青光眼手术讲座课件

1、青光眼手术的进化19世纪自然科学的三大发现细胞学说能量守恒和转化定律进化论青光眼手术的进化方向降压效果好并发症少符合正常的解剖引流途径青光眼手术的历史回顾虹膜手术阶段1857年 Von Graefe认为虹膜是产生房水的组织虹膜切除术认为切除面积和降压效果相关虹膜手术阶段虹膜切除术对部分患者有效，特别是对急性青光眼患者对慢性青光眼患者无明显效果巩膜手术阶段发现行虹膜切除术后巩膜伤口未愈合的患者眼压控制较好1869年 DeWecker 首先设计了前部巩膜切除术（anterior sclerotomy)以后的半个世纪，出现了多种手术方式1876 Argyll-Robertson: Posterior

2、 trephination1906 Lagrange: sclerecto-iridectomy1909 Elliot: Limbal trephination1924 Preziosi: Thermal sclerostomy1958 Scheie: Posterior-lip thermal sclerostomyLagrange: sclerecto-iridectomyScheie: Posterior-lip thermal sclerostomy以上手术的特点全层巩膜切除房水直接引流至结膜下全层巩膜手术存在的问题滤过量大造成的问题浅前房脉络膜脱离白内障形成滤过泡漏眼内炎青光眼手术发

3、展的里程碑1968年 Cairns 设计了小梁切除术关键技术板层巩膜瓣虹膜周边切除板层巩膜瓣缝合手术的安全性较前得到提高相对于全层巩膜手术，术后低眼压的风险大大降低至目前已成为青光眼的常规手术青光眼滤过手术的成熟复合式小梁切除术 巩膜瓣牢固缝合术中抗代谢药物单次剂量应用外置巩膜瓣可拆除缝线前房内粘弹性物质（透明质酸钠）应用术后外置巩膜瓣缝线拆除和/或激光缝线松解术后滤过泡指压按摩术后追加抗代谢药物 手术的效果Wilensky and Chen随访40眼15年，5年成功率83%，10年成功率73%，15年成功率42%。（眼压21mmHg）Khalili观察700眼3-12年，成功率44%。 （眼

4、压21mmHg）成功的必要条件滤过泡依赖性小梁切除术存在的问题早期：低眼压、浅前房、脉络膜脱离、黄斑囊样水肿晚期：手术失败，滤过泡瘢痕化的问题滤过泡带来的问题直接与滤过泡相关的并发症对眼表结构和功能的影响眼睑瞬目功能、泪膜分布、干眼、角膜小凹、Bubble、感觉异常屈光状态的改变循规性散光、术后早期近视、浅前房导致的节点前移、屈光调节减弱滤过过强性低眼压及低眼压性黄斑病变滤过泡漏/感染及引发的眼内炎间接与滤过泡相关的并发症滤过手术后血-房水屏障破坏前房免疫偏离受到影响 滤过手术后白内障的发生率增高/发展加快滤过手术后非滤过区房角功能减退薄壁滤过泡引发的生活质量问题不适症状 体育运动的限制避免佩

5、戴角膜接触镜心理障碍我们的研究薄壁滤过泡可能是眼局部药物进入眼内的一条途径 局部滴眼液，可能对眼内组织细胞（晶体上皮细胞）的生长造成一定的影响 Qiao LY, Wang NL, Liang YB, Zhu SQ, Wan XH, Lee PY.Eye. 2008 May;22(5):666-70房水引流物的出现1969年Molteno提出这类手术失败主要原因是结膜下瘢痕的形成导致所造瘘管的堵塞，这在动物实验中得到证实。Molteno根据以上理论设计了现代的房水引流植入物，包括植入前房的引流管和连接在一起的引流盘。Molteno ACB. Br J Ophthalmol1969;53:1618

6、.是否解决了滤过道瘢痕化的问题？通过引流管解决了滤过道的瘢痕化问题但是不能解决引流出的房水吸收问题，又产生了另外一个瘢痕化的问题引流盘的瘢痕化其他的问题引流管在前房内对角膜内皮的损害对晶体的作用引流管、引流盘暴露引流管位置改变非穿透青光眼手术早期的设计思想：翼状胬肉手术的启示针对房水流出阻力在schlemm氏管外壁打开schlemm氏管外壁，降低房水外流阻力，降低眼压由于不进入到前房，可以避免小梁切除术早期出现的低眼压、浅前房等并发症经历了三个发展阶段早期：窦切开术 Krasnov 1968NPTs的雏形缺乏巩膜瓣覆盖结膜瘢痕组织增生阻塞暴露的Schlemm氏管非穿透性深层巩膜切除术 Fyod

7、orov 1984、1989表层巩膜瓣保护了Schlemm氏管掀盖后的窗口避免了术区直接与结膜相接触未能解决术区纤维增生及维持巩膜间腔存在的问题非穿透青光眼手术上世纪90年代末期再度受到关注手术的改良植入材料的发展手术方式的改进受到关注的原因：降低了小梁切除术术后早期的低眼压、浅前房等并发症进入到本世纪后又逐步退出原因：仍然是滤过泡依赖性，瘢痕化问题不能解决术后的处理较小梁切除术复杂，不能进行按摩等处理术后降眼压效果没有明显优于小梁切除术花费高青光眼外滤过手术的发展外引流植入器械的发展EX-press 引流钉Eyepass 引流管改善滤过泡的形成Ologen植入胶原 EX-press引流钉EX

