医院管理及发展中长远规划

1、XX人民医院医院管理及发展中长远规划(2015-2025 )XX人民医院认真贯彻十八大提出的“坚持公共医疗卫生的公益性质，完 善重大疾病防控体系，提高突发公共卫生事件应急处置能力。加强医德医风建 设，提高医疗服务质量”等卫生工作方针，适应社会发展和医疗卫生体制改革 的不断深入、广大人民群众日益增长的就医需求，医院一贯坚持公共医疗卫生 的公益性。随着新综合住院大楼投入使用，不断加强医院基础建设、健全质量 保障体系、完善管理运行机制，以二级综合医院评审标准(2012年版)实施 细则为基础，将科学化、标准化、信息化医院管理作为我们不断努力追求目 标，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务

2、。为实现医院全面、协调、快速、健康、有序、可持续发展，按照等级复审 标准要求，结合我院实际，制定XX人民医院医院管理及发展中长远规 划(2015-2025)(以下简称规划)，将作为今后一段时期医院管理及发 展的总体目标，围绕“以病人为中心”，提高管理质量，创新发展模式，综合 协调推进。医院各科室、各部门的相关规划，请参照本规划执行。第一章发展理念医院以新一轮等级复审为契机，规划发展目标，破解发展难题，厚植发 展优势，牢固树立和贯彻落实创新、协调、开放、共享的发展新理念，这是 关系我院发展全局的一场变革，是十年乃至更长时期我院发展思路、发展方 向、发展着力点的集中体现，必须贯穿于医院管理及发展的

3、各个领域和环节。第一节创新发展是医院始终要把创新摆在医院发展全局的核心位置，不 断推进理论创新、制度创新、管理创新、人才创新、技术创新、科研创新、 效率创新、文化创新、服务创新等涉及二级综合医院的各方面创新。第二节协调发展是持续健康发展的内在要求。必须透过区域医疗、教学、 科研、公共卫生中心背景，建立重点专科、特色专科，完善科室设置门类， 不留死角服务患者。依法治院，制度为先，通过制度建设与约束，提高知晓 度、强制执行力，达到同质化。文化创新用于整合医院精神文化、规范医院行 为文化、树立医院形象文化，打造团队精神，提高职工凝聚力和向心力。以病 人为中心是服务创新的精髓，如果医疗服务只是停留在“

4、满意”层面，那它所 体现的永远是“甲方与乙方”的关系，在抗击疾病的层面上，医护与患者是真 正的盟友，是生死之交，“感动式服务”是建立在“满意服务”基础上的人性 化互动式服务，是创造超过患者期望值并引起医患之间情感共鸣的一种新的服 务体系。第三节 开放发展是医院繁荣发展的必由之路。充分利用国家医改方针： 医疗资源下沉、对口支援、医疗联合体、分级诊疗、双向转诊等向基层医院 倾斜的政策优势，奉行互利共赢的开放战略，与兄弟医院、上级医院开展多 方位医疗协作、技术交流、人才引进、骨干培养，构建广泛的利益共同体。第四节 共享发展是医院发展的本质要求。发展成果社会共享、医患共享、 职工共享，使患者与全体干部

5、职工在共建共享发展中体会更多成就感与实惠， 继而提高医院发展动力。第二章主要目标医院规模建设争取国家财政资金完成医院医技楼、XX分院、门诊楼建设， 改善患者就医环境，开设病床力争达800-1000张；填补大型医疗设备空白；执 行分级诊疗政策，合理调配医疗资源，丰富医疗技术项目，提高医疗质量和服 务水平，年收住病人在本规划末有望翻2番。引进、招聘、培养并举，注 重学科带头人储备，优化人才结构，强化人才梯队规模。建设重点专科，发展 优势学科，开设重症医学科、感染性疾病科、康复科、透析科、肿瘤内科、精 神卫生科、新生儿专业组等一、二级学科，实现“院有重点、科有特色、人有 专长”的目标。配合医院质量控

6、制与持续改进，优化医院三级质量控制管理架 构。依法治院，完善医院管理制度建设，约束与自觉并存，提高知晓度、强调 执行力，目标同质化。通过医疗质量管理、护理质量管理、患者安全管理、 服务管理、医院感染管理、药事管理、医德医风管理、应急管理、财务管理、 药事管理、投诉管理、后勤保障管理、医学装备管理，提高医院管理质量与 持续改进并进。以患者安全及优化服务为目标，达到医疗风险控制。以薪酬 制度与绩效考核为主要内容的激励措施，是换发职工热情，调动积极性、发挥 主动性，激发创造性和潜能的人力资源管理有效途径。医院建立专项经费账户， 搭建科研平台，鼓励专业技术人员开展与二级综合医院相适应的科学技术研究。

7、信息管理滞后，已经成为制约医院发展的瓶颈，在未来十年，医院做好规划， 逐步投入，尽快完善医院管理必须的信息化平台。通过以上努力，为医院升级三级乙等医院奠定扎实基础。第三章规模建设目前医院基础设施相对简陋，房屋严重老化，医疗用房紧张，部分应设置 科室因房屋紧张而无法摆布，虽然新综合住院大楼已经启用，但仍不能满足医 疗发展需求。部分大型医疗检查设备如核磁共振成像、四维彩超等，二级综合 医院必须具备的如ICU床单元配备、透析机、微生物实验室、康复科设备、眼 科检查治疗设备等缺如，应加快建设步伐。科室计划开设重症医学科、感染性 疾病科、康复科、透析科、新生儿专业组、精神卫生科、肿瘤内科、全科医生 科。

