lisa的药物治疗学——哮喘用药.ppt课件

1、哮喘用药Content定义诊断标准治疗方案治疗药物案例讨论哮喘定义哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病。特点：气道高反应性可逆性气流受限反复发作，常在夜间和清晨发作、加剧发作时有广泛的哮鸣音，呼气相延长多数可以自行缓解或经治疗缓解发病因素包含遗传和环境两方面哮喘诊断1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性的以呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解

2、。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管舒张试验阳性； 昼夜PEF变异率20%。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。哮喘分期急性发作期喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）临床缓解期经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上急性发作期严重程度分级严重程度分级

3、完全控制（满足以下所有条件）部分控制（在任何一周内出现以下12项特征）未控制（在任何一周内）白天症状无（或2次/周）2次/周活动受限无有夜间症状/憋醒无有出现3项部分控制特征需要使用缓解药的次数无（或2次/周）2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常或正常预计值/本人最佳值的80%正常预计值（或本人最佳值）的80%急性发作无每年1次在任何1周内出现1次控制水平分级治疗方案制定长期治疗方案治疗药物控制药物：需要长期每天使用的药物吸入糖皮质激素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂及（LABA）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体缓解药物：按需使用的药物速效2受体激动剂、全身用激素。吸入性抗胆碱能药物、短效

4、茶碱细胞/介质作用药物嗜酸性粒细胞通过释放主要碱基蛋白、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白和其他化学物质造成气道炎症和上皮细胞损伤糖皮质激素TH2淋巴细胞释放细胞因子调节嗜酸性粒细胞粘附、转移和活化肥大细胞释放Ig-E介导的炎性介质巨噬细胞释放炎性介质嗜中性粒细胞突发致死性哮喘患者气道中细胞数明显增加白三烯增加血管渗透性和粘液分泌，吸引和活化气道炎症细胞，收缩气道平滑肌白三烯调节剂组胺粘液分泌，增加血管通透性，收缩气道平滑肌色甘酸钠，肾上腺素受体激动药前列腺素粘液分泌，增加血管通透性，收缩气道平滑肌M胆碱受体阻断药、肾上腺素受体激动药舒张气道平滑肌糖皮质激素最有效的控制气道炎症的药物给药途径：吸入（首选）

5、、口服、静脉应用吸烟可降低激素效果严重哮喘患者长期大剂量吸入激素有益不良反应为：声音嘶哑、咽部不适、念珠菌感染吸入后及时用清水含漱口咽部干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便药物低剂量（g）中剂量（g）高剂量（g）二丙酸倍氯米松200500500100010002000布地奈德2004004008008001600丙酸氟替卡松1002502505005001000环索奈德801601603203201280倍氯米松布地奈德氟替卡松环索奈德生物利用度1025%26%1226%52%妊娠分级C吸入制剂为B，口服和鼻喷剂为CCC药物相互作用与胰岛素拮抗；影响碘的摄取避免与CYP3A4强抑制剂（如酮康唑）使

6、用，血药浓度升高注意事项1、均是慢性哮喘控制药物或哮喘的预防用药，急性期应首先使用水溶性激素或支气管扩张剂2、使用时要教导病人正确使用，同时使用后要及时清理口腔3、哺乳期妇女慎用4、更换剂型、停药时应缓慢减量，同时可能出现下丘脑-脑垂体-肾上腺皮质腺轴功能紊乱2受体激动剂起效时间作用维持时间短效（46h）长效（12h）速效（数分钟起效）沙丁胺醇吸入剂特布他林吸入剂丙卡特罗（8h）非诺特罗（8h）福莫特罗吸入剂慢效（30分钟起效）沙丁胺醇口服剂特布他林口服剂沙美特罗吸入剂班布特罗（特布他林前药）克伦特罗LABA复合制剂药品名称舒利迭信必可都保成分沙美特罗、氟替卡松布地奈德福莫特罗比例50g/10

7、0g；50g/250g80/4.5微克/吸，60吸/支；160/4.5微克/吸，60吸/支；160/4.5微克/吸，20吸/支LABA必须和吸入性激素一并使用！白三烯调节剂扎鲁司特尤其适用于阿司匹林哮喘服用3h后达峰，首过效应明显血浆结合率99%肝脏代谢，半衰期为10h12岁以下儿童慎用妊娠分级为B，哺乳期妇女不宜服用不良反应轻，较大剂量时继发肿瘤的可能性增大DDI：阿司匹林、华法林、红霉素、茶碱扎鲁司特注意事项：禁忌症：对本药过敏者；12岁以下儿童慎用：（1）肝功能损害者；（2）正在服用华法林者；（3）孕妇和哺乳期妇女应空腹服用使用后哮喘症状一周内头几天初步改善不能解除急性发作的支气管痉挛，

8、急性期需要联合使用药物不可突然替代糖皮质激素扎鲁司特剂量：常规：起始与剂量20mg bid。可逐渐增加至40mg bid肝功能不全时：20mg bid 后根据临床反应调整剂量白三烯调节剂孟鲁司特服用3h后达峰，平均口服利用度为64%血浆结合率99%肝脏代谢（CYP3A4，CYP2C9)，半衰期为36h6M以下儿童慎用妊娠分级为B，哺乳期妇女不宜服用不良反应轻，动物实验未发现致畸致癌作用DDI：利福平、苯巴比妥与吸入性激素合用时可以减少激素用量，但是不能完全替代激素！白三烯调节剂孟鲁司特不能阻断阿司匹林过敏哮喘的患者支气管收缩反应，因而需避免使用不应用于急性发作剂量：15y以上10mg qn 6

