使用营养评分法预测(精)

1、使用營養評分法預測慢性病病人之預後譯自：SchneiderSM,HebuterneX.UseofNutritionalScorestoPredictClinicalOutcomesinChronicDiseases.NutrRev2000;58:31-8屏東東港輔英醫院何怡毅藥師譯【摘要】許多住院病人是處於營養不良的狀態；而營養不良與病人預後之間的關係已經被明白確立。為了去找出哪些病人有營養不良的風險，綜合評分法應該會比使用單一營養指標更能精準地反應出病人的營養狀態。在眾多已經發表的評分法之中，以預後營養指數(PrognosticNutritionalIndex)以及主觀性整體評估(Subje

2、ctiveGlobalAssessment)二者預測的結果最準確。前者是基於客觀測量所得到的結果，而後者則以過去病史以及理學檢查作為評估基礎。許多的研究已經使用營養風險指數(NutritionalRiskIndex)作為營養評估的方法，其中也包括榮民研究(VeteransStudy)。微營養評估(MiniNutritionalAssessment)用於評估老年人營養不良的情況是個良好的評估法。發展出供護理人員使用的營養評分法將有助於對大量的住院病人進行營養方面的篩檢。【前言】許多住院病人有營養不良的問題，而營養不良與疾病、併發症之間的關係已經被明白確立1-4。同樣被充分了解的是住院病人如果營養

3、不良將會增加病人的住院天數以及醫療費用5；此外，積極處理病人營養方面的問題被認為可以藉著減少併發症的產生而達到縮短病人住院天數的效果5，因此，找出已經營養不良或有營養不良傾向的病人而加以治療或是防止其進入營養不良狀態變成醫護人員一項重要的任務診斷蛋白質熱量營養不良的方法一般是針對病人的營養狀態予以客觀性地測量，包括經口攝取熱量的評估、體重以及體重減輕的程度、人體測量學的數據、肝臟所分泌的蛋白質、肌酐酸身高指數(creatinine-heightindex)、細胞媒介的免疫能力、身體組成的分析等等。雖然這些指標在流行病學上有其用處，並且和病人的疾病狀況與死亡率相關6，但是沒有任何單一指標對於個別

4、病人都有相同的評估價值。舉例來說，雖然血清中白蛋白濃度被用於預測病人發生營養不良風險的程度，而且在病人入院之時白蛋白濃度過低就被用於預測其住院時間長短或是死亡的可能性7，然而低白蛋白血症(hypoalbuminemia)並非只在病人營養不良時才發生8。肌肉功能測試提供了一個找出提高醫療併發症發生機率病人的新方向。在一個研究中顯示結合一個異常的力量頻率曲線(force-frequencycurve)與緩慢的鬆弛速率在手術前對於預測病人術後併發症的發生比其他的營養指標，譬如：上臂圍、血中白蛋白以及運鐵蛋白(transferrin)濃度等，更具特異性以及敏感性9；然而，目前仍然需要更多的資料以及研發

5、出特殊的技術才能將此方法應用於臨床醫療10。藉由測量身體中全部的含氮量來計算身體全部的蛋白質量11，以及測量身體中全部的含鉀量來計算身體全部細胞的質量12可以正確決定病人是否營養不良，但是這些方法不能被常規地使用。由於使用單一營養指標去找出發生營養不良的高危險群病人結果並不令人滿意，因此專家們嘗試將這些指標結合在一起以增加其特異性和敏感性。許多針對不同族群病人的研究已經發展出不同的預後指數，所有這些指數顯示這些病人有比較高的併發症發生機率。某些營養評分法是將某些營養指標經過漸進式多迴歸分析(stepwisemultipleregressionanalysis)處理後以數學公式的型態呈現；其他的