8、第一节 医技大楼建设：根据县政府、县发改委规划，由主管院长负责，院 办室、房产科牵头，2016年完成项目立项、项目规划、可研报告、初步设计、 申报批复，争取国家发改委投资资金。2017年预计完成拆迁、勘探、招投标、 下半年进入施工阶段，建筑面积约17000 m2，概算投入资金6000余万元。预计 2019年完成医技楼建设及配套工程，2020年投入使用，届时将极大缓解我院医 疗用房紧张局面。第二节XX分院建设：为了加强县域内爆发、流行性传染病救治，县委、 县政府、县卫生局已规划将XX卫生院固定资产划归XX人民医院管理，用于 “禽流感”、“手足口”、“狂犬病”等传染病集中隔离、规范诊治，成立“X

9、X人民医院XX分院”，由XX人民医院作为定点医疗机构承担结核病及其它 传染病诊疗工作，同时还决定利用XX医院部分医疗用房，设置精神病专科门 诊及病房，由县政府计划30名编制解决医、护、管人员配置。在省乡镇卫生院 建设项目中，XX卫生院是按标准传染病病房规划、设计、建设，基本符合传 染病管理建设标准要求。县委、县政府同时要求2015年6月，县医院必须出台XX人民医院XX 分院建设设置实施方案、XX人民医院XX分院建设设置规划，按照传 染病和精神病管理要求，在不破坏原有建筑结构的基础上，根据XX分院现有 医疗用房、条件及设施，做出了科室布局、医疗设备、医疗器械、医疗用品、 消毒隔离用品用具，办公家

10、具，就医标识，房屋修缮，水电暖到位，收费系统 建设，交通车辆，医护技及管理、后勤保障人员调配等计划。整体建设配置计 划分两期进行，前期重点完成结核病及季节性传染病配置计划，2015年底达到 门诊就医及收住病人条件。二期开设精神病专科门诊、病房及内、儿、外科普 通门诊，满足分院周围群众一般普通医疗需求。第三节门诊综合楼建设：现有门（急）诊楼服役已超30年，砖混结构， 安全性能差，无电梯设计，与现代化医院环境格格不入。在医技大楼建设施工 的同时，提前着手门（急）诊综合楼立项、报批。第四节核磁共振成像系统（15T）： MRI是二级综合医院标志性大型检查 设备，有助于全面提高医疗诊断水平。2012年医

11、院申请的大型医疗设备配置 许可证，由于资金困难没能购置而失效。医院决定重新启动MRI配置，由主 管院长负责，院办室牵头申请大型医疗设备配置许可证，2015年下半年完 成。选址及房屋建设由主管院长负责，房产科牵头，工期限定2016年上半年完 成主体及相关配套。设备购置由主管院长负责，院办室、器械科牵头，先期市 场调研考察、可行性论证、报批，招标、公示、购置，设备及相关配套自筹资 金约需1200万元。人员配置由主管院长负责，人事科、医务科牵头，学科带头 人已先期完成派出学习培训，诊断医师从放射科调配1人，其他人员采取招聘 或引进。2016年下半年或2017年上半年安装调试、验收完毕投入使用。第五节

12、四维彩色多普勒超声诊断仪：四维彩超采用3D超声图像加上时间 维度参数四维成像，该超声革命性技术能够实时获取三维图像，能直观、立体 地显示人体器官的三维结构及立体动态。区域医疗卫生中心，此项空白填补势 在必行，院长办公会决定，启动四维彩色多普勒超声诊断仪购置计划。由主管 院长负责，器械科、超声科牵头，先期市场调研考察、可行性论证、报批，招 标、公示，根据医院资金筹措情况，最迟与2017年上半年完成购置计划。第六节 眼科诊断治疗设备：近年来，国内眼科在新仪器开发、新药物新技 术应用、临床检查、诊断及治疗方法等方面取得的新进展，在基础、临床及应 用研究方面均发展速，在人工晶体材料、设计及植入技术，近

13、视眼及屈光手术， 青光眼的药物开发,玻璃体视网膜疾病微创手术，老年黄斑变性脉络膜新生血管 及黄斑水肿的治疗等眼科常见疾病取得了瞩目的成绩。长期以来，我院眼科医 疗设备、器械匮乏，业务拓展受到制约。规划投入包括眼科手术显微镜、数码 裂隙灯、全自动电脑眼光角膜曲率计、超乳机、眼科A/B超声、眼科必备手术 器械在内的常用设备，主管院长负责，器械科、眼科牵头，预计投入资金120 万元，于2016-2017年完成。第七节 耳鼻喉科诊断治疗设备：耳鼻喉科是诊断治疗耳、鼻、咽喉、及其 相关头颈区域的外科学科。随着科技的进步与发展，医学各科相互渗透和促进， 拓展了耳鼻喉科的范畴。耳显微外科，耳神经外科，侧颅底

14、外科，听力学及平 衡科学，鼻内镜外科，鼻神经外科（鼻颅底外科），头颈外科，喉显微外科， 嗓音与言语疾病科，小儿耳鼻咽喉科等耳鼻喉相关学科的出现，大大丰富了耳 鼻咽喉科的技术含量。我院耳鼻喉科未开设病房，技术力量与医疗设备相对滞 后，基本不实施门诊手术，对耳鼻喉科常见病、多发病处理存在严重局限。在 未来1-3年，规划投入100万元，购置耳鼻喉科常用的基础诊断、治疗设备。第八节 微生物实验室：由于抗菌药物临床应用管理规定、医院感染指标检 测、等级医院复审标准要求、临床抗菌药物应用需要等因素，二级综合医院必 须开展微生物检测。微生物实验室能够保证人身安全、环境安全、废弃物安全 和样本安全，且长期、安