9、14y5mg qn与吸入性激素合用时可以减少激素用量，但是不能完全替代激素！过敏介质阻滞药酮替芬强效过敏介质阻释药，抑制肥大细胞、嗜碱性细胞或中性白细胞释放炎症细胞，亦有H1受体拮抗作用及拮抗5-羟色胺和白三烯作用不改变痰性质或影响粘液纤毛运动不良反应：可对中枢神经活动有抑制作用，禁止驾驶车辆或操作精密仪器口服一个月后应进行嗜酸性粒细胞计数饮酒者服用该药，中枢抑制作用增强过敏介质阻滞药酮替芬糖尿病患者在口服降糖药的期间不得服用本药，因为少数患者可出现血小板减少剂量：常规1mg bid（每日极量4mg） 气雾吸入0.51mg bid 儿童口服溶液（0.2mg/ml） 46岁 2ml；69岁 2.

10、5ml；914岁 3ml过敏介质阻滞药色甘酸钠抑制磷酸二酯酶活性，使肥大细胞cAMP水平增高，减少Ca2+向细胞内转运，稳定肥大细胞膜，防止其脱颗粒，释放组胺水溶液中不稳定，难于溶于有机溶剂，仅能制成细粉末喷吸半衰期为80min，50%经肾排泄，50%经胆汁排泄过敏性哮喘应该在好发时期提前23周用药获疗效后应该逐渐减量；原使用ICS的患者应在停药后至少1w后才能逐渐减量对急性发作无效，对哮喘持续发作及严重呼吸困难者不属于首选治疗剂量：支气管哮喘干粉吸入20mg qid；症状减轻后4060mg/日；维持量20mg/日 气雾吸入10mg qid抗胆碱药物异丙托溴铵对呼吸道和心血管系统效果不明显，其

11、扩张支气管剂量仅为抑制腺体分泌和加快心率的1/201/10气雾吸入40g约等于气雾吸入2mg阿托品、70200g异丙肾上腺素，80g相当于200g沙丁胺醇不易吸收，其作用疗效与全身药动学不完全一致5min起效，作用维持46h不可透过血脑屏障可能出现可逆性视力调节障碍茶碱类茶碱主要为平滑肌松弛药血药浓度20g/ml时会出现毒性，早期出现恶心、呕吐、易激动、失眠等，后可出现心律失常，40g/ml，可出现发热脱水惊厥等，严重者可死亡由肝脏CYP450代谢增强毒性：红霉素、喹诺酮类、林可霉素等抗生素、美西律、咖啡因、氟康唑、噻氯匹定、别嘌醇、苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、卡介苗需血药浓度监测茶碱类茶碱

12、剂量：口服片0.10.2g/次，一日0.30.6g；极量一次0.3g，一日1g 缓释片初始剂量为0.4g qd，日剂量不超过0.9g 控释片0.10.2g/次，一日0.20.4g 12岁以下1016mg/kg bid茶碱类氨茶碱比茶碱口服吸收好半衰期为39h，有效浓度为1020g/ml需进行血药浓度监测剂量：口服片0.10.2g/次，一日0.30.6g；极量一次0.5g，一日1g茶碱类二羟丙茶碱生物利用度72%，半衰期为22.5h多以原型经肾排出乳汁中浓度为母体血药浓度的2倍心脏兴奋作用仅为氨茶碱的1/201/10，尤适用于伴心动过速的哮喘患者剂量：口服片0.10.2g/次，tid；极量一次0

13、.5g案例分析病史摘要：患者男性，51岁，行政干部。4年前患者食用海鲜后出现气喘，此后经常发作，一般春秋季出现。实验室检查：支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。近3个月来，患者症状有所加重，每周都有气喘发作，活动后明显，偶尔有夜间发作，对活动和睡眠产生一定影响。听诊：双肺可闻及散在哮鸣音。肺功能示：FEV1为预计值的82%。诊断：支气管哮喘级（轻度持续）处方：1.沙丁胺醇气雾剂（100g） 1瓶用法：必要时2揿2.博利康尼 2.5mg30#用法：每次2.5mg，每日3次口服用药后1个月，门诊复诊，患者诉气喘症状仍然存在。听诊：肺部散在哮鸣音。案例分析病史摘要：患者男性，65岁，反复气喘55年

14、，再发2天。患者10岁时诊断为支气管哮喘。2天前，因洗澡受凉，出现气喘，伴咳嗽、无痰，无发热。查体：呼吸稍促，22次/分，双肺可闻及散在哮鸣音。患者有高血压史5年，一直服用氨氯地平片，血压控制良好。无其它基础疾病，无药物过敏史及烟酒等不良嗜好。诊断：支气管哮喘轻度发作、高血压病处方：继续高血压病治疗的同时1.沙美特罗/氟替卡松（250g） 1瓶用法：每次1吸，每日2次2.沙丁胺醇气雾剂（100g） 1瓶用法:必要时2揿3.奥亭止咳露（150ml） 1瓶用法:每次10ml，每日3次口服用药后患者哮喘症状有所好转，但测血压发现血压为150/90mmHg，较平时的130/80mmHg有所升高。案例分析病史摘要：患者男性，64岁。反复气喘20年，再发3天。20年前患者受凉后出现气喘症状，之后经常发作，夜间明显。实验室