6、評分法則是以臨床和主觀的評估為基礎而發展出來。本篇文章將探討某些現今臨床上最常用於慢性疾病的營養評分法。【以數學公式型態表現的營養評分法】預後營養指數：Buzby等13將血清中白蛋白與運鐵蛋白濃度，三頭肌皮層厚度以及延遲型過敏反應結合成預後營養指數（表1）。某個包含100位手術前病人的前瞻性研究之結果清楚地顯示本指數與手術後出現併發症之病人數的關聯性。如果本指數大於40則用以預測敗血症其敏感度可達89%，用以預測死亡其敏感度更高達93%。表1：預後營養指（PNI）13PNI（%risk）=158-16.6（白蛋白濃度，gm/dL）-0.78（三頭肌皮層厚度，mm）-0.2（運鐵蛋白濃度，mg/

7、dL）-5.8（最大的延遲性免疫反應）下列三種抗原中（mumps、streptokinase-streptodornase、Candida）所能引發最強的延遲性免疫反應。如果無反應則為0分；反應硬塊直徑v5mm者為1分,反應硬塊直徑5mm者為2分。營養風險指數：本指數用以評估兩種營養指標血清中白蛋白濃度以及目前體重與平常體重的比值與手術後發生併發症的關聯性13,14（表2）。本數值如果小於100（含）代表營養不良。表2：營養風險指（NRI）14NRI=1.519x（血清中白蛋白濃度，gm/L）+41.7x（目前體重一平常體重）值100表示營養狀態正常；NRI值介於97.5100表示輕微營養不良

8、；NRI值介於83.597.5表示中度營養不良；NRI值v83.5表示嚴重營養不良。Maastrich營養指數：Maastrich營養指數是由血清中白蛋白、前白蛋白（prealbumin）濃度、血中淋巴球總數（totallymphocytecount）以及理想體重之百分比數值等營養指標計算而得的指數（表3）。該指數的值如果為正值就代表營養不良15。表3：Maastrich營養指（MNI）15MNI=20.68-0.24（白蛋白濃度，gm/dL）-19.21（前白蛋白濃度，mg/L）-1.86（淋巴球數目，106/個）-0.04（理想體重a）ba：理想體重由比對MetropolitanLifeI

9、nsurance公司所制定的相關表格而得。b:MNIW0表示營養狀態正常；MNI0表示營養不良。預後發炎暨營養指數：本營養評估法是由Ingelbeck與Carpentier兩位學者16所提出。本指數是由營養性蛋白質（白蛋白與前白蛋白）與發炎性蛋白質（C反應蛋白與a酸性醣蛋白）之濃度所得到的函數。此數值如果小於1表示預後應該良好；如果大於10則表示發生併發症的機率很大（表4）表4：預後發炎暨營養指（PINI）16PINI=C反應蛋白濃度（CRP，mg/L）xax酸性醣蛋白濃度（aacidglycoprotein，mg/L）一前白蛋白濃度（mg/L）一白蛋白濃度（gm/L）【主觀性整體評估】主觀性

10、整體評估只是單純地由病人的健康史與理學檢查等資料進行營養評估，並不需要人體測量學（anthropometric）或實驗室之檢驗資料。本方法只需要評估病人健康史以及理學檢查中個別五個項目，因此臨床醫師便可直接進行評估病人的營養狀態（表5）。在一個比較使用本方法以及使用客觀性檢查之營養評估法的研究中，59位外科病人分別由兩位檢測者進行評估17。病人的營養狀況被歸類為正常、靜脈暨腸道營養會訊中華民國九十二年四月第四版靜脈暨腸道營養會訊中華民國九I二年四月第三版。這鏗位病人中有48位得到養致性的結果。血清中白蛋白濃度、肌酐酸身高指數、體重減少的百分比、全身性的鉀離子量以及延遲性過敏反應在嚴重營養不良的