15、全、有效地运行，微生物实验室的选址、平面布局、 围护结构、通风系统、安全装置、特殊设备要符合三级生物安全防护实验室标 准。微生物实验室的选址、室内改造由房产科、总务科、检验科牵头，设备由 器械科、检验科牵头，规划投资80万元，2017年投入临床使用。第九节重症医学科：重症医学是研究危及生命疾病状态的发生、发展规律 及其诊治方法的临床医学学科。其临床基地是重症加强治疗病房（intensive care unit），简称ICU。ICU是对各种危重症患者及其并发症进行连续、全面 的监测、护理和强化治疗并实行科学管理的单位。随着医学的发展，ICU在医院 中已经占有十分重要的地位，它对危重患者的监护治疗

16、起到了至关重要的作用， 体现了一个医院的综合医疗水平。目前，国外已将ICU病床占医院病床的比例 数、设备完善度及人员素质，抢救效果作为判断医院总体技术水平的重要标志。一、ICU的位置和环境建造设计要求：（一）、地理位置：1、方便转运病人；2、方便检查检验；3、良好的采光、通风；（二）、防污染措施：1、双重门，（锁气室）。2、现代化的通气设备：空气滤器、轻度正压、 空气流向、（层流）等。3、通道：病人通道；工作人员通道；污物及尸体通 道；探视通道。4、洗手。5、隔离。（三）、温度和湿度的控制：温度22-24C ；湿度60%。二、ICU的配备要求：（一）ICU中的床位配备：按照二级综合医院建设标准

17、，每百张床位设置2张，共10张ICU病床。（二）辅助间的设计：1、病区内：医生办公室，治疗室，配药室，盥洗室， 设备仪器室，处置室等。2、ICU内病区外：工作人员更衣室，工作人员休息室， 医生值班室，护士值班室，主任办公室，会议室或教室，库房，配餐室，谈话 间，病人家属休息室，盥洗室等。（三）基本设备：中心供氧，中心负压，中心正压，足够强大的电源稳压 器，多功能病床，足够的多功能插座，微量输液泵，微量注射泵，输液瓶悬吊 装置，多参数监护系统，气管插管箱（喉镜、插管嵌、硅油、各种型号的气管 插管、手套等），手动辅助换气囊，呼吸机（包括转运呼吸机），雾化系统， 监护系统，心电图机，电复律器，临时起

18、搏器（血管鞘，临时起搏电极），纤 维支气管镜，冰毯冰帽，连续肾脏替代治疗（CRRT）系统。三、ICU人员配置及要求：（一）ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行 各项监测与治疗的要求。（二）ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。（三）ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相 关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。（四）ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能、生命体征监测和支持 的理论与技能。（五）ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与 支持技术的能力：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建

19、立与管理；（3）机械通 气技术；（4）纤维支气管镜技术；（5）深静脉及动脉置管技术；（6）血流动 力学监测技术；（7）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；（8）电复律与心 脏除颤术；（9）床旁临时心脏起搏技术；（10）持续血液净化技术；（11）疾 病危重程度评估方法。（六）ICU医师需在三级医院培训至少3个月、每年至少参加1次省级或省 级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。（七）ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技 能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。（八）医师人数与床位比大于0.8： 1，护士人数与床位比大于2.5-3： 1。我院ICU科室

20、建设势在必行，主管院长牵头，房产科、总务科、器械科、 人事科、医务科各负其责，规划投入255万（前期90万、设备165万），人事 科、医务科负责人员培训，力争2016年下半年ICU开科运行。第十节血液透析科：县级医院血液透析室建设项目是省市深化医改、让老 百姓享受医改成果的重大民生工程，为了解决终末期肾病患者的就近透析问题， 省政府从2013年开始，计划用两年时间在全省107个县（市、区）的各1家县 级医院建设1个血液透析室。每个血液透析室应配备2名执业医师、6名护士和 1名技师。从事透析的工作人员要参加统一培训后，持证上岗。人员培训资金由 省财政从卫生专项资金中调剂解决。市卫生局透析设备招标

21、还未结束，我院已 按透析室建设标准规划、设计、开始施工，透析医护人员已于2014年完成省卫 计委统一培训。县级医院透析室建设是一项政府指令项任务，医院自筹资金100 万，完成场地建设、设备差价、相关配套等，计划透析机9台、床旁血滤机1 台、血液透析滤过机1台，力争2015年底透析科开始运行。第十一节康复科：康复医学科是等级医院复审标准要求二级综合医院必 须设置的科室之一。现代康复医学是一门新兴、独立、多学科交叉的医学科学， 以脑外伤、脑出血术后康复、脑梗后遗症康复、神经损伤康复、颈肩腰腿痛康 复等为特色的专业学科，其宗旨是最大限度地达到和维持个体最佳功能状态和 独立生活能力，并回归社会。它是从

22、物理医学发展起来的，其核心是功能障碍、 功能检查、功能评定和功能训练。运动疗法、物理疗法、神经生理疗法、作业 疗法、言语训练、康复工程、中国医学康复手段、疼痛康复对患者残障的康复 都具有重要的作用。医院规划在原来疼痛科基础上，遵照卫生部综合医院康 复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学科基本标准要求设置康复 医学科，添置必要的康复器材，医护人员采取走出去、请进来方式，完成相关 康复医学资质培训。制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南或 规范，熟练康复器材的操作，康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估 并制订康复治疗计划。开展临床早期康复介入服务，有康复相关的医疗文书书 写要求和

23、质控标准。第十二节肿瘤内科：肿瘤的治疗已经进入了综合治疗的时代，临床实践 证明现阶段采用任何单一的治疗方法都常难以取得最佳的效果。综合治疗的概 念是根据病人的机体情况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势， 有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高肿瘤治愈率、延 长生存期、提高病人生活质量。肿瘤的综合治疗不是手术、化疗、放疗、生物 学治疗等多种治疗方法的简单组合，而是一个有计划、有步骤、有顺序的个体 化治疗集合体，是一个系统的治疗过程，需要手术、放疗和化疗等多学科有效 地协作才能顺利完成。我院作为区域医疗卫生中心，肿瘤内科治疗是个盲点， 需要的患者前往省市三级医院才能完成化