8、-press 优点优点快速，简单易学对眼球损害小术后炎症小，并发症少术后效果：多个研究表明其术后眼压控制效果和小梁切除术相似缺点：滤过泡依赖，所有滤过泡可能产生的问题均可能发生其成功率不可能超过小梁切除术不断与虹膜和角膜接触的可能Eyepass引流管建立前房和schlemm氏管直接引流通道手术方法：前面步骤和非穿透小梁手术相似打开schlemm氏管后植入引流管研究表明降压效果低于小梁切除术，目前缺乏临床评价资料Dietlein TS.(2008) Combined cataract-glaucoma surgery using theintracanalicular Eyepass glauc

9、oma implant. First clinical results ofa prospective pilot study. J Cataract Refract Surg 34:247252,Ologen 胶原生物降解多孔状胶原-多糖支架植入到外滤过手术的结膜下多孔-形成蓄水空间蛋白缓慢降解，诱导非瘢痕化生理性细胞外基质重塑多个研究已经证明有效的降低眼压目前正启动临床多中心评价我们是否又回到了起点青光眼手术应当何去何从？最佳的策略发展非滤过泡依赖性的控制眼压方式非滤过泡依赖手术的概念不改变房水的生理通道 不影响房水生成Schlemm氏管相关手术Trabectome使用特制的手柄把部分小梁

10、网和Schlemm氏管内壁去除。范围：鼻侧90-120Trabectome手术效果Minckler 随访37例手术患者，术前平均眼压28.24.4 mmHg，术后12个月平均眼压16.32.0 mmHgMinckler, DS. Clinical results with the Trabectome for treatment of open-angle glaucoma.Ophthalmology. 2005; 112: 962-67.Canaloplasty由非穿透小梁切除术演变而来手术步骤：前面同非穿透小梁手术当去除schlemm氏管外壁后，将特制的套管进入schlemm氏管，引入10

11、-0聚丙烯线，环绕schlemm氏管一周后，打结扩张schlemm氏管。缝合巩膜瓣和结膜瓣完成手术Canaloplasty 手术效果：164只眼24个月随访结果显示眼压较基线眼压下降35%并发症：前房出血，眼压升高，后弹力层撕裂，虹膜嵌顿Godfrey DG Curr Opin Ophthalmol. 2009 Mar;20(2):116-21. Outflow Pathway Top ViewCasting of Schlemms CanalCollapse of Schlemms CanalDecreased drainage of AqueousTrabeculectomyElevate

12、d BlebScleral FlapIridectomySclerostomyTrabeculectomyElevated BlebScleral FlapIridectomyMicrocatheterViscocanalostomyDilated by ViscoelasticCanaloplasty & Suture TensioningSuture in canal tensionedUsing ultrasoundIntrascleral Lake createdsurgicallyIncreased FlowIncreased FlowNo BlebTight Scleral Fla

13、pScleral LakeTensioned Suture in PlaceRestoration of Outflow PathwaysViscocanalostomy with Canaloplasty and Suture Tensioning适应证1. 原发性开角型青光眼2.色素性青光眼3.假性晶状体囊膜剥脱性青光眼CanaloplastyCanaloplasty 手术所需特殊设备手术步骤：前面同非穿透小梁手术当去除schlemm氏管外壁后，先用粘弹剂扩张schlemm氏管，然后将特制的导管插入schlemm氏管，并引入10-0聚丙烯线，环绕schlemm氏管一周后，打结扩张schle

14、mm氏管。术中采用超高频生物显微镜检测线的松紧程度是否达到扩张效果。密闭缝合巩膜瓣和结膜瓣完成手术。UBM图像显示的是schlemm管扩张术前后对比图片。A图显示schlemm管扩张术前管腔呈塌陷状态。B图显示schlemm管扩张术后schlemm管的管腔增大，白色箭头显示的是扩张后的schlemm管。 Canaloplasty示意动画Canaloplasty手术录像Lewis RA, von Wolff K, Tetz M, et al. Canaloplasty: circumferential viscodilation and tensioning of Schlemms canal

15、using a flexible microcatheter for the treatment or open-angle glaucoma in adults. Interim clinical study analysis. J Cataract Refract Surg. 2007;33(7):1217-1226. Lewis RA, von Wolff K, Tetz M, et al. Canaloplasty: circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm canal using a flexible microc

16、atheter for the treatment of open-angle glaucoma in adults. Two-year interim clinical study results. J Cataract Refract Surg. 2009;35(5):814-823. Shingleton B, Tetz M, Korber N. Circumferential viscodilation and tensioning of Schlemms canal (canaloplasty) with temporal clear corneal phacoemulsificat

17、ion cataract surgery for open-angle glaucoma and visually significant cataract: one-year results. J Cataract Refract Surg. 2008;34:433-440. Results from multicenter, prospective clinical studies show the efficacy of CanaloplastyLewis RA, von Wolff K, Tetz M, et al. Canaloplasty: circumferential visc

18、odilation and tensioning of Schlemms canal using a flexible microcatheter for the treatment or open-angle glaucoma in adults. Interim clinical study analysis. J Cataract Refract Surg. 2007;33(7):1217-1226. Results from multicenter, prospective clinical studies show the safety of Canaloplasty右眼小梁切除术后左眼Schlemm管扩张术术后男性，30岁，POAG,双眼术后眼压均在15mmHg左右。术前术后3天成年人的小梁外路切开术方法同先天性青光眼