外科学教学课件：外科感染

1、外 科 感 染(Surgical Infection)白求恩就死于这场手术后引发的感染 第一节 概 论致病微生物（病原体）侵入机体繁殖炎症反应感染外科感染：一般是指需手术治疗的感染性 疾病和发生在创伤或手术后的 感染。一、临床常用分类（一）.非特异性感染（化脓性感染）： 一种致病菌可引起不同的化脓性感染 而不同致病菌又可引起同一种感染。（二）.特异性感染： 一种致病菌只能引起特定的感染。如 结核、破伤风、气性坏疽等。（三）.其他分类： 根据感染病程(急性、亚急性、慢性) 根据感染发生部位(原发、继发、混合)。 条件感染(Opportunistic infection)： 又称机会性感染，指平常

2、致病力低的致病菌在机体抵抗力下降时，乘机侵入而引起的感染。二重感染(Super infection)： 经长时间化学药物或广谱抗生素治疗，原有对药物敏感的细菌被消灭或减少，而在感染灶或其他部位的耐药菌异常增殖，发展成明显的感染。二、病 因（一）.致病菌侵入机体（二）.机体抵抗力下降 致病菌变化特点： 革兰氏阴性杆菌成为突出问题 厌氧菌感染逐渐增多 二重感染、机会感染已引起高度重视 耐药菌株增加了抗生素治疗困难 介入性检查和治疗增加了医源性因素三、病理生理（一）.炎症反应 充血、渗出、坏死（二）.调理与吞噬 中性粒细胞、大单核细胞 + 细菌 吞噬体，杀灭细菌 外科感染转归 致病菌侵入 机体抵抗力

3、 局限化吸收或形成脓肿 外科感染转归 致病菌侵入 机体抵抗力 转为慢性感染 外科感染转归 机体抵抗力 致病菌侵入 感染扩散 扩散原因 1.致病菌毒力强 2.局部抵抗力差 3.全身营养、防御机能低下 4.抗感染治疗不当四、临 床 表 现（一）.局部症状 炎症反应充血、渗出和坏死 红、肿、热、痛、功能障碍（二）.全身症状 发热、头痛、乏力、食欲不振、脉搏增快 白细胞升高、核左移 感染性休克、MOF(感染重) 营养不良、内环境紊乱(病程长) 体温、白细胞不升(病情危重) 体温、脉搏交叉(死亡前预兆) 五、预 防 注意个人卫生，加强劳动保护，避免外伤 创伤后及时、正确的处理 合理选用抗生素和相应抗毒血

4、清 提高机体抵抗力 医护人员操作中严格遵守无菌原则 正确处理带菌者和合理处置污染物品六、治疗原则 充分休息营养支持，高热量饮食、维生素维持水、电解质和酸碱平衡对症：降温、镇静、止痛 新鲜血、抗休克、保护脏器功能激素(使用抗生素前提下)白细胞悬液、球蛋白 1 .支持治疗（一）.全身治疗 2.抗生素的应用 （1）.存在问题： 滥用抗生素现象严重 耐药菌株日益增多 二重感染机会增多 加重患者和社会经济负担 （2）.用药原则 掌握抗生素的适应征 根据致病菌感染特点选药 根据培养和药敏结果调整用药 药量足，治疗3-5天无效应更换 尽量用窄谱抗生素 可联合用药，以增强疗效（3）.注意事项 抗生素不能代替外

5、科治疗和无菌术 不可滥用广谱抗生素 注意改善全身情况，增强机体抵抗力 注意毒、副作用(过敏、骨髓抑制、肾功能 损害等) 3.中医中药（二）.局部治疗 1.患部制动，抬高患肢。 2.外用药(鱼石脂软膏、硫酸镁、金黄散等) 3.物理疗法(热敷、红外线、超短波等) 4.手术治疗：脓肿切开引流，清除坏死组织。 注意：脓肿未形成不切开，以免感染扩散； 局部炎症剧烈，情况特殊如脓性指头炎、颈 前部感染水肿影响呼吸，可早做切开减压。 切开原则： 无痛；避免跨越关节 深部脓肿可先穿刺定位 切口应在病灶最低位 切口与深部大血管、神经干平行 先切小口，按需扩大，不超过脓腔壁； 引流可靠、通畅； 放置引流物固定并记