24、疗、放疗或介入治疗。医院规划成立 肿瘤内科，前期开展肿瘤化疗，条件成熟，逐步开放介入治疗和放射治疗。从 现在起，人事科、医务科应挑选符合条件的肿瘤内科学科带头人及相关骨干医 师，有目的、有侧重地进修、培训，2017年在开始在普外科开展试点，争取医 技大楼启用后科室运行。后续介入治疗、放射治疗根据二级综合医院建设标 准规定，有条件后，争取在本规划末段陆续启动建设规划。第十三节 感染性疾病科：二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则 第四章第九节规定：二级综合医院应有健全的传染病防治与医院感染管理组织 架构且职责明确，设立传染病防治工作领导组织；根据相关法规要求设置感染 性疾病科或传染病分诊点

25、，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合要求，人员 资质完全符合规范；有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划， 落实预检、分诊制度；有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组；落 实传染病报告责任奖惩制度；有全员传染病防治知识和技能培训的计划并实施； 配备有临床资质的感染专业医师，在抗菌药物临床应用管理领域中履行技术支 撑和指导作用。二十世纪八十年代，我院传染科承担全县及周边地区流行性出血热、流行 性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、麻疹、细菌性痢疾、病毒性肝炎、脊髓灰质 炎、伤寒、流行性腮腺炎、百日咳、新生儿破伤风等传染病的救治任务，随着 国家疾病控制计划的实施、相关疫苗的问世及人民群众生

26、活习惯和饮食结构的 变化，高发的流行性传染病发病率在逐年下降，我院传染科逐步过度到内科疾 病治疗。根据二级综合医院建设标准及评审标准要求，医院计划在X X分院重新启动感染性疾病科。由于近十余年来，大学生就业理念和流向发生 了很大变化，县级二级综合医院医院很难招聘到医学类全日制本科毕业生，致 使医院人才断档、青黄不接，人员结构老化，梯队建设匮乏，人才的招聘与引 进，是医院发展的难题之一，也是学科建设的瓶颈，医院应有相应的人才招聘、 引进规划。第十四节精神科：目前我国共有精神病患者1600万人，每年约25万人死 于自杀，自杀未遂者不少于200万人，17岁以下的3.4亿儿童和青少年中，约 3000万

27、人受到情绪障碍和心理行为问题困扰，老年期精神障碍、酒精与麻醉药 品滥用等问题明显增多，妇女、受灾群体等人群中的精神疾病和心理行为问题 不容忽视。我国设置精神科的综合性医院较少，内科医师精神障碍识别率低， 仅为15.9%，会诊率低，绝大多数患者没有得到精神治疗。国家卫计委制定相应 政策、法令和法规行政支持鼓励综合医院设立精神科、发展精神科，加强临床 医生的精神卫生知识培训。人事科、医务科2015年内挑选2名执业医师参加精 神科疾病专业进修，为精神科学科建设做好准备。第十五节新生儿专业组：新生儿专业组是二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则中要求设置的二级学科，二级以上综合医院应当在儿科病

28、房 内设置新生儿病室，新生儿专业组（病室）建设符合新生儿病室建设与管理 指南：新生儿病室应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和技 术力量，新生儿病室的建筑布局应当符合医院感染预防与控制的有关规定，做 到洁污区域分开，功能流程合理。新生儿病室应当设置在相对独立的区域，新 生儿病室应当配备相应的治疗、抢救设备及器械。新生儿病室应当根据床位设 置配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理。其中医师人数与床位数之 比应当为0.3:1以上，护士人数与床位数之比应当为0.6:1以上。新生儿病室 应当建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作 流程，保证医疗质量及医疗安全。新

29、生儿病室应当加强医院感染管理，建立并 落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则 设置工作流程，降低医院感染危险。医院组织人事科、房产科、总务科、器械 科、儿科，做出儿科新生儿专业组建设规划并实施，要求2017年上半年完成。第十六节 医疗技术项目：国家卫计委二级综合医院评审标准（2012年版） 实施细则中的附件1、2二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准、二 级综合医院医技科室基本技术项目，经筛选其中有多项诊疗、检查项目由于 人才、技术、设备、资金等因素我院还未开展。要求各主管领导，临床、医技 科室主任认真阅读内容，根据技术标准和项目难易程度，按先后分别做出符合 我院实

30、际、切实可行、具有操作性的技术项目建设规划。医院根据科室规划， 权衡轻重缓急，在力所能及的范围内，着手计划资金、人才培养、技术引进、 设备投入，条件成熟一个，解决一个，最终达到合理利用我院医疗资源、丰富 医疗技术服务项目、满足二级甲等或三级乙等综合医院技术标准要求。第四章质量管理组织及管理方案医院质量管理是一个长久命题，贯穿于医疗机构所有医疗活动的始终，永 无止境，质量就是“符合规定，满足需求”。医院质量和医院质量管理包括多 个层面，但医院工作无疑以医疗为中心，所以医疗质量和医疗质量管理必然是 医院质量和医院质量管理的核心内容。第一节 三级质量管理组织：配合医院质量控制与持续改进，优化医院三级

