非布司他培训课件

1、痛风、高尿酸血症（HUA）治疗的基础知识定义痛风又称“高尿酸血症”，嘌呤代谢障碍，属于关节炎一种。痛风是人体内嘌呤的物质的新陈代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起组织异物炎性反应，即痛风 。高尿酸血症尿酸排泄减少嘌呤代谢紊乱 使尿酸产生过多尿酸盐晶体沉积痛风判断方法血：尿酸、相关血脂、血糖、血常规、血沉尿：尿酸、pH值、肾功能关节液：鉴别晶体、炎性组织学检查：尿酸盐结晶X线：骨质破坏男性女性高尿酸血症420mol/L（7.0mg/dl）360mol/L（6.0mg/dl）正常值210420 mol/L（3.57

2、.0mg/dl）150360mol/L（2.56.0mg/dl）血尿酸测定：血清标本、尿酸酶法血清尿酸值波动较大，应反复监测实验室检查血尿酸1mg/dl=60mol/L不分性别、年龄，血清中单钠尿酸盐（MSU）的最大饱和量约为7mg/dl，超过此值即为高尿酸血症急性发作时也可正常降至正常可减少关节炎发作低嘌呤饮食5天后，尿尿酸排泄量正常1.21.4mmol/24h（200400mg/24h）尿酸生成过多型（约占10%）3.57mmol/24h（600mg/24h）尿酸排泄减少型（约占90%）3.57mmol/24h（50000/ul）， 中性粒细胞75细菌培养阴性结晶偏振光显微镜下，被白细胞吞

3、噬或游离、针状、负性双折光关节液检查：实验室检查关节液检查双能CT（DECT）诊断新手段尿酸盐（显示绿色或红色光） CT：双能CTB超：关节B超肾脏B超（静脉肾盂造影）B超显示的“双轨征” 影像学检查痛风的X线检查早期正常 急性关节期可见非特征性软组织肿胀慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节面不规则典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风X线特征骨髓内痛风石沉积骨密度能早期改变痛风的临床表现痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病约25的痛风患者死于心脏和血管意外由于痛风不同阶段的病理变化和临床表现不同，每个病人的特点不同，因此

4、应选择不同的药物进行联合。联合治疗原则如下：1.痛风急性期： NSAIDs+秋水仙碱+碱性药物+降尿酸药物联合治疗。2.痛风间歇期：秋水仙碱+碱性药物+降尿酸药物联合治疗，血尿酸水 平降至360umol/L后改为单用降尿酸药物长期维持。3.痛风慢性期：秋水仙碱+碱性药物+降尿酸药物长期联合应用。4.痛风肾病期：抑制尿酸合成药物+碱性药物+小剂量秋水仙碱+保护 肾脏药物长期联合治疗。痛风病各时期的用药原则秋水仙碱： 通过减低白细胞活动和吞噬作用及减少乳酸形成从而减少尿酸结晶的沉积，减轻炎性反应，而起止痛作用。主要用于急性痛风，对一般疼痛、炎症和慢性痛风无效碱性药物： 小苏打：当尿液PH在6.75

5、时尿酸90%呈游离状态，易于排出；而当尿液PH在4.75时尿酸90%呈结合状态尿酸盐，易沉积肾脏损害肾脏。因此碱化尿液可以增加尿酸在尿液中的溶解度，有利于促进尿酸排泄，是预防痛风发病的一种简单有效的方法，同事也可防止尿酸盐沉积肾脏损害肾脏非甾体类抗炎药（NSAIDs）：痛风病常用药及其作用降尿酸的方法尿酸生成过多尿酸排泄障碍外源性嘌呤内源性嘌呤饮食限制别嘌呤醇非布司他肾衰苯溴马隆肾小管尿酸加入血清尿酸促进尿酸排泄药物促尿酸排泄药代表药物丙磺舒苯溴马隆作用机制竞争性抑制肾小管对有机酸转运，抑制肾小管对尿酸重吸收，增加尿酸排泄抑制肾小管对尿酸的再吸收，降低血中尿酸浓度代谢途径主要经肾排出主要由胆汁

6、排泄用法用量口服，开始小剂量每次0.25g，每日2次，1周后增至每次0.5g，每日2次；最大剂量每日2g老年患者因肾功能减退，用量应适当减少口服，每天1次，每次50mg，逐渐增加剂量，连续36个月早饭后与碳酸氢钠3g同服，以保持尿液碱化，利于尿酸结晶溶解每天最少饮1.52L水维持量每天100150mg注意事项对磺胺有过敏反应者禁用急性痛风发作和肾、输尿管有尿结石者不宜使用；如必须使用，可与小剂量秋水仙碱或吲哚美辛合用，并大量饮水和碱化尿液用药期间需定期测定血尿酸、血常规、酸碱平衡，根据测定结果调整药量消化性溃疡和血液系统异常者慎用肾肝功能减退，肌酐清除率小于30ml/分钟者应用后效果不佳，老年

7、人有肾肝功能不全者禁用孕妇慎用2岁以下儿童和肿瘤引起的高尿酸血症不宜使用不宜与水杨酸钠、利尿剂、双氢氯噻嗪、醋唑酰胺、保泰松、吲哚美辛、口服降糖药等同服中等或严重肾功能不足者及孕妇慎用在治疗期间，每天同时加服碳酸氢钠3g，饮用液体量不得少于1.52L，以维持尿液呈中性或微碱性高尿酸血症及尿酸结石的患者，其尿液pH应调节在6.26.8之间在服药期间如果痛风发作，建议将所用药量减半，必要时可服秋水仙碱或消炎药以减轻疼痛。在肾脏科，此类药物基本不可用黄嘌呤氧化酶抑制剂代表药物别嘌醇非布司他作用机制抑制Mo4+型黄嘌呤氧化酶抑制Mo4+型和Mo6+型黄嘌呤氧化酶代谢途径主要经肾排泄消除肝和肾消除用法用

