,甚至休克发生机制:各种刺激(物理或化学性) 致痛物 游离神经末梢大脑皮质第一感觉区 疼痛传导途径 致痛物质:引起疼痛的刺激物 包括 乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、钾离子、氢离子、酸性产物等痛觉传导途径: (头面)三叉神经 三叉神经丘脑束 (躯干)外周神经 (内脏)交感神经 脊髓后根 (气管、食管)迷走神经大脑皮质第一感觉区脊髓丘脑束疼痛的类型 根据发生部位和传导途径1.皮肤疼痛 定位明确 双重痛感:先刺痛 后烧灼痛2

2、.内脏痛 类似内脏痛:如胸膜、腹膜 真性内脏痛:3.深部痛 肌肉、肌键、筋膜、关节痛 4.牵涉痛真性内脏痛特点:位于深部,呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛发生较慢而持续无”双重痛感”定位不准确牵涉痛 指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛,可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。一般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动,经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋,痛阈降低,以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。有助于判断内脏病变部位, 如:胆囊疾病右侧腹部痛 、心绞痛左上肢内侧痛。临床特点:1.发病的特点2.疼痛部位3.疼痛的性质与特点4.牵涉痛放射部位5.诱发与缓解疼痛的因素介绍临床常见的三种疼痛:头 痛

3、胸 痛 腹 痛头 痛指额、顶、颞及枕部的疼痛。可见于多种疾病,大部分无特殊意义,例如全身感染引起的发热性疾病。精神紧张、过度疲劳也可有头痛,但反复发作的持续性头痛,可能是某些器质性疾病的信号,应认真检查,明确诊断,及时治疗。头痛发生机制1.血管因素:各种原因所致颅内外血管的收缩、扩张、及血管受牵引或伸展2.脑膜受刺激或牵拉3.具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵 拉4.头颈部肌肉的收缩5.五官和颈椎病变引起的头面痛6.生化因素和内分泌紊乱7.神经功能紊乱头痛的病因一、颅内病变:二、颅外病变:三、全身性疾病 1.急性感染:流感、伤寒、肺炎等 2.心血管疾病:高血压、心力衰竭等

4、 3.中毒:铅中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、有机磷中毒、药物(颠茄、水杨酸) 4.其他:;尿毒症、贫血、肺脑、SLE、中暑、月经及绝经期。四、神经官能症:神经衰弱及癔病性头痛一、颅脑病变: 1.感染:脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2.血管病变:脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、 脑供血不足、脑血管畸形 3.占位性病变:颅内肿瘤、寄生虫病 4.颅脑外伤:脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、 脑外伤后遗症 5.其他:偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫二、颅外病变:1.颅骨疾病:颅底凹入症、颅骨肿瘤2.颈椎病及其他颈部疾病3.神经痛:三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛头

5、痛的临床表现11.发病情况:急感染;急剧并持续伴意识障碍颅内血管性病变(蛛网膜下腔出血)长期反复发作性头痛或搏动性头疼血管性头痛(偏头痛)或神经官能症慢性持续性头痛并伴有颅内压增高症状(呕吐、缓脉、视神经乳头水肿)颅内占位青壮年慢性头痛无颅内压增高症状肌紧张性头痛(焦急、情绪紧张致肌收缩所致)头痛的临床表现22.头痛部位:偏头痛、丛集性头痛一侧;颅内病变头痛深在性且弥散,同侧放射,但疼痛与病变程度不一定成正比;高血压额部或整个头部;全身性或颅内感染全头痛蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎头痛+颈痛眼源性浅在性、局限性眼眶、前额、颞部鼻源性或牙源性浅表性疼痛头痛的临床表现33.头痛的程度与性质:三叉神经