31、 质量控制管理架构，设立质量控制办公室。院长是医院管理第一责任人并负责 起草医疗质量与医疗安全和持续改进方案和确定各职能部门的质量与安全 管理目标与职责，完善医疗质量与安全管理和持续改进方案考核细则，质 控办对各质量管理组织及职能科室质量管理与考核对院长负责。调整医院各质 量管理委员会人选，各质量管理组织及职能部门为医院二级质量控制，依照各 自职责，运用PDCA管理工具，按要求开展相应督导、发现、反馈、评价、培训、 改进、指导工作，做到医院管理持续改进并有记录。科室质量管理小组人员结 构合理，有相应的职责，依据医院医疗质量与安全管理和持续改进方案， 制定本科室质量与安全管理方案、培训计划并实施

32、，开展科室日常工作质量管 理活动并有记录或PDCA案例，科室操作层面的执行力度、工作方法、管理效果 才是质量管理与持续改进的核心。第二节制度建设：院办室负责起草并下发XX人民医院规章制度制定与 管理办法。遵照医院管理相关法律法规，由职能部门起草、或修订完善医院 管理原有的职责、制度、规章、规范、流程、常规、预案等执行文件，部分专 业特有的规章制度由科室负责起草，起草原则符合二级综合医院管理要求，具 有可操作性。广泛征求意见达成共识后，由质控办审核、编号，院长办公会批 准，以医院文件形式下发执行。职能部门及操作层面制定培训计划，自学与集 体学习相结合，反复培训，提高知晓率，全体执行者日常工作要求

33、按照职责、 制度、规章、规范、流程、常规、预案等执行文件操作并有痕迹记录，最终达 到执行同质化。执行过程中发现规章制度制定有偏差、不切合实际、通过管理 工具和PDCA案例固定的有利于制度建设的条款，要及时修订、修改或废止，在 质控办备案。第三节医疗医技护理院感质量管理：操作科室是质量管理的主体，职能部 门有监督执行、发现问题、反馈结果、分析评估、反复培训、提出措施、督导 改进的责任。管理是为了实现一定目标所进行的有计划、有组织的质量控制活 动，医疗、医技、护理、院感等医疗质量管理是科室遵循医院质量管理方案、 确定质量目标和职责，并在医疗服务质量管理体系中通过医疗质量策划、医疗 质量控制、医疗质

34、量保证和医疗质量改进的所有活动。医疗质量关系到患者的 健康和生命，医疗质量管理是患者健康和生命的保证，是科室管理重要的内容。医疗质量管理需要建立医院及其科室的质量管理体系，这个体系是医院和 科室实施医疗质量管理所需的组织结构、程序、过程和资源。医院及其科室质 量管理的主要内容有：制定医疗质量方案和医疗质量目标医院的医疗质量方案是由医院的最高管理者发布的医院医疗质量管理的宗 旨和方向。医院医疗质量目标是医院在医疗质量方面所追求的目的，科室医疗 质量目标是科室在医疗质量方面所要达到的目的，医疗质量目标建立在医疗质 量方案提供的框架之上。进行医疗质量策划医疗质量管理是指导和控制与医疗质量有关的活动，

35、医疗质量策划在于制 定医疗质量目标并规定必要的运行过程和相关资源以实现医疗质量目标。医疗 质量策划也就是谋划与医疗质量有关的活动，也就是如何进行医疗质量控制、 医疗质量保证和医疗质量改进。实施医疗质量控制医疗活动中，医院和科室的工作人员并不是都不折不扣地按照医疗质量目 标行动，行动中会出现偏差。科室医疗质量控制就是根据所得到的信息，使科 室医务人员的质量偏差保持在允许的范围内。医疗质量控制分为医疗基础质量 控制、医疗过程质量控制、医疗终末质量控制和跟踪医疗质量控制四种控制方 法。建立医疗质量保证体系医疗质量保证是为了提供足够的信任表明科室能够满足质量要求，而在医 疗质量管理体系中实施并根据需要

36、进行证实的全部有计划和有系统的活动。医 疗质量保证的核心问题在于提供足够的信任，使患者及家属确信科室能满足医 疗质量要求。为了实现这一要求，在科室医疗质量管理体系内部必须开展一系 列的有计划、有组织的活动，让患者及其家属相信科室有能力提供满足医疗质 量要求的医疗服务。做好医疗质量改进医疗质量改进是为了进一步提高医疗服务质量，使科室及其患者获得更多 的收益，在整个科室内所采取的旨在提高医疗活动和过程的效益和效率的各种 激励措施。在医疗质量管理活动中，医疗质量控制是维持已经达到的医疗质量 水平，让医疗活动不出现偏差。这就是医疗质量控制活动。医疗质量改进是对 现有的医疗质量水平的突破和提高，将医疗质

37、量提高到一个新水平。维持和改 进医疗质量是相互联系的，维持的重点是防止差错或问题的重复发生，充分发 挥现有的能力。医疗质量改进的重点则是提高医疗质量保证能力，使医疗服务 满足患者需求达到一个新水平。第四节药事管理：医院药事管理是国家近年来不断增加管理内容的新兴学 科，药事管理学是研究医院药事管理活动的内容、方法、原理及其规律的学科， 也是现代医学药学的重要分支学科，是药学的重要组成部分。为了保证患者用 药安全、有效、经济、合理、方便、及时，宏观上国家依照宪法立法，政府依 法施行相关法律，制定并施行相关法规、规章、制度；微观上药事管理组织依 法通过施行相关的管理措施，对药事活动施行必要的管理。药

38、剂科一改单一药 品进购职能，重新赋予药品管理、药学专业技术服务、临床药学管理、专业药 师指导及咨询、药品遴选、药品采购、药品质量检验、药品储存供应、药品召 回、特殊药品管理、处方医嘱调剂、处方医嘱审核、处方医嘱点评、药品不良 反应管理、突发事件应急、协同医务科共同抗菌药物管理、中药炮制煎煮等使 命。药剂科科室质量管理小组人员结构合理，有相应的职责，依据医院医疗 质量与安全管理和持续改进方案，制定本科室质量与安全培训计划并实施。 认真、反复学习和培训各级各类人员职责、相关法律法规、制度，规范、流程 等，在日常工作中按照职责及制度要求约束自己的行为，把执行制度养成一种 习惯。科主任有责任督促、管理