8、量初始剂量一次50mg（半片），一日12次，每周可递增50100mg（半片-1片），至一日200300mg（2片-3片），分23次服。每2周测血和尿尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg（6片）肾功能损伤患者必须减少剂量起始剂量为40mg，每日一次。给药剂量40mg，持续两周后，对血清尿酸水平（sUA）仍高于6 mg/dl的患者，推荐给药剂量80mg达到最大推荐剂量仅需一步轻中度肾损伤或肝损伤患者无需调整剂量注意事项一般餐后服用较好服用华法林和噻嗪类药物的患者需要调整剂量对别嘌醇有严重不良反应的患者应停用别嘌醇并不再重新服用服药可不考虑食物因素服用

9、华法林和氢氯噻嗪的患者无需调整剂量服用硫唑嘌呤或硫嘌呤的患者禁用非布司他抑制尿酸合成药物比较别嘌醇苯溴马隆、丙磺舒非布司他作用机制抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成减少尿酸在肾小管重吸收，促进尿酸在肾小管排泌全面抑制黄嘌呤氧化酶，降酸效果更快价格低廉较高较高对肾脏的毒性作用较轻，可用于肾功能不全的患者有一定肾毒性；不适合尿路结石的患者较轻，可用于肾功能不全患者国外使用情况首选的降尿酸药欧美国家禁止使用首选的降尿酸药皮肤不良反应黄种人中出现严重皮疹3%，病死率高70%较少出现皮肤不良反应较少的严重皮疹发生中国使用情况“望而生畏”、“初生牛犊”、“无知而无畏”，检查HLA B*5801 首选药物上市黄

10、嘌呤氧化酶（XO）的活性部位通过钼促进底物（黄嘌呤）氧化。只有氧化型（Mo6+）的XO能够催化此反应。别嘌呤二醇仅能与Mo4+态结合。Mo4+态的酶易自发的转化为Mo6+。非布司他与Mo4+和 Mo6+均能结合，降尿酸效果优于别嘌醇Uh M， et al. J Clin Rheumatol. 2011 Jun;17(4):204-6. 非布司他：独特的双重作用位点，效果更佳尿酸黄嘌呤别嘌呤醇羟基嘌呤醇非布司他非布司他：欧美指南的推荐用药，安全有效非布司他，是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，具有不同于别嘌醇的作用机制，对于轻中度肾脏或肝脏损害的患者来说，剂量不需改变一天一次的给药方法，服用方便针对特殊的

11、患者类型，无需调量1.Hamburger M, et al. Postgrad Med. 2011 Nov;123(6 Suppl 1):3-36.2.Khanna D, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1431-46. 2011年 EULAR指南建议1：非布司他是一线降尿酸药物22012年 ACR指南推荐：【适应证】非布司他说明书适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。高尿酸血症是痛风的主要病理基础，应该积极地进行降尿酸治疗高尿酸血症不仅会导致痛风的发生，亦可累及人体多个系统，是心血管不良

12、事件的独立危险因素高尿酸血症可以引起肾脏的损害“左”派意见只有10%高尿酸血症患者转变为痛风“全民降尿酸”给社会带来沉重的经济负担因为服药者增多可能引起的药物不良反应危害更大“右”派意见HUA治疗目标值：血尿酸8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素中国专家共识 口 诀5（300）6（360）7（420）8（480）9（540）有心血管危险因素开始治疗所有对象开始治疗初级治疗目标最终治疗目标外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解20

13、0mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约5001000mg)2/31/3尿酸的排泄目标科室：高尿酸血症的危害原发性痛风*Multifarious ArticlesHUA糖尿病 一项持续10年针对4536例患者的研究发现，25%的糖尿病是由于高尿酸导致代谢综合征72.9%的男性HUA患者同时具有一个以上代谢综合征因素，支持将HUA纳入代谢综合征(P0.05) 高血压Framingham研究表明，血尿酸(SUA)每增加77mol/L，发生高血压的危险比为1.17(P=0.02)肾脏损害HUA明显增加终末肾病的风险，男SUA7mg/dL，女6mg/dL时，终末肾病发生危险：男性增加4倍；女性增

14、加9倍(P=0.0002)脑卒中HUA是脑卒中独立危险因素，并加重患者预后不良冠心病HUA是冠心病的独立危险因素，加重冠心病不良预后心肌梗死HUA是心梗的风险因素，SUA 381mol/L，患者死亡率风险比为1.87(P3克/天)可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，使尿酸排泄增多;中等剂量阿司匹林(12克/天)则以抑制肾小管排泄尿酸为主。虽然小剂量阿司匹林(0.5克/天)对尿酸作用的研究不多，但临床已经发现75325毫克/天用量的阿司匹林能损害老年人肾功能和尿酸清除能力，而小剂量阿司匹林已被心脑血管患者广泛应用，特别是老年人。因此，应该警惕小剂量阿司匹林对老年人所造成的损害。同时，痛风急性发作时，也应避免应用阿司匹林。抗结核药：结核患者久用吡嗪酰胺和乙胺丁醇而不合用利福平时，多数患者会出现血尿酸升高，也常常诱发痛风。吡嗪酰胺和乙胺丁醇都会抑制尿酸的排出而升高血尿酸，但利福平对吡嗪酰胺引起的关节痛有较好的疗效，可能与利福平抑制尿酸的吸收、加速尿酸的排泄有关。