选修危重病学急性呼吸衰竭课件

1、急性呼吸衰竭危重病医学xx大学医学院 XX教学目标掌握：急性呼吸衰竭的定义 急性呼吸衰竭发病机制、病理生理、 诊断、治疗原则。熟悉：急性呼衰的病因，临床表现。了解：急性呼衰的分类和鉴别诊断的意义。急性呼吸衰竭的定义由于外呼吸功能严重障碍导致动脉血氧分压（PaO2）60mmHg伴或不伴PaCO2增高从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征肺通气肺换气组织换气气体运输细胞内氧代谢O2CO2外呼吸内呼吸外呼吸和内呼吸呼吸道解剖与外呼吸过程急性呼吸衰竭的病因气道阻塞：急性病毒、细菌感染、烧伤、异物阻塞、肿瘤、声带麻痹、气道痉挛肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺

2、静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉狭窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉急性呼吸衰竭的分类 I型：低氧血症型PaO260mmHgPaCO2降低/正常肺换气功能障碍 II型：低氧血症合并高碳酸血症型PaO250mmHg肺通气功能障碍，可合并肺换气功能障碍急性呼吸衰竭的病理生理肺通气功能障碍肺弥散功能障碍肺泡通气与血流比例失调肺内分流量增加吸入氧分压降低氧耗量增加多种因素同时或相互作用结果通气功能障碍限制性通气功能障碍吸气时肺泡的扩张受到限制而引起的肺泡通气量不足阻塞性通气功能障碍由于气道狭窄或阻塞所引起的通气功能障碍表现：肺泡通气量不足

3、低氧血症二氧化碳蓄积：PACO2PaCO2肺通气组织换气气体运输细胞内氧代谢O2CO2弥散功能障碍肺换气气体弥散速度取决于：肺泡毛细血管膜两侧的气体分压差肺泡膜的面积与厚度气体弥散常数（与气体分子量和溶解度相关）血液与肺泡接触时间弥散功能障碍概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的 气体交换障碍原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化表现：PaO2降低PaCO2正常或降低通气/血流比例失调正常肺泡通气量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L)0.84异常0.840.84死腔样通气功能性分流低氧血症、二氧化碳正常/降低，严重时升高通气/血

4、流比例失调类型功能性分流有通气无血流死腔样通气有血流无通气通气/血流比例失调类型肺泡通气不足：气道阻塞：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等限制性通气功能障碍：肺纤维化、肺水肿等功能性分流：肺泡通气减少，V/Q降低，肺泡血（静脉血）未经充分气体交换进入动脉导致静脉血掺杂（类似动-静脉短路）正常：3%异常：30%-50%，可导致呼吸衰竭肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩、肺毛细血管床破坏等死腔样通气：部分肺泡有通气无血流/血流不足，V/Q升高生理死腔：占潮气量的30%（VD/VT=0.3）异常死腔：占潮气量的60%-70%（VD/VT=0.6-0.7）肺内分流量增加解剖分流：一部分静脉血经

5、支气管静脉和极少数的肺内动静脉交通支直接流入肺静脉，心肌内少量静脉血经心小静脉注入左心室；正常占心排出量的2%-3%部分先天性心脏病：房缺、室缺、法络四联症等类似解剖分流：当肺部发生严重病变：ARDS、肺水肿、肺实变、和肺不张等时，病变部位的肺泡完全无通气但仍有血流，使流经的血液不能进行气体交换就掺入动脉血，致分流率(QS/QT)明显增加（鉴别：功能性分流：V/Q降低，但仍可进行部分气体交换）真性分流：解剖分流类似解剖分流分流率（Qs/QT)增加：PaO2明显降低，一般不伴有PaCO2升高（甚至可能降低），吸氧无效吸入氧分压降低当纬度高于10000英尺（3048米）时吸入氧分压的降低将引起PA

6、O2下降导致低氧血症氧耗量增加发热、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等增加氧耗量导致PAO2及混合静脉血氧分压下降并存肺炎、ARDS或COPD等通气/换气功能受损导致严重低氧血症临床表现低氧血症神经系统心血管系统呼吸系统皮肤、粘膜血液系统消化系统泌尿系统代谢高碳酸血症其他低氧所致的神经系统症状轻度缺氧：头痛、激动、思维紊乱、定向力下降、运动不协调重度缺氧：烦躁不安、谵妄、抽搐、意识丧失、昏迷、死亡脑静脉血氧分压正常：34mmHg异常：28mmHg，出现精神错乱 19mmHg，意识丧失 12mmHg，生命垂危心血管系统表现心血管心率增快，血压升高心律失常（窦缓、期前收缩）周围循环衰竭、室颤