11、一組相較於營養正常的一組明顯較低（表6）；而病人手術後感染性併發症的發生率的高低藉由本評估法也能清楚顯示與病人營養狀態間的關係（16%、43%、69%）。在另一個由Robinson等人18以100人次入院住於一班內科病房的病人為對象所進行關於由本方法所評估出來的營養不良與住院天數以及醫療費用之間的關聯性研究，其結果顯示：嚴重營養不良的一組病人平均住院天數為15.62.2天，其他兩組病人的住院天數平均大約為10天；住院期間的醫療費用在嚴重營養不良的一組平均為16,691元，輕微營養不良的一組平均為14,118元，營養狀況正常的一組平均為7,692元。另一個由Baker等人17所進行的研究結果顯示

12、：平均住院天數在營養狀況正常的一組為18天，輕微營養不良的一組為25天，嚴重營養不良的一組則為49天。在文章總結時作者17認為本方法用於篩選出因為營養不良而有導致發生併發症的高危險性病人比使用客觀性檢查之營養評估法有用。在一些前瞻性的研究中顯示對於實施肝臟移植19或是洗腎20的病人是否會出現併發症本方法具有良好的預測效果。表5:主觀性整體評估（SGA）17問卷內容：六個月前的一般體重為何？過去一年是否有體重減輕的情形？是否有食慾不振的情形？是否使用輔助性食品？是否有下列情形存在？噁心、嘔吐、腹瀉、站起來時會頭暈、腳部腫脹、腹部腫脹、活動力降低學檢查：皮下脂肪喪失的程度？腹水的嚴重程度？脫水的嚴

13、重程度？肌肉虛耗的程度？水腫的嚴重程度？校正腹水、水腫、脫水影響後的體重？病人依照評分結果區分為無營養不良；輕微、中度、嚴重的營養不良等四類表6：主觀性整體評估法和其他營養評估法之間的關性17營養狀況正常（AA）a輕度營養不良（BB）b嚴重營養不良（CC）c白蛋白濃度（gm/dL）肌酐酸-身高指數95.44.488.212.654.45.2實際/理想體重比值111.83.1105.55.580.83.2體內總含鉀量（kg）0.1080.0070.1210.0110.0770.006出現陽性延遲性皮膚免疫反應的比例80%52.7%50%aAA組：病人由兩位評估

14、者都判斷為營養狀況正常bBB組：病人由兩位評估者都判斷為輕微營養不良cCC組：病人由兩位評估者都判斷為嚴重營養不良【微營養評估】本方法專門用於評估老年人的營養狀態21。由於其他的營養評估法是用於評估住院病人的營養狀態，因此不適用於評估老年人。譬如，Nabel等人22以175位年齡小於70歲的健康捐血者（平均年齡為44歲）與34位健康的老年自願者（平均年齡為75歲）為研究對象以檢測營養風險指數法與Maastrich營養指數法的評估效果依照營養風險評估法在前、Maastrich營養指數法在後的順序，健康的捐血者中營養不良者的盛行率分別是1.9%以及3.8%，然而健康的老年自願者中營養不良者的盛行率

15、分別是5.9%以及20.6%。偽陽性的比例在年輕組是可被接受的，然而在老年組則否，因而限制了這些評估法在老年族群的應用。本方法是被發展出用於一般診所或是安養院以評估老年病人的營養狀態。由於本方法由一些簡單的測量與問答題所組成（人體學測量、整體性評估、飲食方面的問卷、主觀性評估、以及生物性的標記等等），營養評估可以在20分鐘之內完成（表7）。本評估法依照評估後所得到的分數將病人的營養狀況區分為正常、有營養不良的危險，以及營養不良等三級。本評估法的評估效果在兩個以老年病人為對象的研究中獲得肯定。最近一個在瑞士進行23，以166位70歲以上、於醫院老年醫學科住院求治的老年人序列為對象以進行本營養評估

16、法與病人住院天數與花費之間的關聯性研究，評估結果總分小於17分的病人與較長的住院天數以及較多的醫療花費有關。然而，本評估法的分數與內外科老年病人預後之間的關係仍未確立。表7:微營養評估（MNA）21人體測學評估：體質量指數（BMI,kg/m2）（BMI19為0分；介於1921為1分；介於2123為2分；23為3分）上臂圍（MAC,cm）（MAC22為1分）小腿圍（CC,cm）（CC3kg者為0分；不知道者為1分；介於13kg者為2分；沒有減輕者為3分）整體性評估：病人日常作息是否必須依賴他人？（是1分；否：0分）病人平常是否必須服用三種以上的處方藥？（是：0分；否：1分）過去三個月內病人是否有

