内科护理学：神经3

1、 周围神经疾病 第三节 内科护理教研室 陆萍静 学习目标及重点 1.识记三叉神经痛的临床表现。 2.掌握面神经炎的诊断与鉴别； 护理诊断、措施及依据。 3.识记多发性神经病的概念。 4.掌握急性炎症性脱髓鞘性多发性神经 病的临床表现和辅助检查；掌握其护 理诊断及护理措施。 概述 定义： 周围神经疾病指原发于周围神经系统结构或功能损害的疾病。 周围神经的病理 1. 华勒变性： 神经轴突因外伤断裂后，轴浆运输被阻断，轴突断端远侧的部分很快自近端向远端发生变性、解体。 2. 轴突变性： 由于中毒、代谢、自身免疫病等因素，胞体内营养物质合成障碍，不能供给远端轴突营养。出现由远端开始向近端发展的轴突变性

2、称之为逆死性神经病。 当病因消除后，轴突可再生。3.节段性脱髓鞘： 髓鞘破坏而轴突相对保存称之脱髓鞘。 神经纤维发生局限性有些细胞及髓鞘破坏，有些正常，病变呈斑点状故称节段性脱髓鞘。4. 神经元变性： 神经元胞体变性坏死，继发其轴突短期内变性、解体。 三叉神经痛定义 指三叉神经分布区反复发作的短暂性剧痛。病因 原发性：不明 继发性：临近三叉神经部位发生 肿瘤、炎症、血管病。病理 1.三叉神经根脱髓鞘 2.三叉神经节的神经细胞受损 临床表现 1.40岁以上中老年，女：男=3：2 2.位于三叉神经分布区内，单侧发病， 以二、三支受累多见。 3.性质为电灼样、刀割样、撕裂样或针 刺样，可伴发痛性抽搐

3、。 4.突然发生的短暂性剧痛，持续数秒至 2min终止，间歇期正常,每天数次至数 百次。 5.扳机点：发作区内有敏感区域，触之 即发作。如口角、鼻翼、颊部或舌面。 诊断与鉴别诊断 1.依疼痛的部位、性质、扳机点即可诊断。 2.鉴别： 原发性与继发性鉴别 原发性 继发性疼痛部位 三叉N分布区内 三叉N分布区内 特征 短暂发作性剧痛 持续性疼痛扳机点 存在 不明显诱发因素 有 无NS检查 无阳性体征 有阳性体征 相关疾病 无 有 治疗 1. 药物： a.卡马西平 首选,有效率70%-80 %. b.苯妥英钠 有效率20%-50%. c.维生素B12 2.封闭治疗： 无水乙醇或其他药物，注射到三叉

4、神经分支或半月神经节内。 （眶上孔、眶下孔、耳前1cm) 3.半月神经节射频热凝治疗： 将射频电极经皮插入半月神经节， 通电加热6580，维持1分钟。 4.手术治疗： 方法有： 三叉神经感觉根部分切断术、 三叉神经脊髓束切断术、 三叉神经微血管减压术。 颅外三叉神经周围支切断或撕脱术等。 5.伽玛刀或X线刀治疗： 定位需要特别精确。 护理诊断、措施及依据 疼痛 ：面颊、上下颌及舌疼痛 与三叉神经受损有关 1.心理支持 2.减轻刺激因素 3.用药护理 其他护理诊断 焦虑 与疼痛反复、频繁发作有关。 保健指导 服用卡马西平者每月查血象1次。 出现眩晕、行走不稳或皮疹时及时就医。 预后 面神经炎 又

5、称特发性面神经麻痹 或称Bell麻痹 定义 为茎乳孔内面神经的非特异性 炎症引起的周围性面肌瘫痪。 病因 不明 病理 面神经水肿、脱髓鞘， 不同程度轴突变性。 发病机制 风寒、病毒感染和自主神经功能 障碍，导致面神经内的营养血管痉挛、缺血、水肿压迫面神经所致。 临床表现 1.任何年龄，男女 2.急性发病，症状在数小时至数天 内达高峰。 3.查体 4.Bell征：闭目时眼球向上外方 转动而露出巩膜。 5.病变部位不同，可有不同症状。 茎乳孔 诊断与鉴别 1.诊断： 根据急性发病，一侧周围性面瘫， 无其他神经系统阳性体征。 2.鉴别： a. 吉兰、巴雷综合征：多为双侧性面瘫。 常伴有其他脑神经如动

