腹部影像诊断基础

1、腹部影像诊断基础腹部影像诊断肝胆胰系统影像诊断肝胆胰腺泌尿系统影像诊断消化管腔影像诊断肝胆系统影像诊断肝胆系统解剖肝胆系统病例讨论肝胆系统解剖腹部平片解剖肝脏及胆系横断解剖1位置与外形右上腹，呈楔形新生儿肝脏较大，占腹腔的1/2以上正常人肝上缘与膈平高，下缘不超过肋弓，平静呼吸上下移动23cm。肝脏的解剖Liverupper rightquadrant脏面：以H的左、右纵沟和横沟分成分为左叶、右叶、方叶、尾状叶。左纵沟：前：肝园韧带：是胎儿脐静脉闭锁而成。后：静脉韧带：是胎儿静脉导管遗迹。右纵沟：前：胆囊窝(容纳胆囊)后：腔静脉窝：有下腔静脉(第二肝门)横沟(肝门)：是肝固有动脉左、右支、肝左

2、、右管；门静脉左、右支；以及神经和淋巴管进出肝脏的门户。肝蒂：进出肝门的全部构造被结缔组织包绕成束。脏面解剖肝实质CT肝脏正常MRI表现横断面解剖同CT肝实质信号均匀，强度中等，略低于脾脏和背部肌肉肝外和肝内静脉信号流空，显示良好肝实质MR肝脏的分叶、分段 1954年法国的Couinand根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进展分叶、分段。 后经Bismuth修正得到认可，既符合外科解剖实际，并被手术切除所证实。3 肝脏的分叶、分段 肝脏的Gllisson系统 肝动脉、门脉与胆管三者伴行所构成，它们在肝内分布，与肝脏大体分叶根本不相符，不能满足手术的需要，因此以Gllisson系统为根底，提出新的分叶

3、、分段方法。 罗马数字自尾状叶起顺时针排列4 肝脏的血液循环 双重血供 肝动脉及门静脉 第一肝门 入肝后，先分为左右支 肝段动脉、门静脉，继续一级分支，最后到达肝小叶周围，发出小叶间动脉、门静脉，流入血窦，形成混合静脉血，再经中心静脉入小叶下V最后集合成肝左、中、右三条肝V，经第二肝门出肝，汇入下腔静脉。肝动脉典型肝动脉从腹腔动脉干发出，以不规那么水平方向从左向右行进，至幽门处分出胃十二指肠动脉后向上由肝固有动脉分出肝右、肝左动脉肝脏-血管造影门静脉：肝外局部脾V和肠系膜上V集合,在肝门处分为左、右两支，分支与主干成“Y型尾状叶可由左或右门脉主干的细小分支供血。门脉肝内段很少变异，定位诊断的依

4、据。Department of RadiologyPortal Vein Invaded by Pancreatic CarcinomaMPR and CTA肝静脉行于肝内各叶、段之间，主干为三支，左、中、右肝静脉。肝右V直入下腔V，肝左肝中集合后汇入下腔V。 二、胆道系统1.胆囊：分底、体、颈、 管四局部胆囊底的体表投影：右锁骨中线与右肋弓的交界。2.肝外胆道：左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管。胆囊三角：肝总管、胆囊管 和肝脏面共同围成的三角区。Biliary TreeBiliary TreeLIVERGALL BLADDERDUODENUMhepatic ductscommon h

5、epatic ductcystic ductcommon bile duct胆囊炎胆道梗阻肝脏病例讨论肝内的异常信号、密度影低T1,高T2高T1,低T2高T1,高T2肝癌肝血管瘤肝囊肿脂肪侵润肝癌的影像诊断肝癌的流行病学肝癌的组织学分型肝癌的形态学分型原发性肝癌CT表现平扫大多数呈低密度，局部可为等密度或高密度；肿瘤可为单发、多发也可为巨块形，较大肿瘤中心可坏死呈低密度，也可发生出血呈高密度。肿瘤边缘可以不清楚，也可边缘清楚包膜完整肝脏疾病的CT表现 原发性肝癌 其他CT表现肝硬化门静脉癌栓邻近脏器侵犯远处淋巴结、脏器转移肝癌 原发性肝癌CT表现 肝癌 原发性肝癌弥漫性 肝硬化 肝缩小，肝轮廓