39、科室人员提高对制度的执行力，有药剂管理质 量控制指标及考核办法，从PDCA案例中能反映出管理质量持续改进。第五节患者安全管理：患者安全，是指患者在医院接受医疗服务全过程中， 不发生法律法规、规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、 障碍、缺陷或死亡，不发生医务人员在执业允许范围之外的不良执业行为的损 害和影响。中国医院协会患者安全目标(2014-2015)：一、严格执行查对制度，正确识别患者身份。二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误。三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键 信息。四、减少医院感染的风险。五、提高用药安全。六、强化临床“危急

40、值”报告制度。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害。八、加强医院全员急救培训，保障安全救治。九、鼓励主动报告医疗安全(不良)事件，构建患者安全文化。十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。患者安全是医院管理中最重要的课题之一，没有患者安全就谈不上医疗质 量，不注重患者安全，就可能对患者造成直接的、无法挽回的后果，甚至危及 患者生命。因此，必须从新的高度、新的角度认识患者安全管理。患者安全防范措施：一、建立医疗质量保障体系。二、制定并严格执行各种安全相关制度。三、采取措施预防错误的发生。四、建立报告制度。五、提高患者接受医疗服务过程的安全性。第六节应急管理：医院应该提高

41、对院内外突发事件的应急反应能力和医疗 救援的质量和水平，有效预防、及时控制和消除突发事件的危害，避免和减少 人员伤亡，努力提供快速、有序、有效、安全的医疗急救服务，切实保障人民 群众身体健康和生命、财产安全。应急管理包括预防（演练）、准备（物资储备）、响应和恢复四个阶段。国家突发公共事件总体应急预案提出了六项工作原则，即：以人为本，减 少危害；居安思危，预防为主；统一领导，分级负责；依法规范，加强管理； 快速反应，协同应对；依靠科技，提高素质。一、医院突发事件定义：突发事件是指突然发生，造成或可能造成社会及 医院公众健康、环境安全及正常医疗秩序严重损害的重大传染病疫情、群体性 不明原因疾病、重

42、大食物中毒和职业中毒、医院感染爆发流行、核素泄漏、重 大医疗事故、水、电、医疗设施等的质量事故、水灾、火灾、台风、地震、战 争、动乱、恐怖事件及其他严重影响公众健康、环境安全及正常医疗秩序的事 件。二、成立医院突发事件应急管理指挥部三、医院突发事件应急管理小组职责不定期召开应急管理小组会议，对医院应急管理工作进行监督与指导， 并提出改进建议。对突发事件的应急处置和医疗救援工作实行规范管理，做到常备不懈， 及时有效。对事发现场伤亡情况和事态发展作出快速、准确的评估，及时了解掌握 事故的原因、特征、规律、医疗救援资源、地理交通状况等信息。在事发现场或临时指定地点设立临时指挥部，院长为组长（总指挥）

43、负 责组织、部署突发事件的现场应急处置和医疗救援工作，组长不在时，根据突 发事件原因由分管院领导担任总指挥，副组长按各自行政分工协助总指挥负责 所分管部门的应急和医疗救援工作，指挥、调遣院内各科室医疗救援力量和应 急处置、抢险维修人员，本小组中各位组员即是应急处置和医疗救援的具体实 施人。向当地突发事件应急处置和医疗救援领导小组或上一级卫生行政主管部 门汇报有关情况并接受其指令和任务，统一口径对外发布有关信息，会同有关 部门对突发事件的起因、损失进行调查、评估，并将调查结果及时报告上级卫 生行政主管部门等。6、做好应急预案演练计划，按规定、按时限进行各种应急预案演练。有应 急演练或应急实践总结

44、分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急 管理工作。7、有应急物资和设备的储备计划及物资储备。有应急物资和设备的管理制 度、审批程序。有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。四、应急管理工作内容概括起来叫做“一案三制”。“一案”是指应急预案，就是根据发生和可能发生的突发事件，事先研究 制订的应对计划和方案。应急预案包括各级政府总体预案、专项预案和部门预 案，以及基层单位的预案和大型活动的单项预案。“三制”是指应急工作的管理体制、运行机制和法制。第七节医德医风管理：医学作为一种特殊职业，面对是有思想、有感情的 人类。执业医师担负着维护和促进人类健康的使命，关系到人的健康利益和生

45、命，因此，执业医师在职业活动中，不仅在医疗技术上要逐渐达到精良，而且 面对一个个的患者还需要有亲切的语言、和蔼的态度、高度的责任感和高尚的 医学道德情操，只有这样才能使自己成为德才兼备的医学人才和担负起“救死 扶伤，治病救人”的光荣使命，也才能成为一个受人民群众爱戴的医护人员。一、医德医风的概念：1、何为医德：医德就是医务人员应有的职业道德。2、何为医风：医风就是整个医护行业里应有的良好的行业风气。3、何为医德医风：医德医风是指导医务人员之间、医务人员与社会、与病 人发生联系过程中的行为规范。二、医德医风的表现1、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。2、尊重病人的人格与权利，一视同仁。3、文明礼