6、痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最剧烈脑肿瘤的疼痛中等或轻度高血压、血管性、发热搏动性神经功能性剧烈神经痛电击样或刺痛肌肉收缩性头痛重压感、紧箍感、钳夹样痛头痛的临床表现44.出现的时间及持续时间颅内占位清晨加剧鼻窦炎发生于清晨或上午丛集性头痛晚间女性偏头痛与月经有关脑肿瘤的头痛持续性并有长短不等的缓解期。头痛的临床表现55.加重、减轻或激发头痛的因素:咳嗽、打喷嚏、摇头、伏身可增高颅内压颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染及脑肿瘤性头痛加剧直立丛集性头痛可缓解颈部运动颈肌急性炎症所致的头痛加剧按摩或运动慢性或职业性颈肌痉挛性头痛可缓解应用麦角硷偏头痛可缓解头痛的伴随症状: 1.同时伴剧烈呕吐 颅内

7、压增高 2.伴眩晕 小脑肿瘤、椎_基底A供血不足 3.伴发热 全身感染性疾病或颅内感染 4.慢性进行性头痛伴精神症状 颅内肿瘤 5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍 脑疝 6.伴视力障碍 青光眼或脑瘤 7.伴脑膜刺激症 脑膜炎 8.伴癫痫发作 脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤 9.伴神经功能紊乱 神经功能性头痛头痛的问诊要点1、起病时间、急缓、病程、部位与范围、性质、程度、频度、激发或缓解因素2、伴随症状3、有无感染、高血压、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经官能症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病4、职业特点、毒物接触史5、治疗经过及反应性胸 痛安徽理工大学医学院临床医学系李文月胸痛发生机制发生机制:各种

8、刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动,引起胸痛。胸痛的病因1.胸壁疾病:疼痛部位明确,局部有压痛:急性皮肌炎、带状疱疹、蜂窝组织炎、肋间神经痛、白血病、骨折等2.心脏与大血管疾病:心绞痛、心梗、心肌炎、心包炎主动脉瓣或二尖瓣病变、动脉夹层、肺梗死、心神经官能症。3.呼吸系统疾病:胸膜炎、肺炎、自发性气胸、肺癌、胸膜肿瘤4.纵隔疾病:炎症、脓肿、肿瘤、食管炎、食管裂孔疝、食管癌5.其他:如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等胸痛的临床表现:1.发病年龄:青壮年,应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心;40岁以上还应注意心绞痛、心梗

9、与肺癌。胸痛的临床表现22.胸痛部位:胸壁疾病疼痛部位局限,局部有压痛;带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分布,疱疹不超过体表中线;非化脓性肋软骨炎多侵犯第一、二肋软骨,呈单个或多个肿胀隆起,有压痛,随咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时加重。食管、纵隔病变疼痛位于胸骨后;心绞痛、急性心肌梗塞的疼痛在心前区与胸骨后或剑突下,常可放射到左肩、左臂内侧,达无名指和小指。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部,可放散致下腹、腰部与两侧腹股沟及下肢。自发性气胸、胸膜炎、肺梗死腋前线、腋中线附近。肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancost癌)以肩部腋下痛为主,向上肢内侧放射。胸痛的临床表现33、性质与程度 带状疱疹呈刀割样或灼痛,

10、剧烈难忍;心绞痛呈压榨性,急性心肌梗塞更为剧烈并有恐惧、濒死感;干性胸膜炎常为刺痛或撕裂痛;肺梗塞疼痛剧烈常伴呼吸困难和发绀。肺癌火烧样,夜间甚夹层瘤背部难忍撕裂样疼痛胸痛的临床表现44、持续时间 炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致的疼痛常持续性。如心绞痛发作时间短,而急性心肌梗塞持续时间长且不易缓解。 胸痛的临床表现55.影响胸痛因素包括诱因、加重与缓解因素心绞痛与心梗:诱因有:劳累、体力活动、精神紧张。休息或含化硝酸甘油类药物可使疼痛缓解,而心肌梗死疼痛无效。胸膜炎和心包炎可因深呼吸与咳嗽加剧。反流性食管炎:饱餐后出现,仰卧或伏卧加重,服用抗酸药和促动力药多潘立酮或西沙比力可减轻或消失。胸痛的伴随