6、呈结节状凹凸不平，肝比例失常，肝门肝裂增宽，脾增大，可伴腹水肝癌的 MRI 表现MRI上肝癌在T1W可为低信号、等或高信号，T2W一般均为高或略高信号，较大肿瘤中心发生坏死增强检查强化方式同CTT1WIT1WI FATT2WIGD+肝癌 MRI肝癌肝癌 原发性肝癌 血管造影表现： 供血动脉增粗，肿瘤血管，占位征象，肿瘤染色和充盈缺损影，静脉早期显影，门脉推移、狭窄、栓塞。 肝癌 原发性肝癌肝癌 TACE转移性肝癌 CT表现： 平扫 大小不等的多发类圆形低密度灶， 边缘光整或不光整增强 环状强化，密度低于正常肝 转移性肝癌肝脏CT与MR的比较CT空间分辨率高,发现小病变三维重建,血管分析快速成像

7、,观察血流变化MR组织分辨率高,发现早期病变非增强检查下鉴别良恶性肿瘤CASE 2正常胆囊解剖胆 囊： 右十二肋平面，圆、梨、长形 长710厘米，宽34厘米 底、体、漏斗、颈部 胆囊管长3厘米，宽23毫米肝总管：长34厘米，宽46毫米胆总管：长610厘米，宽48毫米 正常胆系CT表现胆囊位置 肝左右叶之间， 肝门和稍下方的层面形态 卵圆形大小 4 5cm密度 低，略高于水，均匀胆总管 约1/3可显示肝内胆管不显示Methods of examination Plain film: calcium (1020%)Oral cholecystographyIntravenous cholangio

8、graphyT tube cholangiographyEndoscopic retrograde cholangio- pancreatography, ERCPpercutaneous transhepatic cholangiography, PTCPlain film gallstoneOral cholecystographyT tube cholangiographyERCPPTC胆石症成分：胆色素、胆固醇不透光结石：圆形、多面形、层状 砂粒蚕豆大小，单发或多发透光结石：占80%以上；造影片呈充盈缺损影，立位呈水平状排列 位置:胆结石,肝管结石,胆总管结石胆石症 胆囊阴性结石胆石症

9、 胆囊阳性结石胆石症 胆囊阳性结石胆石症 胆管结石胆石症 胆管结石胆石症 胆总管结石胆石症 胆囊、胆管结石脾的生理人体最大的周围的淋巴器官具有造血破血滤血免疫等多种功能脾的解剖及正常影像CT：位于左上腹前方横断面：脾长径不超过10cm(12cm )，短径不能超过6cm7cm。头尾长度方向不超过15 cm。脾的CT值为49Hu厚34cm。重量150g长径：下极最低点到脾上极最高点的最大距离宽径：垂直于长轴的最大径脾大的鉴别诊断血运性疾病感染性疾病血液病 MRI with the combination of MRA and MRCP technique has the unique capabi

10、lity of allowing a noninvasive comprehensive examination within a single diagnostic modality for evaluation of the full range of pancreatic diseases.PANCREAS胰腺Multidetector row helical CT三、胰 腺一位置胰是人体第二大消化腺，位于胃的前方，在第1、2腰椎的高处横贴于腹后壁，其位置较深。二胰的形态构造1胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三局部。2胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大局部，横跨下腔静脉和主动脉

11、的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。3胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。胰管的宽度为4、3、2mm。三胰腺的功能包括外分泌和内分泌功能。胰腺的组织可产生胰液为外分泌功能；胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰高血糖素等物质属内分泌功能。 三、胰：位置：胃前方、横卧在第1、2腰椎前方的腹后壁。形态：胰头(钩突)、胰体、 胰尾构造：内有胰管 外分泌部：分泌消化液内分泌部：分泌胰岛素Pancreatic DuctCASE 3MSCT胰腺的血管和神经胰头部血管胰体部血管腹腔神经丛胰腺癌胰腺癌的组织学分型。胰