6、眼神经、舌咽、 迷走神经等损伤。 b. 中枢性面瘫 治疗 1. 急性期：原则是减轻面神经水肿， 改善局部血循环，防止并发症。 如：激素应尽早使用。如地塞米松静滴，7-10后 逐渐减量。神经营养剂：维生素B1、维生素B12肌 内注射，维生素C口服等。 2. 恢复期： 周至个月主要以促进神经功能恢复为原则 。 进行面肌的被动或主动运动训练。针灸，按摩等。 3. 后遗症期：手术治疗，但疗效不肯定。 护理诊断、措施及依据 自我形象紊乱 与面神经麻痹所致口角歪斜有关。 1.心理护理 观察心理表现，鼓励病人表达感受和担心的 真实想法，告知预后大多良好，指导病人克 服急躁情绪和害羞心理，正确对待疾病，积 极

7、配合治疗，避免伤害病人自尊的言行。 2.生活护理 口腔清洁，饭后漱口、清除患侧滞留的食物； 眼睛的护理；恰当修饰。 3.功能训练 尽早（只要患侧面部能活动）开始面肌 的主动与被动运动（皱眉、举额、闭眼、 露齿、鼓腮和吹口哨等），每天数次， 每次5-15min，并辅以面肌按摩。 保健指导 预后 多发性神经病 亦称多发性神经炎、周围神经炎 或末梢神经炎 概念 主要表现为四肢对称性末梢型 感觉障碍、下运动神经元瘫痪和（或） 自主神经障碍的临床综合征。 1.中毒 （异烟肼、白喉毒素等） 2.营养缺乏或代谢障碍 （B族维生素、糖尿病等） 3.炎症性或血管炎性疾病 （急性炎症性脱髓鞘性疾病、红斑狼疮） 4

8、.遗传性 （遗传性感觉性神经病） 5.其他 （癌性远端轴突病）病因机制 由以上病因导致周围神经的轴突变性,神经元病或节段性脱髓鞘，累及全身，特别是四肢的周围神经，都表现为多发性神经病。 临床表现 主要表现为肢体远端对称性分布的末梢感觉障碍、下运动神经元性瘫痪和（或）自主神经障碍。 程度随病情发展而加重，受累区域亦由远端向近端扩展，当病情缓解时则自近端向远端恢复，程度亦减轻。 诊断 同临床表现 治疗 1.病因治疗 2.综合治疗 （1）卧床休息 （2）大剂量应用B族维生素 及辅酶A、ATP等。 （3）止痛剂 （4）恢复期物理疗法及运动 护理诊断、措施及依据 生活自理缺陷 与周围神经损害所致肢体远端

9、 乏力和感觉异常有关。 1.饮食护理 2.生活护理 3.康复护理 其他护理诊断 感知改变 与周围神经损害有关。 保健指导 1. 合理饮食 2. 坚持训练和运动。防止摔伤、烫伤。 3. 按医嘱正确用药。 预后 因不同的病因及临床表现而异。 急性炎症性脱髓鞘性 多发性神经病 概念 又称GBS（吉兰-巴雷综合征或格林-巴利综合征）。是一组急性或亚急性发病，病理改变为周围神经炎症性脱髓鞘，临床表现为四肢对称性、弛缓性瘫痪的自身免疫性疾病。 病因 尚未确定。 病理 周围神经组织中小血管周围 淋巴细胞与巨噬细胞浸润及神经 纤维的节段性脱髓鞘，严重病例 可见继发性轴突变性。临床表现 1. 病前4周有感染史或

10、疫苗接种史。 2. 首发症状始于下肢、上肢或四肢 对称性瘫痪，严重者波及躯干。 3. 瘫痪为弛缓性，腱反射减弱或消失。 4. 发病时有肢体末梢感觉障碍， 即：手套、袜套样感觉减退。 5. 颅神经损害以双侧面瘫常见， 可累及舌咽、迷走神经。 6. 自主神经损害可有多汗、皮肤 潮红、心动过速、期前收缩、 高血压或体位性低血压等。 7. 主要危险是呼吸肌麻痹，其次为 肺部感染、心力衰竭等。 辅助检查1.脑脊液于病后23周出现 蛋白细胞分离现象。（重要特征之一） 2.肌电图可见神经传导速度减慢。 诊断 根据病前4周内感染史、急性或亚 急性起病，四肢对称性弛缓性瘫痪、有 末梢型感觉障碍及脑神经损害，脑脊