17、精神上的壓力或是罹患急性病症？（是：0分；否：2分）活動能力：（只能坐、臥者為0分；可以下床、椅但是不能走離床、椅者為1分；可以自由走動者為2分）神經精神疾患：（嚴重痴呆者為0分；輕微痴呆者為1分；正常者為2分）壓瘡或是皮膚潰瘍：（有：0分；無：1分）飲食方面評估：病人每天吃幾頓正餐？（一餐者0分；兩餐者1分；三餐者2分）下列三個問題中，沒有或只有一個問題回答”是”者為0分；兩個問題回答”是”者為0.5分；全部回答”是”者為1分：a）病人每天至少食用一份乳製品b）病人每週至少食用兩份（含）的豆類或蛋c）每天會食用魚類或肉類病人每天是否會食用兩份（含）以上的蔬果？（是：1分；否：0分）病人在過去

18、三個月內是否有因為食慾降低消化問題或是咀嚼、吞嚥困難而導致食量減少？（食慾減少程度嚴重者0分；中度者1分；沒有此問題者2分）病人每天喝多少杯的飲料？（少於3杯者0分；35杯者0.5分；5杯以上者1分）進食能力：（需要他人幫助才能進食者0分；可以自行進食但有困難者1分；可以自行進食無困難者2分）主觀性評估：病人是否自認為有營養不良？（嚴重者0分；中度或不知道者1分；正常者2分）和同年齡的人比較，病人認為自己的健康狀況為：（較差者0分；不知道者0.5分；相同者1分；更好者2分）總分N24分者表示營養狀況良好；1723.5者存在有營養不良的風險；223週2331個月4553個月7885個月以上101

19、0E.評估結果：低營養風險有營養風險【從幾個研究中比較這些臨床營養評估法】進行營養評估的目標之一是將營養不良從病人罹患的疾病中分辨出來。在大部份的情況下這是難以達成的目標，因為營養不良往往是直接由疾病所引起的併發症。例如，在主觀性整體評估中用以進行評估的因子如：嘔吐、腹瀉、體重減輕等也往往是疾病本身會導致的症狀。另外，循環性蛋白質濃度降低並不一定表示營養不良，而可能只是對疾病所導致的高代謝或是壓力狀態所產生的反應；這些高代謝或是壓力狀態會增加發生營養不良的風險。如果同時有食慾不振的情況，則可能代表有腸阻塞在有名的榮民研究中25，主觀性整體評估法與營養風險指數法被用以評估病人營養不良的程度。有趣

20、的是，感染性與非感染性併發症的盛行率使用兩評估法所得到的結果差異不大。當以主觀性整體評估法評估出有嚴重營養不良的病人中，有感染性與非感染性併發症的盛行率分別是10%以及40%；如果以營養風險指數進行評估則分別是20%以及40%。這個結果吾人可以假設針對外科病人經由此兩種評估法可以衍生出類似的推論。然而，在嚴重營養不良的病人中，以營養風險指數法進行評估比以主觀性整體評估法進行評估更能顯示出病人手術前後使用TPN所得到的益處（圖1）。這項發現建議評估何種病人必須接受手術前後的TPN治療使用營養風險指數法比使用主觀性整體評估法好。RR=0.54RR=0.12圖1：以針對嚴重營養的病人於手術前後使用T