12、腺癌的形态学分型。钡餐：十二指肠内侧壁粘膜平坦，消失，肠壁僵硬，框扩大，双边缘，反3征，胃窦呈垫压征。胰腺癌CT表现：胰腺局部或弥漫性增大或不规那么增大平扫呈低密度，密度多不均匀 增强扫描，肿瘤常不增强或增强不明显其它改变：胆道梗阻，胰腺管扩张，血管浸润，周围侵犯，主动脉旁淋巴结增大，腹水胰腺癌MRI表现：胰腺局部或弥漫性增大，形态不规那么T1WI 肿瘤呈低信号，T2WI呈不均匀高信号其他 肝管扩张，胰腺管扩张等SASVMRA胰体尾部癌 Department of RadiologyCase 4病因:胆系结石,酗酒,代谢性药物,感染,外伤病理:急性间质水肿,坏死,出血,化脓CT征象：胰腺增大,

13、密度稍低,局限或弥漫周围渗出轮廓不清水肿型：病变程度轻,均匀低密度 出血坏死型：胰腺明显大,改变显著 密度不均,坏死低密度 出血高密度 急性胰腺炎Pathophysiology of acute pancreatitis急性胰腺炎急性胰腺炎Intra-pancreatic fluid collectionAPSimple typeNecrotic typeDepartment of RadiologyAPDepartment of RadiologySIMPLE TYPE急性坏死性胰腺炎的CT表现Department of RadiologyNecrotic pAcute necrotic p

14、ancreatitisDepartment of Radiology慢性胰腺炎 CT征象： 局部增大 胰内、外假囊肿 沿胰管分布的钙化 胰管扩张 Chronic pancreatitisThe Urinary System泌尿系统排尿功能由肾脏、输尿管、膀胱和尿道执行。这些器官共同构成泌尿系统。肾脏是形成尿液的器官，体内各种废物和多余的水分经过血流进入肾脏，在肾内经过复杂的滤过和加工处理过程形成尿液；输尿管是将肾脏形成的尿液送往膀胱的器官；膀胱是暂时储存尿液的器官；尿道主要是将储存于膀胱内的尿液排出体外的器官。肾脏每时每刻都在形成尿液，但排尿呈间歇性的。肾脏形成的尿液暂时储存于肾盏和肾盂，当蓄

15、积到一定的量时才经输尿管送往膀胱。而膀胱能容纳350500毫升的尿液。正常情况下，成人一昼夜只排尿35次。 检查方法泌尿系平片: KUB排泄性尿路造影: IVP逆行性尿路造影膀胱、尿道造影肾脏的血管造影US, CT, MRI 泌尿系统示意图 Urinary System肾脏 Kidneys T12 to L3输尿管 Ureters 膀胱 Urinary Bladder 尿道 UrethraABCD 肾 脏肾脏位于肯柱腰椎两旁腹膜后的浅窝中。正常的肾脏长10一12厘米厚34厘米。宽56厘米，重量130克左右。肾脏的外缘弯弯地向外凸出。内缘又弯弯地向内凹陷，称做肾门。血管、神经、淋巴管、输尿管都由

16、这里(肾门)进出肾脏。输尿管由肾门处开场，在脊柱两侧下行，与膀胱相连，尿液在膀胱内存留然后经过尿道排出体外。这样一个制造尿液、输送尿液的系统，又称做“泌尿系统。有少数人的肾脏可以在腹腔内活动。范围可大可小有的甚至可到达盆腔内。称做游走肾。如因各种原因使肾脏位置下移至第3腰椎水平以下，称为肾下垂症。肾脏的功能包括生成尿液、排泄废物，还具有调节水的代谢，保持酸碱平衡和各种成分稳定，以及内分泌等功能。 3-563-37 输 尿 管输尿管位于腹膜后，为一肌肉粘膜所组成管状构造，上起自肾盂，下终止于膀胱三角。男性管长为27-30厘米，平均为28厘米；女性管长为25-28厘米，平均为26厘米。右侧短于左侧