6、数。第二节 软组织急性化脓性感染(Acute Pyogenic Infection of Soft Tissue) 一、疖（furunculus)（一）.病因: 1.金葡菌或白色葡萄球菌；局部不清洁、擦伤 2.全身或局部抵抗力下降。（二）.病理： 细菌毛囊、皮脂腺繁殖毒素 炎症、组织坏死 疖的核心(脓头)（三）.临床特点 1.好发于颈后部、头面部、背部、臀部、腋 部、会阴部和腿部。 2.局部表现为红肿痛的小结节，数日后形成小 脓栓，炎症范围可扩大，再数日后，脓栓脱 落而痊愈。 3.不同部位多个疖反复发生称疖病。 4.全身症状一般不明显。 注意：面部疖(危险三角区)切忌挤压，因感染可通过内眦静脉

7、和眼静脉 进入颅内海绵窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎和化脓性脑膜炎。（四）.预防及治疗 1.保持皮肤清洁。 2.剃除疖周围毛发，以75%酒精涂布。 3.局部理疗，外用药(石炭酸、碘酒)。 4.脓肿形成切开引流或挑开脓头，未成熟的疖 不可随意挤压，以免感染扩散。二、痈(Carbuncle)（一）.病因：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺所发生的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌多为金葡菌。（二）.病理：感染从一个毛囊底部皮下脂肪皮下组织深筋膜扩散邻近脂肪柱毛囊群多个脓头形成。（三）.临床特点 1.多见成年人，好发于颈背部和背部。 2.肥胖、贫血和糖尿病者易患此病。 3.局部呈紫红色，质硬、

8、界限不清；多个脓栓,破溃后呈蜂窝状；中央部坏死,周围红肿；疼痛剧烈，局部淋巴结肿大。 4.可有全身症状（四）.预防及治疗 1.保持皮肤清洁，增强机体抵抗力。 2.及时治疗疖和疖病，积极治疗糖尿病。 3.全身治疗(休息、营养、止痛；选用青霉素 等抗生素)。 4.局部治疗：理疗、外用药、切开引流。 注意： 切口选择；长度、深度要够；彻底清 除坏死组织；碘仿纱布填塞止血、引流，3天左右取出，逐日换药。三、急性蜂窝织炎(Acute Phlegmona)（一）.病因： 1.溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌。 2.皮肤、软组织损伤。 （二）.病理： 溶血性链球菌链激酶、透明质酸酶 病变扩展，脓液稀薄，

9、有血性。 金黄色葡萄球菌凝固酶易局限为脓肿， 脓液稠厚。 厌氧菌捻发音性蜂窝织炎。（三）.临床特点 1.病变扩散迅速，界线不清，中央坏死。 2.表浅者局部红肿热痛明显；深部红肿不明显，全身症状明显。 3.口底、颌下及颈部病变-呼吸困难、窒息。 4.厌氧菌引起者-局部捻发音。（四）.治疗 1.全身治疗：休息、理疗、外用药；营养、止痛、退热、抗生素。 2.多次切开引流，口底、颌下病变尽早切开减压，如必要行气管切开术；厌氧菌尽早作广泛切开引流，切除坏死组织，3%过氧化氢冲洗、湿敷。四、丹毒（Erysipelas） （一）.病因： 溶血性链球菌；皮肤、粘膜损伤。 （二）.病理： 细菌皮肤、粘膜细小伤口