21、PN之效果為函，主觀性整體評估法與營養風險指法的比較。（資源：考文獻第25號）使用主觀性整體評估法的限制在於其主觀性，因此評估結果的正確性端視評估者的經驗。在一個以90位剛入院的老年病人為對象的研究中，一位臨床營養師與一位營養學研究者分別使用本方法去評估病人的營養狀態。依照客觀性評估法評估的結果，這些病人中有30%於入院之時就被歸類於營養不良。臨床營養師評估的結果為6.7%的病人為嚴重營養不良，45.5%的病人為中度營養不良；然而營養學研究者的評估結果為21.1%的病人為嚴重營養不良，26.7%的病人為中度營養不良26。Naber等人27以155位因為內科疾病或是胃腸疾病而住院的病人為對象使用

22、三種不同的評估法去評估營養不良的盛行率以及其預測日後發生併發症的準確性。評估出有營養不良情況的百分比如下：使用主觀性整體評估法評估者為45%，使用營養風險指數法評估者為57%，使用微營養評估法評估者為62%。在住院期間營養不良的病人日後發生併發症的風險相較於營養狀況正常的病人在進行多變數分析（multivariateanalysis）之前其初步的風險指數（crudeoddsratio）分別如下：使用主觀性整體評估法評估者為2.7（95%信賴區間為1.45.3），使用營養風險指數法評估者為2.8（95%信賴區間為1.55.5），使用微營養評估法評估者為3.1（95%信賴區間為1.56.4）。如果

23、將包含疾病分類與嚴重度等變數列入考慮進行多變數分析之後，其風險指數分別降低為1.7（0.83.6），1.6（0.73.3），2.4（1.15.4）。雖然使用微營養評估法所評估出來的結果最具預測價值，然而這三種評估法都一致顯示營養不良的病人日後發生併發症的風險會增加。在最近的研究中，Niyongabo等人28以感染HIV的病人為對象比較不同的營養評估法的評估結果。營養狀態的評估方法分別是體重的流失程度、人體測量學、生物電阻分析法（bioelectricimpedanceanalysis），以及主觀性整體評估法。以主觀性整體評估法被評估出有22.4%的病人有營養不良的狀況，然而使用體重流失法則有3

24、7.1%的病人被評估出有營養不良的狀況。主觀性整體評估法可以偵測出正在惡化的營養狀態，然而體重流失法在病人發生營養不良的初期就可以偵測出來。主觀性整體評估法和其他評估法的評估結果具有良好的相關性（表9）。作者最後歸納的結論為主觀性整體評估法的評估結果可以作為是否給予營養治療的依據，雖然體重流失法可以在病人發生營養不良的初期就偵測出來。表9：感染HIV病人其SGA與其他營養態評估法評估結果之間的關性28SGAclassASGAclassBSGAclassCPvalue體重（kg）68.412.854.77.549.616.30.001BMI（kg/m2）22.63.73.1

25、0.001瘦肉重量（kg）54.79.814.50.004脂肪重量（kg）0.005身體細胞質量（kg）5.729.410.60.01白蛋白濃度（gm/L）43.66.66.10.001前白蛋白濃度（gm/L）0.3001【結論】使用營養評估法可以幫助發現病人長時間罹病所導致的營養不良。這些評估法比僅使用靜脈暨腸道營養會訊中華民國九十二年四月第八版靜脈暨腸道營養會訊中華民國九十二年四月第七版單一因子為指標更能準確評估出病人的營養狀況。許多營養評估

26、法已經被發展出來，其中一些重要的評估法已經在前文中討論過。如果要評估住院病人的營養狀況，預後營養指數法是唯一被證實其評估效力的客觀性評估法；然而，營養風險指數法以及微營養評估法也有與預後營養指數法相似的評估效力。主觀性整體評估法比客觀性的評估法方便，但是需要由受過訓練的人員來進行才能獲得正確的結果。大部份的營養評估法對於老年族群其評估用途有限，因為營養不良的情況會被高估。Maastrich營養指數法用於評估可以獨立生活的老年人是個方便的方法；然而，其評估結果與住院病患預後之間的關聯性仍然不清楚。供護理人員使用的營養評估法的出現是極為重要的，因為其讓針對大規模的病人進行營養篩檢變成可能。參考資料

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