46、貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病 人。4、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。5、为病人保守秘密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私及秘密。6、互学互尊，团结协作。7、严谨求实，奋发进取，努力学习，钻研艺术，精益求精，不断更新知识， 提高技术水平。三、医德医风管理的重要性加强医德医风建设是提高医疗护理质量的保证，医务人员只有具备良好的 思想品质，端正为患者服务的态度，才会更深入地学习专业技术知识，精益求 精，更好地解除病人痛苦。医疗护理质量是医院各部门和全体医务人员劳动结 果的具体体现，是从院长到科室，从临床到医技，从科主任、普通医生到护理 人员的共同责任，是整个医疗工作运

47、行的结果。为此，要把提高医疗质量作为 加强医风建设的重要目标，积极搞好医疗服务质量控制，主动查找存在问题， 吸取教训，以达到增强医务人员工作责任心，端正医疗思想、医疗作风的目的， 以利于更好地为患者服务。要在医院上下营造良好的内部环境，提高全员质量 意识，牢固质量建设基础。作为医院管理者，尤其要抓住科主任这个科室建设的关键因素。科室领导 要在评奖、晋级、评职称等方面，为广大医务工作者创造出一个能者上，庸者 下的公平竞争氛围，引导医务人员使出最大的力量，提高自己的诊疗技术和业 务能力。要不断学习和引进新的医疗技术，如购买先进的医疗设备，为医务人 员提供外出学习、进修和交流的机会与经费等。医护质量

48、取决于医德医风、医 疗设备、医院管理水平，医德规范可以长期维护医院的信誉，而精湛的医疗技 术是靠良好的信誉支持的。医德规范可以使医务人员造就好的医德，有了好的 医德，医院就会有信誉，有了信誉，医院就拥有了病源，有了病源医院就获得 经济效益，良好的信誉是医院的无形资产。随着医院的发展，社会赋予医德规 范以新的内涵，这就要求医院遵守医德规范，要求每一个科室、每一名医务人 员、行政管理人员都要维护医院的信誉，对病人要极端热忱，想病人所想，急 病人所急，赢得病人满意。第八节财务管理：财务管理是医院构建的决定性因素，是实现医院管理科 学化的基础前提。随着医院卫生体制改革的不断深入，医院要以优质、高效、

49、低耗的服务赢得医疗市场份额，建立一个标准化和全面的医院财务管理工作计 划，具有十分重要的意义。更新理财观念是市场经济形式下医院财务管理成功 与否的基础。一、加强财务管理职能参与医院经营管理，财务管理是医院经济工作的核心。医院的一切经营决 策必须以财务预测和详细的财务分析及医院财务会计的核算数据作为基础和依 据。医院财务管理必须从核算型向管理核算型转变，做好这种转变必须切实地 抓好和完善以下三种职能。1、财务的参与职能医院的财务管理不能只在办公室算账，而应走出去，到医院的基层去，注 意对医院重大经济活动的研究和分析，提高工作的科学性、前瞻性、预测性和 可操作性，促进财务工作由核算型向管理型转变，

50、在项目投资可行性研究阶段， 要为领导的决策提供效益分析和可行性科学数据，及时提出建议和修改方案， 总结财务管理过程中的经验及教训。合理安排使用资金，建立医院大型项目、 设备购置的可行性论证和审批程序，切实保障医院各项经济活动的合法性、合 理性和经济性。2、财务的控制职能财务控制是按照一定计划指标对医院的经济活动进行可行性的调节、监督、 检查、纠正，以确保医院财务计划工作的实现。财务控制贯穿于医院经济活动 的整个过程，建立健全财务的内部控制职能，是保证医院资金使用的规模化、 制度化、合理化的有力保障。3、财务的服务职能医院财务管理必需改变服务模式，要建立以增强服务意识、提高服务质量、 强化管理、

51、规范行为、改进服务、提高服务质量为目标的内部建设理念，用优 良的服务做好医院财务管理工作。二、做好内部财务预算建立资金管理体系，通过全面预算，充分考虑货币资金的时间价值，实现 对资金流量的严格控制。实现审批一支笔，严控收支两条线，提高医院经济效 益。内部财务预算是医院对有计划的经济往来实施财务监督的基础和依据，单 位内部预算不仅仅是医院财务管理工作的具体表现形式，而且在一定程度上也 体现了单位对整体工作的安排。正确编制预算和财务预算管理是医院进行各项 财务活动的前提和依据。三、正确预测各项收入及时了解医疗市场动态，正确预测各项收入。收入是支出的保证“量入为 出”是预算的基本原则。要想把预算作得

52、科学、准确、切合实际，就要对医疗 市场行情、动态进行充分的了解、预测。特别是对国家的方针、政策要吃透。 医院开展的新项目、新技术、设备增加带来的效益等，都要记入财务预测中。 只有可靠稳定的收入来源，才能保证支出的落实。全面了解医院工作，尽可能把预算做到项目上，按照医院年度工作计划对 一些大项支出做精心安排，预算的制定者要对医院需办的事情做到心中有数。编制预算的目的是控制支出，随着预算指标的下达，各部门必须严格执行预算， 改变不顾资金供给情况，随意向财务部门伸手要钱的局面。四、加强和完善医院内控制度建立完善的内部会计管理体系，界定会计人员的职责、权限，确定会计部 门与其他职能部门的关系，财会核算

53、的组织形式等，建立内部牵制制度。根据 岗位分工，界定各岗位的职责，利用内部分工而产生相互关系，相互制约，从 而形成一个严密的内部控制机制。内部控制机制作为现代化管理的精髓，是医 院减少差错、预防舞弊现象的有效手段。五、建立固定资产管理体系针对医院实际，制定切实可行的固定资产管理制度，和资产报废制度。财 务部门与相关部门密切配合，协助物资设备部门建立健全资产管理制度，定期 清查，防止物资的浪费和积压，加强验收和入库计量工作，确保物资出入库的 质和数量真实，完整。建立盘点清查制度，做到账账相符，账卡相符，账实相 符，保证资产的安全完整，堵塞漏洞，有效防止国有资产的流失。六、加强医院成本管理与控制随

