食管癌围术期营养的全程管理课件

1、食管癌围手术期营养的全程管理内容提要一、肠内营养是食管癌围术期必要治疗二、营养评估与营养风险筛查三、围术期肠内营养策略食道癌患者营养不良普遍存在患者常在确诊时即存在营养不良，因此首诊即应开展营养筛查和评估食管癌和胃癌恶液质的发生率分别为60-80%和65-85%Mariette C, et al. Ann Surg Oncol, 2012 Feb 10. Epub ahead of printPNI：预后营养指数（PNI40时，具术后并发症高风险）258个食管癌手术患者，跟踪5年。术前PNI46的患者，术后长期生存率明显优于PNI908090607960体重指数18.5231718.41616

2、.990809060809080906079958594708430302524.92020转铁蛋白(g/L)2.04.01.52.01.01.50.20.160.20.120.151500120015008001200800氮平衡(g/L)1-5-10-10-15-15临床肠内及肠外营养操作指南2006（草案）营养不良评定方法BMI和白蛋白外，前白蛋白也是重要的评估指标。相较白蛋白半衰期12天，前白蛋白半衰期48小时，能真正反应蛋白质合成水平。营养风险筛查的方法目的：尽早进行营养干预的依据 缓解机体功能的恶化 降低并发症的数量和严重程度 减少资源消耗营养风险筛查NRS2002（nutriti

3、on risk screening NRS2002）该工具是ESPEN推荐，迄今为止唯一以128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具ESPEN 2002营养风险评分方法-NRS2002BMI5%或前一周饮食是正常需求的50-75%1分轻度慢性性疾病患者发生骨折。慢性疾病，如肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD，发生急性并发症2分中度2个月内体重丢失5%或BMI 18.5-20.5同时一般状况差或前一周的饮食是正常需求的25-50%2分中度比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失5%或BMI10）营养风险评分方法-NRS2002营养风险总评分NRS200

4、2总评分=疾病有关评分+营养受损评分+年龄评分。各评分中取1个最高值。年龄评分：超过70岁为1分，否则为0分。 总分3分即有营养风险内容提要一、肠内营养是食管癌围术期必要治疗二、术前营养评估与营养风险筛查三、围术期肠内营养实施策略肠内营养是食管癌治疗的首选方式If the gut works, use it !只要胃肠道有功能，就要使用它！中国抗癌协会中国肿瘤营养治疗指南肠内营养是食管癌营养治疗的首选方式（A）2015中国肿瘤营养治疗指南肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏Reference:

5、黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.Gianottie L, Braga M. et al Preioperative nutrition in patients undergoing cancer surgery Arch Surg. 1999;134:428-433邱文才，席时富等 胃肠道疾病术前及术后早期肠内营养的评价.四川医学.2007, 28: 1257-1258.术前EN减少术后感染发生率、缩短住院时间14/10231/1048.72.2613.57.99术前口服高酪蛋白营养剂显著提高患者术后预后Yudong Qiu,etc,Preoperative

6、 Enteral Nutritional Support in PatientsUndergoing Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma Medicine【J】 Volume 94, Number 46, November 2015 1-6研究方法回顾性研究共纳入肝癌肝切除术后接受了营养支持的患者共79例其中43例给予了术前营养支持：术前3天在正常饮食的基础上每天口服康全甘500-1000ml另外36例术前仅给予正常饮食-两组术后分别予以肠内营养分析两组患者术后喂养不耐受、感染及其他并发症的发生率结论一术前给予了口服康全甘营养补充的患者术后住院时间

7、、外源性白蛋白输注量、术后首次排气、排便时间均显著低于术前没有营养支持的患者（P0.05）结论二术前给予了口服康全甘营养补充的患者术后腹水的发生率显著低于术前没有营养支持的患者（P=0.012）术前给予了口服康全甘营养补充的患者死亡率低于术前没有营养支持的患者（P=0.07）结论术前口服康全甘能加快胃肠道功能的恢复，缩短术后住院时间，术前肠道预适应，提高术后肠内营养的耐受性，减少了腹泻腹胀的发生率。传统观念： 肠鸣音恢复、胃肠道功 能基本正常2. 早期肠内营养（EEN） 术后24-48小时，无需 等待肠鸣音恢复术后EN开始的时机胃 24h小肠4-8h结肠3-5d术后早期EN对上消化道肿瘤手术临