10、网状淋巴管， 毒素血液严重全身反应。（三）.临床特点 1.蔓延快、少有组织坏死或脓肿 2.好发于下肢和面部 3.鲜红色片状皮疹，中央淡，边界清，压之褪 色，去除压力很快恢复红色。中央区脱屑、 棕黄色，疼痛不明显（头部丹毒疼痛剧烈）。 4.全身症状明显 5.足癣或血丝虫感染易致下肢丹毒反复发作。（四）.治疗 1.休息、抬高患肢。 2.局部50%硫酸镁湿敷。 3.全身抗生素（青霉素），症状消失后继续 3-5天，以免复发；下肢并发有足癣，同 时治疗；防止接触性传染。五、急性淋巴管炎(Acute Lymphangitis) 急性淋巴结炎(Acute Lymphnoditis)（一）.病因： 继发于其他

11、感染病灶，金黄色葡萄球菌 和溶血性链球菌。（二）.病理： 致病菌淋巴管水肿、增厚、内皮细胞脱落 淋巴结充血、渗出 淋巴结肿大、融合成团（三）.临床特点 1.浅层淋巴管炎出现一条或多条“红线”。 2.深层淋巴管炎不出现“红线”，但患肢出现肿胀及压 痛。 3.两者均可伴有全身症状。 4.下肢多见，常并发于足癣感染后。 5.淋巴结炎常见于颈部、腋窝、腹股沟部。 6.淋巴结肿大、压痛，可形成脓肿。（四）.预防与治疗 1.及时处理损伤，治疗原发感染灶。 2.全身应用抗生素。 3.除非形成脓肿，一般禁作切开引流。第 三 节 全身性外科感染脓毒症(Sepsis)：病原菌侵入所引起的全身性炎症反应。菌血症(B

12、acteremia)：少量致病菌侵入血液，迅速被机体清除，仅有短暂而轻微的全身反应。（一）. 脓毒症病原学特点： 1.金葡菌和革兰氏阴性杆菌最多见 2.克雷伯杆菌、不动杆菌属、变形杆菌有所增加 3.真菌性败血症已引起广泛重视 4.革兰氏阴性杆菌易导致感染性休克（二）. 脓毒症的临床特点： 1.起病急、病情重、发展快、预后差 2.全身中毒症状明显 3.血象改变，出现中毒颗粒、黄疸 4.内环境紊乱 5.感染性休克 6.肺肾肝功能易损害(MODS、MOF) （三）.诊断： 根据临床特征：原发感染+败血症/脓毒血症临床症状 病原学检查：血液与脓液的细菌学检查 影响培养结果因素： 已接受抗生素治疗 单次

13、结果不能定论，应多次培养 抽血时机选寒战、发热开始时 多次阴性者，应注意厌氧菌、真菌感染（四）.治疗： 1.局部病灶处理 2.抗生素的应用 （1）.早期大剂量经验性选用抗生素 （2）.定期病原学培养，依药敏结果调整用药 （3）.真菌性败血症予以抗真菌治疗 （4）.原有化脓性感染，选用有效的抗生素 3.全身支持治疗 （1）.定期给予新鲜血、血浆 （2）.纠正水电解质、酸碱失衡 （3）.补充维生素、加强营养支持 （4）.有条件者给予丙种球蛋白、白细胞悬液 （5）.绿脓杆菌感染者，可予多价绿脓杆菌疫苗 4.对症治疗 降温；慎重使用激素以减轻中毒症状 5.中医中药 辨证施治、清热解毒 6.新近展 血液

14、净化(血液滤过、血浆置换等) 清除体内毒素、炎性介质(TNF, IL-1,6,8等) 有芽胞厌氧菌感染 破 伤 风 破伤风(tetanus)是破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵入人体,在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发肌痉挛的一种特异感染 病因与发病机制 破伤风杆菌仅停留在伤口局部繁殖,生成的外毒素有痉挛毒素及溶血毒素两种。破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中。是一种革兰氏染色阳性厌氧性芽胞杆菌。 破伤风杆菌及其毒素都不能侵入正常的皮肤和粘膜。故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤如火器伤。开放性骨折。烧伤。甚至细小的伤口如林刺或锈钉刺伤均有可能发生破伤风。 破伤风也见于新生儿未经消毒的脐带残