54、着医疗体制的改革，医院在国家拨款补助相对下降、人员工资、管理费 用和医用材料价格不断上涨的情况下发展，医院的经营面临着资金短缺、效率 平平、效益低下等问题。另外，随着国家药品收入机制的改革，药品价格不断 下调，也直接影响到医院的收入。医院的积累来自收支差额，即收支后的净结 余。因此在医院经营管理中，必须高度重视开源节流、增加收入，严格控制各 项支出，不断降低成本，以尽可能少的投入取得尽可能多的效益产出，以获得 最好的经济效益。有效降低医院成本费用，是医院发展的一个有效渠道，目前，整个社会对 医疗服务质量的要求越来越高，医疗服务质量直接影响到医疗服务成本。建立 健全医疗成本控制制度。实行全过程全

55、方位医疗成本的管理和控制。七、作好财务分析作好财务分析，为领导决策提供真实的财务信息，各期的财务分析是一种 帮助领导了解医院当前财力状况比较理想的上报方式，应实事求是地反映当期 财务状况，并根据自己的经验向领导提出合理建议和看法，供领导决策和参考。八、加强财务信息化管理，提升医院核心竞争力。财务信息化建设是信息时代的必然趋势，加强医院财务信息化管理，不仅 能降低成本，改进财务工作效率，也将能帮助提升医院的核心竞争能力。医院 经营管理、成本核算、绩效分析、财务状况、医患关系、服务水平等热点难点 问题，都可以通过信息化平台可以得到更有效的解决；在长远发展战略上，医 院财务信息化建设也是构建医院的核

56、心竞争力的战略性选择。九、注重财务管理的创新，提升医院核心竞争力。1、要有资本运营管理观念。计划经济时代的医院财务管理主要以医疗经营 活动为主，只重视收入和支出的管理，不关心医院资本运行的质量及资本负债 结构的问题；只重视药品、材料和设备采购成本的变动，不关心资产价格和价 值的变化。在市场经济条件下，医院财务管理必须关注资本运营的管理。资本 运营要求医院在运营中要以资本保值、增值为核心，注重资本的投入产出效率。2、要有风险价值观。风险是影响财务管理目标的重要因素。近年来，医院 经营呈现出高风险和风险形式多样化的趋势。一是有的医院负债比率比较高， 有的负债是银行贷款，有的是挤占挪用药品公司的应付

57、账款。还贷成本将使医 院的财务支出费用加大。二是医患纠纷和经济合作纠纷发生得比较多。经常发 生医患纠纷，会给医院信誉造成不良的影响，直接影响医院的经营和收益。因 此，要提高全院干部职工的责任意识和风险意识，并通过责任归属与经济效益 挂钩的办法加以改进和提高。第九节医院服务管理：患者是医院生存的生命，医疗服务则是维持这种生 命的血液。医疗卫生机构和医疗机构不断打出“以病人为中心”、“一切让患 者满意”、“急病人之所急”等服务理念，执行起来往往都变成空洞的口号。 可以这样说，医院间竞争、一切市场竞争之中，到最后就只剩下服务竞争了。 服务绝不是一种可有可无的简单策略，而是应该将服务升华到一种战略的层

58、面， 才能保证服务理念的真正执行，继而形成一种真正的服务文化。医疗市场已经从卖方市场转化到买方市场。因此，新时代的医院必须顺应 潮流，方能有所作为。当各地纷纷将医疗改革提到议事日程的时候，医院的服务 也在发生悄然变化，医院服务必须遵循三种趋势：首先是从生理服务转向知识服务，注重医患之间医疗知识的传播，以及心 理沟通和情感交流，医生不仅要看好病，还要负责为病人讲解人体生理结构原 理和预防疾病的常识，使他们更好了解如何在生活中加强自我预防和保护，以 提高自身预防疾病的能力。其次是粗放服务转向精细服务，把过去只重视解决医疗服务的大致情况， 转到重视医疗服务的种种细节上来。在为顾客治病时，根据个人年龄

59、、体质和 病情的不同，制订详细的治疗方案，做到既兼顾生活需要，又不影响疾病治疗。再次是从基本服务转向特需服务，做到把服务对象从患者延伸到所有人群， 把服务空间从医院延伸到社区和家庭，把服务时间从8小时以内延伸到24小时 全天候服务，并开展无假日门诊，为经济基础较好的患者提供特需服务。医院管理者应该重视对患者进行“四心服务工程”一一即患者放心工程、 患者顺心工程、患者舒心工程、患者动心工程，强化技术优势，打造品牌实力。 在医疗市场激烈的竞争中，传统的“微笑服务”已不足以让客户回头，医院唯 有提供体现患者价值的优质服务，才能赢得市场。随着人们生活水平的提高， 中国人的健康意识正在发生变化。追求高品

60、质的生活、生命质量以及“奔向小 康先要健康”的理念正逐步深入人心。因此，传统的医疗服务模式已经发生根 本转变，医疗服务环境、服务模式、服务流程、服务态度、服务质量将进入新 的格局。可归纳为以下五个改变、五个实现：1、改变单调的就医环境，实现外部环境园林化、内部环境宾馆化、质量服 务规范化。2、改变传统的医疗流程，实现“量体裁衣”个性化的服务，满足不同个体 医疗需求；即患者根据自己的经济实力选择不同标准的医疗服务。3、改变以医为主的服务模式，实现以人为本、优化医疗流程、提供方便、 安全的医疗服务；使医疗服务充满人性化。病人治疗、护理、生活、学习、休 息被充分关怀照顾，病人的利益和人格被得到充分尊