11、症状:1.胸痛伴吞咽难者:食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者:肺炎、肺结核或肺癌3.伴呼吸困难者:肺部大面积病变,如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液、过度换气综合症4.伴面色苍白、大汗、血压下降者:急性心梗、动脉夹层瘤、主动脉瘤破裂和大块肺栓塞。腹痛安徽理工大学医学院临床医学系李文月一、概述 腹痛(abdominal pain)是临床极其常见的症状,也是促使病人就诊的重要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起,但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病变的性质可为器质性,亦可为功能性。有的疾病来势急骤而剧烈,有的起病缓慢而疼痛轻微。 由于发病原因复杂,引起腹痛机制各异,对腹痛病人必须认真了解病史,进行全面的体

12、格检查和必要的辅助检查(包括化验检查与器械检查),在此基础上联系病理生理改变,进行综合分析,才能作出正确的诊断。临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。二、病因11.急性腹痛 (1) 腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。 (2) 空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。 (3) 脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂,异位妊娠破裂等。 (4) 腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜炎。 (5) 腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门

13、静脉血栓形成。 (6) 腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉痛:如肺炎、肺梗死、心绞痛、心梗、急性心包炎、胸膜炎、食道裂孔疝等。(8)全身性疾病所致的腹痛:腹型过敏性紫癜、尿毒症、糖尿病酸中毒、铅中毒、血卟啉病等。二、病因22、慢性腹痛(1)腹部器官的慢性炎症:反流性食管炎、慢性胃炎、胆囊炎、胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃结炎、Crohn病等;(2)空腔器官的张力变化:胃、肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍;(3)胃、十二指肠溃疡;(4)腹腔脏器扭转或梗阻:(5)脏器包膜的牵拉:肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等;(6)中毒与代谢障碍:如铅中毒、尿毒症等;(7

14、)肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多,可能与肿瘤不断长大,压迫与浸润感觉神经有关;(8)胃肠神经功能紊乱:如胃肠神经症。三、发生机制 腹痛发生可分为三种基本机制,即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。 1.内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激,信号经交感神经通路传入脊髓,其疼痛特点为: 疼痛部位不确切,接近腹中线;疼痛感觉模糊,多为痉挛、不适、钝痛、灼痛;常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。 2.躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号,经体神经传至脊神经根,反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是: 定位准确,可在腹部一侧; 程度剧烈而持续; 可有局部腹肌强直; 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重

15、。 3牵涉痛 是腹部脏器引起的疼痛,刺激经内脏神经传入,影响相应脊髓节段而定位于体表,即更多具有体神经传导特点,疼痛程度剧烈,部位明确,局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。 临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制,如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部,常有恶心、呕吐,为内脏性疼痛,持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维,出现牵涉痛,疼痛转移至右下腹麦氏(Mcburney)点;当炎症进一步发展波及腹膜壁层,则出现躯体性疼痛,程度剧烈,伴以压痛、肌紧张及反跳痛。四、临床表现11、腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎,疼痛多在中上腹部;胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多

16、在右上腹;急性阑尾炎疼痛在右下腹McBurney点;小肠疾病疼痛多在脐部或脐周;结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部。膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂,疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腺膜炎(原发性或继发性)、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病,铅中毒、腹型过敏性紫癜等。四、临床表现22.腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛,多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛,相当剧烈,致使病人辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直,提

17、示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛,多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。四、临床表现33诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史; 急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史; 部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关; 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者,可能是肝、脾破裂所致。四、临床表现44发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致;饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡;子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关;卵泡破裂者发作在月经间期。如果某些体位使腹痛加剧或减轻,有可能成为诊断的线索。例如胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛

18、减轻。十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位时疼痛明显,而前倾位或俯卧位时减轻。反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显,而直立位时减轻。五、伴随症状1、腹痛伴有发热、寒战者显示有炎症存在,见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿,也可见于腹腔外疾病。2、腹痛伴黄疽者可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疽。3、腹痛伴休克,同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂);无贫血者则见于胃肠穿孔,绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克,应特别警惕;4、伴呕吐者提示食管、胃肠病变,呕吐量大提示胃肠道梗阻;伴反酸、暧气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎;5、伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。6、此外,腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。六、问诊要点11.腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因,急性起病者

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