8、床结局的影响Barlow R, et al. ClinNutr,2011;30:560-566. 一项关于54例食管癌、38例胃癌、29例胰腺癌患者的随机、对照、多中心研究中，64例接受EEN（术后12h内给予EN制剂，其中胰腺癌患者给予短肽配方，以10ml/12h的速度递增），57例对照给予术后禁食、静脉补液，直到能经口摄食术后早期EN降低切口和肺部感染、胃排空延迟的发生率术后早期EN缩短住院时间EEN组住院时间的中位数为16天，对照组为19天，有显著性差异（p=0.023）早期肠内营养改善食管癌手术临床结局一项日本回顾性研究，103例经胸食管癌手术，术中均进行了三野淋巴清扫，根据肠内营养开

9、始时间，分成两组：早期肠内营养组(E)：术后3天内开始肠内营养晚期肠内营养组(L)：术后3天后开始肠内营养 TPN用于术后5天不能启动肠内营养的患者。Kazuaki Kobayashi et.al Nutrients 2013, 5, 3461-3469早期肠内营养改善食管癌手术临床结局患者吻合口瘘发生率早期肠内营养组显著低于晚期肠内营养组（p0.01)Kazuaki Kobayashi et.al Nutrients 2013, 5, 3461-3469早期肠内营养改善食管癌手术临床结局早期肠内营养组在肠内营养摄入热卡、肠道运动恢复时间，术后7天白蛋白输注、前白蛋白下降、全身炎症反应时间、呼

10、吸机使用时间均显著优于晚期组（P0.01）住院时间早期肠内营养液明显短于肠外营养（P0.05)Kazuaki Kobayashi et.al Nutrients 2013, 5, 3461-346948小时内早期肠内营养减少术后并发症，改善预后208例食管癌患者，根据EN开始时间，分成三组Group 1 ：48小时内（n=101)Group2 ：48-72小时 (n=87)Group3 ：72小时后 (n=20)48小时内EN组，术后并发症、患者预后显著好于晚期肠内营养组 Gongchao Wang et.al Nutrients 2015, 7, 4308-4317早期48小时肠内营养组，感

11、染并发症显著降低 Gongchao Wang et.al Nutrients 2015, 7, 4308-4317早期48小时肠内营养组患者预后显著好于72小时后开始组48小时内早期肠内营养与72小时后开始肠内营养组比较：胸腔引流量显著减少（p0.01)，首次排便时间显著提早（p0.01)，住院时间显著缩短（p0.01) ，住院费用显著减少（p0.01) ， Gongchao Wang et.al Nutrients 2015, 7, 4308-4317食管癌患者营养治疗流程(术前体重丢失10%)营养状况一般的患者（体重丢失10%)营养状况不良的患者（体重丢失10%）新辅助化疗期间，PEG/P

12、RG置管后EN至少8周，直至术前1周（PRG：经皮X线下胃早口术）术前1周和术后1周，管饲EN制剂术后数月，根据患者状况决定是否管饲或者ONS手术术前1周EN新辅助化疗期间管饲空肠置管新辅助化疗前置PEG/PRG术后1周EN术后数月根据患者状况管饲或ONS至少8周Mariette C, et al. Ann Surg Oncol, 2012 Feb 10. 营养状况不良的患者（体重丢失10%）新辅助化疗期间，PEG/PRG置管后EN至少8周，直至术前1周（PRG：经皮X线下胃早口术）术前1周和术后1周，管饲EN制剂术后数月，根据患者状况决定是否管饲或者ONS遵循指南推荐:ASPEN/ESPEN

13、 有营养不良风险的患者，大手术前 应给予10-14天的营养支持 术前鼓励那些不能从正常饮食中满 足能量需要的患者接受口服营养补 充（ONS），入院前就可以开始 无误吸风险及胃瘫的患者，可服无 渣流食至麻醉前2小时 术后不能口服的予以管饲肠内营养ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ TransplantationClinical nutrition, 2006: 224-244.外科手术：早期肠内营养无需等待肠鸣音和排气排便McClave SA, et al. JPEN J Parenter Enteral

14、Nutr. 2009.外科重症患者启动肠内营养支持治疗不需要等待肠鸣音或排气排便恢复后再开始（B）根据食管癌手术特点选择制剂术后早期符合胃肠功能特点纠正氮平衡，促进伤口愈合，减少并发症针对不同阶段患者特点，逐步调整，长期补充。2022/7/30食管、胃、肝胆胰术后空肠喂养，首选预消化配方7.Silk DB . The evolving role of post-ligament of Trietz nasojejunal feeding in enteral nutrition and the need for improved feeding tube design and placemen