17、约1厘米。输尿管腔大小不一，其直径约为25毫米。输尿管在腹膜后沿腰大肌前面下降降入盆腔。 输尿管管壁为三层组织所构成。筋膜组织；中间为三层肌肉；最里为粘膜层。三个生理性狭窄肾盂输尿管连接处，其直径约为2毫米；经过髂总动脉分支处约为3毫米；进入膀胱壁处约为12毫米。肾盏肾盂双侧输尿管膀胱膀胱urinary bladder成年人膀胱位于骨盆内，为一贮存尿液的器官。膀胱壁分为四层：即浆膜层、肌肉层、粘膜下层、和粘膜层。膀胱内局部为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。 三角区为膀胱内较重要的局部，大半膀胱内病变，均发生在这一区域。三角区的界限：两侧输尿管口至膀胱颈之连接线为三角区两侧缘，两输尿管口之

18、间连接线输尿管间嵴为三角底线。膀胱平均容量，一般成人约300500ml，最大容量可达800mlBladderMuscular sac that stores and expels urineLocationOn pelvic floorPosterior to public symphysisAnterior toRectum in malesVagina & uterus in femalesPg. 689BladderCollapsibleFull into abdominal cavity, sphericalEmptylies within pelvic cavity, upside-

19、down pyramidSupplied by superior & inferior vesical arteries + veins to internal iliacs Innervation by branches of hypogastric plexusANS and visceral sensoryWall of the BladderFibrous adventitiaExternalExcept on superior surfaceMuscular layerDetrusor MuscleSmooth muscleInner and outer longitudinal l

20、ayersMiddle circular layerMucosa Distensible transitional epithelium正常膀胱检查方法平片或造影检查前一日进少渣饮食，少产气的食物。必要时检查前清洁灌肠X线平片KUB平片，显示双肾轮廓，发现阳性结石与钙化造影检查静脉尿路造影逆行肾盂造影膀胱尿道造影血管造影AngiographyCT、MRI、MRU 13分钟内肾实质显影 23分钟肾盂肾盏显影功能 1530分钟肾盂肾盏显影最好 形态 松压后输尿管、膀胱显影静脉尿路造影(IVP)静脉尿路造影逆行肾盂造影膀胱尿道造影肾脏CT检查前准备 * 检查前禁水禁食4小时 (防止呕吐误吸) * 检

21、查前30分钟服2.5%冲激液500800ml (充盈小肠) * 临上检查床再服2.5%冲激液200300ml (充盈胃十二指肠)6-21肾脏CT的扫描方式 * 通常皆要平扫加增强 必须对同一层面的改变进展比照 * 通常采用团注法注射比照剂 * 仅在检查结石、钙化时可只进展平扫6-22肾脏CT常规 * 先摄定位片： 摄入须检查的全部范围 * 扫描范围： 通常从剑突到腰 45水平 需要时根据病情扩大范围 * 层厚、层间距：通常各10mm ,必要时根据病情需要变化 * 距阵：尽可能大 * 视野 (FOV)：大小适宜6-236-33团注后皮质先显影数秒钟后皮、髓质皆显影 动态 CT 正常肾脏CT平扫肾

22、脏CT泌尿系MR泌尿系MR正常膀胱CT与MRI肾癌常见的恶性肿瘤早期无自觉病症无痛血尿为典型表现可有腰痛或肿块右肾癌可见包块压迹肾细胞癌CT所见 1 密度： * 平扫时低于或接近肾实质密度，易漏 * 增强后轻度强化，而肾实质强化显著、形成比照 * 瘤内有出血、坏死、囊变、钙化时密度不均匀 * 瘤内新鲜出血时密度可高于肾实质 * 钙化： 多数为肿瘤内不规那么散在钙化 少数为肿瘤边缘不完全性钙化环 6-34-1肾细胞癌CT所见 2 * 形状：圆形、长圆或不规那么形，较大者患部隆起 * 边界：直径3cm者 ： 周围分界较清， 但与周围肾实质 分界不清的肾癌占多数 * 有的肾癌主要向肾外生长，IVU

