内科学课件：第七章-4节-甲状腺功能亢进症

1、甲状腺功能亢进症 定 义简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素合成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征。 甲亢的病因分类 六大类甲状腺性甲亢垂体性甲亢伴瘤综合征和/或HCG相关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢：亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎病因和发病机制病因复杂，最常见的是Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）发病机制：自身免疫性疾病。遗传易感 感 染 诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体精神创伤 促甲状腺激素受体抗体（TRAb） TRAb与TSH受体结合 T3、T4合成、分

2、泌增加 导致Graves病 （甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大）甲状腺激素分泌过多自身免疫病Graves病高代谢征候群甲状腺肿大胫前粘液性水肿浸润性突眼其它自身免疫病临床表现甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿大眼征 甲状腺激素分泌过多症候群高代谢症候群：（1）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热（2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高（3）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低（4）蛋白质分解增强：体重下降精神、神经系统： 兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时出现幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进甲状腺激素分泌过多症候群心血管系统：甲亢性心脏病（甲

3、状腺毒症心脏病） 症状：心慌、胸闷、气短，活动后加重。 体征：心动过速：100120次/分，休息和睡眠时仍快； 心律失常：房早、房颤常见； 心尖区S1亢进，闻及12级收缩期杂音； 收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大； 心脏扩大、心力衰竭。甲状腺激素分泌过多症候群消化系统： 食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦肌肉骨骼系统：甲状腺毒症性瘫痪 肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪其他： 月经减少、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数 偏低、紫癜高代谢征候群怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖尿病加重血总胆固醇负氮平衡体重减轻蛋白分解脂肪分解合成 糖吸收利用糖原分解产热散热精神、神经消化系统运动系

4、统生殖系统造血系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤心悸、心律失常SBP DBP 脉压多食、易饥大便次数增多肢带肌群无力低钾型周期性麻痹月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育白细胞总数淋巴、单核细胞甲状腺肿大特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。甲状腺肿弥漫性、对称性肿大随吞咽活动左右叶、上下极扪及震颤，闻及杂音肿大程度与病情不平行弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶,右叶和峡部位弥漫性肿大眼 征分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼：多为双侧对称性轻度突眼（19mm-20mm）瞬目减少，眼神炯炯发亮上眼睑挛缩，睑裂增宽双眼向下看时，由于上眼睑

5、不能随眼球下落，显示白色巩膜眼球向上看时，前额皮肤不能皱起两眼看近物时，眼球辐辏不良单纯性（良性）突眼单纯性突眼甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩浸润性突眼眼球高度突出，活动受限，不对称眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛视力下降，视野缩小角膜外露、溃疡或全眼球炎失明浸润性突眼浸润性突眼眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性 / 良性浸润性 / 恶性症状无异物感、畏光、流泪结膜充血水肿突眼度对称性发病机理18mm明显突出可致眼睑闭合不全左右对称左右突眼度不等（3mm）交感神经兴奋自身免疫特殊类型的临床表现1、甲状腺危象 属于本病的

6、严重表现，病死率高。2、甲状腺毒症性心脏病3、淡漠型甲亢4、T3型甲状腺毒症5、亚临床型甲状腺功能亢进症6、妊娠期甲亢7、胫前粘液性水肿8、GRAVES眼病特殊临床表现甲状腺危象： 发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加 诱因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态 表现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹 泻、心率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、 大汗淋漓、休克、昏迷 实验室检查：外周血白细胞及血清T3明显增加，或有肝 肾功能异常特殊临床表现甲状腺毒症性心脏病：主要表现为房颤和心力衰竭淡漠型甲状腺功能亢进症 多见于老年人，起病隐袭，症状不 典型，长期不能及时诊治，易发生 甲状腺危

7、象。妊娠期甲状腺功能亢进 妊娠合并甲亢 HCG相关性甲亢特殊临床表现胫前粘液性水肿 属自身免疫性病变。多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。胫前黏液性水肿(例1)胫前黏液性水肿(例2)胫前黏液性水肿(例3)病因不明好发于胫前区 亦可见于足背、趾、踝 少数见于肩背部局部皮肤增厚，突出表面，高低不平 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显 压之无凹陷切迹杵状指骨骼脱钙发生骨质疏松，还可发生指端粗厚，外形似杵状指实验室检查1、TT3、TT4、FT3、FT42、TSH：诊断甲亢最主要的指标。3、甲状腺摄碘率：甲亢时3小时、24