15、端和消毒不严的人工流产； 并偶可发生的胃肠道手术后摘除留在体内多年的异物后。 。 伤口内有破伤风杆菌。并不一定发病；破伤风的发生除了和细菌毒力强。数量多。或缺乏免疫力等情况有关外。局部伤口的缺氧是一个有利于发病的因素。因此。当伤口窄深。缺血。坏死组织多。引流不畅。破伤风便容易发生。泥土内含有的氯化钙能有其他需氧化脓菌感染而造成伤口局部缺氧时促使组织坏死。有利于厌氧菌繁殖。故带有泥土的锈钉或林刺的刺伤容易引起破伤风 伤口局部的痉挛毒素吸收后通过抑制中枢神经对运动神经元的控制，使得运动神经元对传入的刺激反射强化，引起全身横纹肌强直性收缩与阵发性痉挛。 由于交感神经也受到毒素的影响，引起心动过速、血

16、压波动、大汗淋离以及心律不齐、外周血管收缩等症状。溶血毒素可引起心肌损害与局部组织坏死。 临床表现 潜伏期通常为7日，可短至24小时或长达数月、数年。 约90%的病人在受伤后2周内发病，最初是咀嚼肌，其后依次累及面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌与肋间肌群。开始时病人觉咀嚼不便，出现痛性强直，甚至牙关紧闭。面部表情肌的痉挛收缩、蹙眉、口角缩向外下方，形成“苦笑”面容。颈项部肌收缩，出现颈项强直，头向后仰。胸腹背部肌强直性收缩，由于背部肌群力量较强，使得腰部前凸，头足后屈，形如背弓，称之为“角弓反张”。四肢肌收缩痉挛,肢体可出现弯肘、屈膝、半握拳等不同姿态的肢体扭曲。 病程通常在34周左右，重

17、症在6周以上。 诊断依据:1.患者有开放性损伤感染史。或新生儿脐带消毒不严。产后感染。外科手术史。2.前驱期表现乏力。头痛。舌根发硬。吞咽不便及头颈转动不自如等。3.典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性抽搐。最初出现咀嚼不便。咀嚼肌紧张。疼痛性强直。张口困难。苦笑面容。吞咽困难。颈项强直。角弓反张。呼吸困难。紧张。甚至窒息。4.轻微的刺激（强光。风吹。声响及震动等）。均可诱发抽搐发作。5.局部型破伤风。肌肉的强直性收缩仅限于创伤附近或伤肢。一般潜伏期较长。症状较轻。预后较好。鉴别诊断 典型的临床表现、受伤史以及无破伤风预防免疫注射史。 破伤风需与下列疾相监别：狂犬病：有犬、猫咬伤史，以吞咽肌痉

18、挛为主。病人闻水声或看见水，即出现咽肌痉挛，饮水无法下咽，大量流涎。牙关紧闭者很少见。脑膜炎：有颈项强直、“角弓反张”等症状，但无阵发性肌痉挛。有发热、头痛、喷射样呕吐、神志改变、白细胞计数增高，脑脊液检查压力增高。士的宁中毒：症状与破伤风相似，但抽搐间歇期肌松弛。其他：如颞颌关节炎、癔病、子癜、低钙性抽搐等并发症除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致;肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因;酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒;循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。 预防 1.主动免疫 2.被动免疫 常用剂量是1500U肌注，伤口污染重或受伤超过12小时者，剂量加倍，有效作用维持10日左右。 治疗 1.伤口处理 2.中和游离毒素 一般以2万5万U抗毒素加入5%葡萄糖5001000ml中，静脉缓慢滴注。 3.控制与解除痉挛 以地西泮(安定)10mg静脉注射，每日次；苯巴比妥钠0.10.2g肌肉注射；也可以10%水合氯醛15ml口服或30ml灌肠