11、液 可见蛋白细胞分离现象、神经电生理 异常，可作出诊断。 治疗 1.病因治疗：以抑制免疫反应、清除致 病因子阻止病情发展为目标。 静注免疫球蛋白、 血浆置换、 皮质激素 2.呼吸肌麻痹的处理：肺活量低于 20ml/kg，动脉血氧分压低于9.33kPa 可行气管插管或气管切开。 3.辅助治疗：维持水、电解质、酸碱平衡等。 4.预防与治疗并发症： 5.康复治疗。 护理诊断、措施及依据 1.低效性呼吸型态 与呼吸肌麻痹有关。 （1）给氧 持续给氧，并保持输氧管道的通畅。 （2）准备抢救用物 床边备吸引器、气管切开包及机械 通气设备，以利随时抢救。 （3）病情监测 呼吸困难的程度，肺活量和血气 分析的

12、改变。有缺氧症状、肺活量降 至20-25ml/Kg以下，血氧饱和度降低， 动脉血氧分压低于9.3kPa，及早使用 呼吸机。 一般先用气管内插管，如24h以上 无好转，则行气管切开，外接呼吸机。 （4）呼吸机的管理 根据临床表现及血气分析的结果 调节通气量和通气压力，通气量不足 或过大均会影响气体的正常交换；定 时检查呼吸机各连接部位有无漏气或 阻塞，管道有无受压或扭曲；定时气 管内滴药和气道雾化；定时翻身、拍 背和及时吸痰，确保呼吸道通畅。 2.躯体移动障碍 与四肢肌肉进行性瘫痪有关。 （1）心理支持 因起病急，快，病程长，病人易产生焦虑、恐惧心理及急噪情绪。护士要主动了解病人心理活动，耐心倾

13、听病人的感受，帮助分析、解释病情，告知经积极治疗和康复锻炼大多预后良好，使病人祛除烦恼、增强信心、配合治疗。 （2）饮食护理 不能吞咽进食者应及时插胃管，予以高蛋白、高维生素、高热量且易消化的流质食物，保证机体足够的营养供给，维持正氮平衡。进食时和进食后30min应抬高床头，防止窒息。 （3）生活护理 帮助病人正确摆放体位，采取舒适卧位， 1次/每2-3h翻身，保持床单整洁干燥；口 腔护理2-3次/日，并行温水全身擦拭，保 持皮肤和口腔清洁，以促进肢体血液循环。 （4）用药护理 按医嘱正确给药，注意其作用、 不良反应。不能轻易使用可产生呼吸 抑制的镇静安眠类药物，以免掩盖或 加重病情。 （5）

14、康复护理 同第二节“运动障碍”的护理。 其他护理诊断 1.恐惧 2.吞咽障碍 3.清理呼吸道无效 保健指导 预后 课后复习题： 1.说出三叉神经痛的临床表现。 2.回答面神经炎的诊断与鉴别； 护理诊断、措施及依据。 3.说出多发性神经病的概念。 4.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 诊断依据？特有的辅助检查是什么？ 5.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的护理 诊断及护理措施 ？病例1 现病史 患者谭，男性，63岁。 患者于9月25清晨，感觉左耳后跳疼，每分钟发作数次，当天晚上疼痛消失。次日，一碰左侧头皮就觉剧痛。9月28日于左乳突部、内耳道出现水泡，大者如玉米，小者如小米粒。10月2日4日嘴向右歪，左眼闭不上。10月9日水泡开始结痂。查体 脑神经：双瞳孔等大，光反应正 常；眼球运动正常，无眼球震颤。左侧面 神经核下性瘫痪。左耳听觉过敏。左侧舌 前2/3的味觉丧失。其他脑神经未查出异 常。运动、感觉、腱反射均无异常。 颈强（-），Kerning氏征（-）。 请提出你的诊断及依据。 病例2现病史患者于半月前患感冒、头疼。同时感觉眼花、复视。双下肢无力、活动不灵。左上肢也不好使。45天后，双下肢完全瘫痪，左手不能拿东西。查体 脑神经：双瞳孔等大，光反应正