15、t methodsJ. JPEN 2011 Vol35(3):303-7术中留置空肠喂养管预消化配方胰酶的合成和分泌减少7缺少胰酶的消化作用7短肽型预消化配方百普素/力三大营养物质供能比80%短肽+15%氨基酸快速高效利用蛋白低脂肪，其中50%为MCT减少乳糜生成量预消化水解蛋白配方,同时含有游离氨基酸和短肽，可充分利用人体双通道氮源吸收。且短肽和游离氨基酸在吸收过程中都不受胃，肠蛋白酶的影响。88.Zaloga GP. Physiologic effects of peptide-based enteral formulas J.Nutr Clin Pract. 1990,Vol5:231-

16、237.百普力/素 是预消化肠内营养配方深度水解乳清蛋白85%短肽+10%氨基酸百普力放射性同位素研究显示：和整蛋白相比，水解蛋白的吸收利用率高9.Koopman R, et al. Ingestion of a protein hydrolysate is accompanied by an accelerated in vivo digestion and absorption rate when compared with its intact protein.J. Am J Clin Nutr. 2009;90(1):106-15.2009年美国临床营养杂志发表了一项研究9：在健康老年

17、人中，比较口服水解蛋白和整蛋白的消化吸收速度。观察血液中同位素标记的氨基酸浓度变化。结果：口服水解蛋白溶液后，血浆氨基酸水平升高显著高于整蛋白溶液。这项研究，充分证明水解蛋白（短肽和氨基酸）的吸收率高于整蛋白。102例食管手术患者，随机分为研究组和对照组术中放置空肠造口管,术后行肠内营养。研究组（n=58)给予短肽制剂3天，整蛋白制剂5天，对照组（n=47)给予整蛋白制剂8天结果表明短肽制剂比整蛋白制剂营养指标改善更快。10.周翔等 贲门或食管癌病人术后早期序贯肠内营养支持的应用 J. 肠外与肠内营养杂志 ,2007,14(6):347-349.贲门或食管癌手术后应用短肽型肠内营养剂，和整蛋白

18、制剂相比，营养指标改善加快胸导管降低脂肪总量提高MCT比例减少乳糜生成低脂肪总量、高MCT 有助于减少乳糜胸编号分组动物数量处理肿瘤形成率123肿瘤组肿瘤+WP肿瘤+WPH111110AOM+DSSAOM+DSS+WPAOM+DSS+WPH91.9%91.9%33.3%WP：乳清蛋白；WPH：乳清蛋白水解物；AOM：氧化偶氮甲烷；DSS：硫酸葡聚糖钠11.Attaallah W, et al. Whey Protein Versus Whey Protein Hydrolyzate for the Protection of Azoxymethane and Dextran SodiumSul

19、fate Induced Colonic Tumors in RatsJ. Pathol Oncol Res. 2012;18(4):817-22.同时，动物实验表明乳清蛋白水解物具有更强的肿瘤预防与抑制作用一项动物研究，利用氧化偶氮（AOM）注射制造肿瘤模型，随机将小鼠分为肿瘤组、肿瘤+乳清蛋白组、肿瘤+水解乳清蛋白组，分别喂养标准、乳清蛋白和水解乳清蛋白饲料，。研究发现，肿瘤+水解乳清蛋白组，肿瘤形成率只有33%，形成率较肿瘤组降低近三分之二。而肿瘤+乳清蛋白组的小鼠，肿瘤形成率没有降低。11表明水解乳清蛋白可能对于肿瘤具有预防和抑制作用。小结食管手术患者常见营养不良，影响预后，应积极干预

20、入院即进行营养评估和筛查，为尽早开始营养干预提供依据食管癌围术期首选肠内营养术前口服营养5-7天，能显著改善患者术后预后。术后24-48小时早期启动肠内营养，无须等待排气排便早期肠内营养，显著改善患者预后。食管癌患者出院后营养治疗仍是真空地带肿瘤患者的低BMI及体重下降均提示预后特别是食管癌及胃食管交界癌等上消化道肿瘤BMI及体重减轻与生存关系上消化道与头颈部恶性肿瘤体重减轻程度与预后的关系上消化道头颈部Grade 0-4 were as follows: weight stable ( 2.4%) and %WL (2.5% to 5.9%, 6.0% to 10.9%, 11.0% to

21、14.9%, and 15.0%; P .001) Martin L, et al. J Clin Oncol, 2015.Baker M, et al. Clin Nutr. 2015.食管癌术后体重下降明显,且有持续下降趋势不同研究食管癌术后体重及BMI普遍下降Baker M, et al. Clin Nutr. 2015.食管癌术后经口饮食不足、恢复慢Baker M, et al. Clin Nutr. 2015.能量、蛋白、微量元素均不足出院后体重丢失直接影响后续治疗出院后，手术打击、消化道改变，饮食习惯变化等使得恢复足量饮食过程较长吃不足术后一月，因术前、手术及术后营养支持不足等多种

22、因素影响，体重下降明显丢体重体重越低，近期感染性并发症风险增大、按期接受辅助治疗率降低疗效差EsophagectomyConventional pathwayAlternative pathway+ / - feeding jejunostomyRadiographic contrast swallow studynegativeanastomotic leak / aspirationGradually increased oral intakeNPO until F/U if reoperation not indicatedTomaszek, Cassivi, et al. EJCTS.