23、为 “假阴性 * CT定位准确率高(较大者几乎100% ，甚小者易漏)。 * 少数定性较难6-34-2 (6-35) 64岁 平扫(6-36)男 22岁 男 22岁(6-37)男 69 岁男 55 岁6-386-39 男 66岁平扫与增强平扫与增强CASE 5泌尿系统结石尿石症有利于形成尿路结石的因素：1. 尿中胶性体与晶体间失却平衡2. 营养缺乏各种维生素，尤其是3. 尿路淤滞、感染各种原因的梗阻4. 尿中盐类代谢紊乱磷、钙5. 肾脏病变尤其肾乳头病变6. 泌尿系异物弹片、导尿管、缝线7. 尿浓缩摄入量缺乏或排出量过多8. 氨基酸与黄嘌呤新陈代谢失常 形成尿路结石的三个主要条件：1. 形成结

24、石中心的核：(磷酸钙、尿酸、血 块、细胞屑、管型、细菌凝集、各种异物)2. 结晶物质的沉淀。3. 胶状基质形成结石的支架4-2肾和输尿管结石肾盂结石肾盂积液肾盂积液肾盂积液输尿管结石右肾盂输尿管积液膀胱结石膀胱结石消化道疾病的影像诊断食管胃与十二指肠空肠与回肠(小肠)结肠与直肠(大肠)检查技术X线检查：透视、摄片CT检查： 平扫、增强扫描MRI检查：观察肿块消化道的组织构造Consists of4 layers消化道壁的4层构造从外向内:浆膜层 Serosa (peritoneum) CT肌层 Muscular layer (2 parts)纵行肌 Longitudinal layer环形肌

25、Circular layer粘膜下层 Submucosa粘膜层 Muscosa食管第六颈椎下缘贲门25cm(一)分部：食管颈段、胸 段、腹段(二)生理狭窄 1.咽和食管交接处 距切牙15cm 2.气管分叉水平、左支气管跨越其前方 距切牙25cm 3.食管通过膈肌食管裂孔处： 距中切牙40cm食道双斜位Position of StomachUpper left quadrent of abdomenStomachFour regions贲门 Cardia esophagus opens into this region胃底 Fundus most superior portion胃体 Body

26、largest portion幽门 Pylorus distal portion, contiguous w/ duodenum, ends w/ pyloric sphincterStomachStomach contains 3 layers of muscles.StomachLining of stomach is thrown into foldscalled rugae - surface areaStomach 胃的粘膜Thrown into microscopic foldsShallow depressions between microscopic folds gastri

27、c pitsLined with epithelial cells胃粘膜上皮3 Types of Epithelium3 Types of EpitheliumSuperficial to deep:粘液细胞Mucous cells produce mucous壁细胞Parietal cells produce HCl主细胞Chief cells produce proteolytic enzymes病诊断胃溃疡Small IntestineDivided into three parts:十二指肠 Duodenum 空肠 Jejunum 回肠 Ileum 小肠:成人小肠57米(一)十二指肠：

28、2025cm1.上部(球部)：5cm， 是溃疡好发部位。2.降部：78cm。(1)十二指肠大乳头： 位于降部后内侧壁，是胆总管和胰管的共同开口。(2)十二指肠小乳头： 在大乳头稍上方，是副胰管的开口。 (3)呈“C字型，其内包裹胰头3、水平部：10cm4、升部：23cm(1)十二指肠空肠曲.(2)十二指肠悬韧带： 由十二指悬肌、结缔组织外表复盖粘膜，起自右膈脚，向下附于十二指肠空肠曲，有悬吊，固定十二指肠空肠曲的作用，是手术中确定空肠起始部的标志。Small IntestinejejunumileumLining of Small IntestinesInside lining has cir

29、cular folds called plicae increase surface areaA VillusA villus has:epitheliumarteriolecapillaryvenuolelymph ductFood goes:across epitheliuminto capillaryinto venuoleportal v.liver(一) 十二指肠DuodenumC-shaped1 foot longMainly on right superior sideReceives secretions from two glands:Liver bile (detergen