7、、停搏肺血管缺氧肺小动脉收缩维持通气血流比例正常严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰呼吸系统表现PaO2下降刺激主动脉、颈动脉体，兴奋呼吸中枢胸闷、气促，呼吸窘迫感烦躁不安，喘息性呼吸困难三凹症，呼吸节律紊乱严重缺氧呼吸变浅、变慢呼吸停止低氧血症的其他表现皮肤粘膜：PaO2300轻度ARDS：200PaO2/FiO2300中度ARDS：100PaO2/FiO2200重度ARDS：PaO2/FiO2100影像学检查（胸部X片，CT）纤维支气管镜鉴别诊断心源性肺水肿病史：心源性肺水肿：有引起急性左心衰竭的病史， 如：急性心肌炎、急性心肌梗塞、急性心力衰竭、 高血压性心脏病、风湿性心脏病等

8、 急性呼吸衰竭：常有感染、气道阻塞、肺血管疾病等。临床表现：心源性肺水肿：除了有呼吸困难和肺部临床表现外 有心脏病的各种体征，如高血压、心脏扩大、心脏杂音、 心律不齐等； 急性呼吸衰竭：无心脏病的临床表现辅助检查：胸片等影像学检查肺部感染治疗原则呼吸支持病因治疗控制感染循环支持营养支持感染防控处理正确、迅速、果断、有效保持呼吸道通畅改善通气和氧合功能，纠正缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒保护神经、循环、肾等重要脏器的功能为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件呼吸支持疗法保持呼吸道通畅保持气道通畅是最基本，最重要的措施面罩吸氧、辅助或控制呼吸人工气道建立氧疗提高吸入氧浓度先吸纯氧后逐渐降低吸入氧

9、浓度机械通气保证肺泡通气改善换气功能体外膜肺氧合（ECMO）建立通畅的气道清除口腔、鼻腔、咽喉部的分泌物和胃返流物：采取合适的体位，经气道吸引或者建立人工气道对无力咳嗽，痰液潴留患者：间断经鼻导管吸引或用纤支镜吸出分泌物对有小气道痉挛的患者：祛痰药，支气管解痉：2受体激动剂雾化吸入、抗胆碱药，糖皮质激素人工通气急救装置建立通畅的气道仰头提颌法开放气道上呼吸道梗阻患者置放口咽通气道面罩通气方法：EC手法气管插管喉罩通气低流量氧疗系统氧流量90%高流量氧疗系统具有较高的气体流速（3080L/min）气体流量能完全满足患者吸气所需能提供准确的、不同氧浓度的气体氧浓度不受患者呼吸影响可根据患者需要调节

10、温度和湿度适用于：严重通气或氧合功能障碍患者需要精确控制吸入氧浓度的患者：COPD患者低流量吸氧包括：Venturi面罩费雪派克系统(Fisher&Paykel)机械通气目的纠正急性呼吸性酸中毒纠正低氧血症降低呼吸功耗防止肺不张为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障稳定胸壁机械通气的适应证各类呼吸衰竭经积极治疗后患者病情仍继续恶化：出现意识障碍呼吸形式严重异常如呼吸频率3540次/分或68次/分呼吸节律异常自主呼吸微弱或消失血气分析提示严重通气和/或氧合障碍充分氧疗后仍PaO2150-200，PEEP5-8cmH2O，FiO20.4-0.5，pH7.25；COPD患者：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.35血流动力学稳定没有心肌缺血动态变化没有显著低血压不需要血管活性药物治疗或只需要少量血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10g/kg.min维持具有自主呼吸能力ARDS的分层治疗废除了急性肺损伤的概念根据氧合指数，将ARDS严重程度分为轻、中、重三类根据疾病严重程度，推荐分层治疗措施体外膜肺氧合（ECMO）利用体外膜肺来提高PaO2和（或）降低PaCO2，从而部分或完全替代肺功能主要