23、 2010.Postoperative AlgorithmsConventional PathwayPostoperative AlgorithmsConventional PathwayEsophagectomyConventional pathwayAlternative pathway+ / - feeding jejunostomyRadiographic contrast swallow studynegativeanastomotic leak / aspirationGradually increased oral intakeNPO until F/U if reoperati

24、on not indicatedTomaszek C, et al. EJCTS. 2010.Postoperative AlgorithmsAlternative PathwayEsophagectomyConventional pathwayAlternative pathwayFeeding jejunostomyNO radiographic contrastswallow studyNPOuntil postop week 4Tomaszek C, et al. EJCTS. 2010.0EsophagectomyDays29PostGastrectomyDietOral Intak

25、e Jejunostomy Feeding28OralFluidsDischarge from hospital7F/U42J-Tube RemovalNPOPostoperative AlgorithmsAlternative PathwayTomaszek C, et al. EJCTS. 2010.The Challenges of Home Enteral Tube Feeding: A Global PerspectiveOjo O, et al.Nutrients, 2015.安全性与可操作性良好The Challenges of Home Enteral Tube Feeding

26、: A Global Perspective经济效益学良好Ojo O, et al.Nutrients, 2015.Klek S, et al. Am J Clin Nutr. 2014.Klek S, et al. Am J Clin Nutr. 2014.感染性并发症、肺炎、尿路感染等发生率降低Klek S, et al. Am J Clin Nutr. 2014.住院时间缩短Klek S, et al. Am J Clin Nutr. 2014.住院花费降低ONS或管饲有助增加头颈部肿瘤患者对化放疗的耐受性，减少治疗中断率Paccagnella A,Morello M,Da Mosto

27、MC, et al. Earlynutritionalinterventionimprovestreatmenttoleranceandoutcomesinheadandneckcancer patientsundergoingconcurrent chemoradiotherapy. Support CareCancer.2010;18(7):837-45. 一项回顾性调查，研究营养支持对头颈部肿瘤患者的作用。营养支持组（NG）33例给予管饲或ONS，对照组（CG）33例给予营养咨询化放疗期间给予营养支持的指征为：膳食摄入不足，且1)摄入不足5天, 2) BMI10%, 4) 3-6个月内体

28、重丢失5%且BMI20kg/m2结果发现，NG组：治疗中断率显著低于对照组（p0.01）治疗中断时间显著低于对照组（p0.05）因放射性黏膜炎住院的比例显著低于对照组（p0.05）全面的肠内营养治疗方案短肽预消化配方，快速吸收，高效利用，营养指标改善快低脂配方，50%MCT，减少乳糜生成胃排空快，减少反流误吸风险百普力/百普素特别适合胃肠功能损伤患者使用，幽门后喂养当然选择具有1.0kcal/ml标准规格和1.5kcal/ml高能量规格高能规格：高效补充能量，蛋白含量30g/瓶专利膳食纤维组合MF6，维护肠道功能，富含单不饱和脂肪酸，调糖脂，调免疫 能全力 经典标准配方适合大多数患者李勇等，肽

29、营养学【M】. 北京: 北京大学医学出版社 2007,3,全面的肠内营养治疗方案蛋白能量双达标高蛋白，腹泻少管饲口服皆方便 康全甘 适合蛋白需求患者三重机制平稳血糖改善代谢和免疫功能，减少高血糖并发症 康全力适合应激性高血糖或糖尿病患者100%酪蛋白，使用方便，口味好不含蔗糖富含类胡萝卜素、硒等抗氧化素 能全素 口服补充与长期使用患者为患者提供全面的肠内营养治疗方案用于短期喂养百普力+螺旋管推荐早期肠内营养应用使用方便，精确度高可随意放置紫色安全的承诺小结食管癌术后患者持续营养治疗更快恢复体重，保障后续治疗。出院后持续肠内营养治疗仍是胸外医生关注的真空地带，仍有许多值得研究和探讨的内容，期待大家挖掘。全程营养选择高脂还是标准配方？配方脂肪供能比产品举例高脂1250%瑞能标准30-38%脂肪供能由低到高：康全甘 能全力能全素 康全力低脂15%百普力 百普素12. H. Lochsa.et.al, Introductory to the ESPEN