30、t)Pancreas bicarbonate and proteolytic enzymes(二)空肠和回肠 空肠 回肠 近段2/5 远段3/5位置 左上腹 右下腹管径 较粗大 较细小管壁 较厚、皱襞密而高 较箔、皱襞稀而低颜色 较红润 较苍白孤立淋巴结 有 有集合淋巴结 无 有大肠： 分盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管。特征：结肠带、 结肠袋、 肠脂垂(一)盲肠：68cm回盲口：回肠末端在盲肠的 开口。回盲瓣：是回肠末端突入盲肠 所形成的唇形皱襞。(二)阑尾：68cm， 根部附着于盲肠的后内侧壁。1.阑尾根部体表投影：脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交点。2.三条结肠带均在阑尾根部集中是手术中寻

31、找阑尾的方法。结肠升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠。结肠肝曲(右曲)；结肠脾曲(左曲);The Large IntestineRadiograph直肠第三骶椎平面至盆膈下接肛管。长1014cm1、形态： 直肠骶曲：凸向前方与 骶骨弯曲一致。 直肠会阴曲：凸向前方， 绕过尾骨尖形成2、粘膜构造： 直肠横襞：23个环状肌和粘膜形成的半月形皱襞。肛管(直肠肛门部):34cm 构造： 1.肛柱、肛瓣、肛窦 2.齿装线(肛皮线)：肛柱下端和 肛瓣边缘共同形成锯齿状的环 形线，是皮肤和粘膜、动脉供 应、静脉回流、淋巴回流和神 经分布的分界限。 3.肛直肠线：肛柱上端的连线， 是直肠和肛管的分界限。CASE

32、 5消化管根本病变钡餐造影表现1、管腔的改变2、轮廓的改变3、粘膜皱襞的改变4、功能性改变1、管腔的改变狭窄1、管腔的改变扩张2、轮廓的改变充盈缺损食道癌CT扫描显示腔内充盈缺损食管疾病诊断食管静脉曲张肝硬化门脉高压的并发症食管癌的CT表现管壁环周增厚管腔狭窄 食管增粗，管壁增厚，管腔偏心性狭窄，向前推挤左心房， 管壁增厚，管腔狭窄。气管后壁受压。食管周围脂肪间隙密度增高.食管下段管径增粗，管壁增厚，管腔明显狭窄。下腔静脉内侧壁受压变形。食道下段轻度静脉曲张CASE 62、轮廓的改变龛影2、轮廓的改变憩室胃底袋样突出，憩室3、粘膜皱襞的改变粘膜皱襞增宽和迂曲3、粘膜皱襞的改变粘膜破坏钡斑，周围

33、粘膜破坏3、粘膜皱襞的改变粘膜皱襞纠集4、功能性改变张力的改变4、功能性改变蠕动的改变4、功能性改变运动力的改变4、功能性改变分泌功能的改变病诊断胃溃疡胃癌临床流行病学临床表现组织学胃癌的根本CT表现胃壁增厚 粘膜面凹凸不平腔内肿块 分叶、结节或菜花状 溃疡和环堤胃腔狭窄粘膜皱襞改变胃壁异常强化胃壁增厚，粘膜面欠规那么胃腔内分叶状软组织肿块溃疡大而深，凹凸不平，环堤隆起明显，外缘斜坡状浸润胃壁弥漫性环周增厚，胃腔明显狭窄大弯增粗肥大的粘膜皱襞呈乳头状突起，上下不等，有较明显强化，浆膜面内陷、突向胃腔的巨大肿物，外表略分叶，基底部与周围胃壁分界清晰胃癌的根本CT表现胃壁增厚 粘膜面凹凸不平腔内肿块 分叶、结节或菜花状 溃疡和环堤胃腔狭窄粘膜皱襞改变胃壁异常强化胃壁增厚，粘膜面欠规那么胃腔内分叶状软组织肿块溃疡大而深，凹凸不平，环堤隆起明显，外缘斜坡状浸润胃壁弥漫性环周增厚，胃腔明显狭窄大弯增粗肥大的粘膜皱襞呈乳头状突起，上下不等，有较明显强化，浆膜面内陷、突向胃腔的巨大肿物，外表略分叶，基底部