8、小时明显升高，高峰提前4、T3抑制试验5、TRH兴奋试验6、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。T3、T4 TSH“对激素”检查促甲状腺激素（TSH）理论上：TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，甲状腺性甲亢时TSH水平受反馈抑制而减低，可用于鉴别甲亢的病因。实际上：TSH低值的准确性受检测方法灵敏度的影响，一般的检验方法不能区分甲状腺性甲亢和正常人。甲状腺自身抗体检查TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb）：若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能， 50%90%的GD患者阳性，但滴度较低

9、。TRH兴奋实验：鉴别甲亢 TSH(mU/L)时间306090120min正常甲亢 静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。 131I摄取率24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，2

10、4小时为1545，高峰在24小时出现。 甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者 高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义。 T3抑制试验 口服甲状腺素片60mg,tid14d或T3 20g,tid6d前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率。 抑制率（）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率100% 也称为TBII：阳性率75%96%,平均30%40%检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb和TSBAbTRAb诊 断功能诊断“甲状腺性甲亢”病因诊断“自身免疫病”T3、T4TSH

11、TSAb 浸润性突眼胫前粘液性水肿TH分泌过多征候群Graves病诊 断病史 家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳 累等诱因临床表现 高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征实验室检查 血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb阳性。治 疗一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。甲亢治疗 抗甲状腺药物及辅助药物 放射性131I 手术治疗治疗方法药物治疗放射性131I治疗手术治疗疗效肯定使用安全疗程较长复发率高简便安全有效甲减发生率高治愈率高并发症多适应症药物治疗放射性131I治疗手术治疗基础治疗25岁以上药物过敏或不愿用药者中重度甲亢药物效果差或不愿用药甲状腺

12、巨大产生压迫胸骨后甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢不宜手术或术后复发者高功能结节20岁以下孕妇术前准备放射前后抗甲状腺药物受体阻滞剂甲状腺片丙基硫氧嘧啶PTU抑制TH合成他巴唑抑制T4转化T3粒细胞减少肝损害复发皮疹药物治疗受体阻断哮喘或喘息型支气管炎时改用1阻滞剂治疗后甲肿或突眼加重时放射性131I治疗治疗机理禁忌症并发症甲状腺高度摄取浓集碘131I释放射线破坏滤泡上皮抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成妊娠、哺乳25岁以下白细胞减少活动性肺结核重要脏器衰竭重症恶性突眼甲亢危象甲状腺不摄碘甲减放射性甲状腺炎手术治疗禁忌症术前准备并发症重症恶性突眼妊娠早、晚期不耐受手术者病情较轻者抗甲亢药物复方碘

13、溶液心率25岁、中度甲亢 （2）不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发 （3）不宜手术或术后复发 （4）高功能性甲状腺瘤及结节禁忌证（1）年龄20岁 （2）妊娠、哺乳期妇女 （3）严重心、肝、肾功能不全，活动性肺结核 （4) 活动性浸润性突眼 （5）甲状腺危象 （6）白细胞、中性粒细胞减少者手术治疗适应症：（1）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药（2）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢（4）结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌症：（1）较重或较快的浸润性突眼（2）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术（3）妊娠中晚期（4）手术后复发甲状腺危象的处理 迅速减少甲状腺激素合成和释放

14、：大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶 无机碘溶液 迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反应： 受体阻滞剂普萘洛尔 糖皮质激素的应用：氢化可的松 去除诱因：有感染者用抗生素。支持和对症处理：给氧；给予大量维生素尤其是B族；物理降温及药物降温(可用氯丙嗪)；纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休克等。 血TH水平明显机体对TH耐受性儿茶酚胺反应性应激严重疾病甲亢未治过度挤压发病机理甲状腺危象危象前期甲亢危象140bpm以 上39以 上烦 躁不 安 大 汗淋 漓恶 心呕 吐未 达140bpm未 达39兴奋焦虑出 汗增 多食 欲减 退临床表现休克、嗜睡、昏迷注：一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期 的诊断标准即应按危象处理。救治原则抑制TH合成抑制TH释放抑制T4转化T3减低血TH浓度对症支持首选PTU复方碘溶液碳酸锂受体阻滞剂糖皮质激素透析、血浆置换吸 氧补 液物理降温防治感染PTU复方碘溶液Graves眼病的治疗（1）糖皮质激素（2）眶放射治疗（3）眶减压手术妊娠甲亢的治疗1、妊娠全程ADT治疗，首选PTU2、手术治疗妊娠早期经PTU控制症状后妊娠中期