外科学教学课件：胸部损伤

1、胸部损伤Thoracic trauma胸部解剖胸部解剖胸部解剖第一节 概 述 Introduction 当代胸伤伤因特点特点 1：时代性1949-1966，经济欠发达，和平1960-1969，越战/文革胸伤特点，火器/钝器伤1970-1983，和平/经济落后/社会安定、胸伤较少1983-1990，经济发展/社会活跃，创伤增加1990-now，车祸、建筑业和乡村工业、治安环境特点2：社会性1990，交通事故 、工伤事故、治安事件构成胸伤原因的 85%特点3：严重性三高：发病率升高, 高能量致伤, 多发伤比例高 返回胸部创伤的分类钝性伤 穿透伤Blunt injury Penetrating in

2、jury根据暴力性质不同、是否造成胸膜腔与外界沟通减速性、挤压性、撞击性、冲击性暴力所致，损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨损伤，常合并其他部位损伤。伤后早期易误诊或漏诊，多数不需要开胸手术治疗。钝性伤多有火器或锐器暴力所致，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易；器官组织裂伤所致的进行性出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因，相当部分穿透性胸部损伤病人需要开胸手术治疗。穿透伤根据危及生命的严重程度快速致命性损伤（imemediately life-threatening chest injury)-包括心包填塞、气道梗阻、进行性或大量血胸、张力性气胸、开放性气胸和连枷胸。潜在致命性损

3、伤（potentially life-threatening chest injury)-包括食管破裂、膈肌破裂、肺挫伤、心肌钝挫伤。胸部创伤及其救治特点 病情较复杂病情变化快救治要求高紧 急 处 理院前急救处理和院内急诊处理两部分院前急救处理 包括基本生命支持与快速致命性胸部损伤的现场紧急处理。原则：维持呼吸通畅、给氧、控制外出血、补 充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保 护脊柱（尤其是颈椎），迅速转运。快 速致命性胸伤需在现场实施紧急处理。 院内急诊处理 开胸手术、胸腔闭式引流、气管插管、环 甲膜穿刺、心包穿刺急诊开胸探查手术指征进行性血胸心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸腹

4、或腹胸联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大的异物急诊室开胸手术（Emergency room thoracotomy） 濒死与重度休克者需要最紧急的手术处理，方能争取挽救生命的时间，因此提出了急诊室开胸手术的概念。胸部穿透伤病人急诊室开胸手术的预后较好，而钝性伤病人的生存率极低。急诊室开胸探查手术指征穿透性胸部创伤重度休克者穿透性胸部创伤濒死者，且高度怀疑存在急性心包填塞 手术在气管插管下经前外侧第4或第5肋间切口快速实施 手术抢救成功的关键是： 迅速缓解心包填塞、控制出血、快速补充血容量和及时回收胸腔或心包内失血。急诊室开胸探查 肋骨骨折气胸血胸创伤性窒息肺损伤心脏损伤膈肌损伤胸部创伤的内容第二节

5、肋骨骨折(Rib fracture) 胸廓结构： 第13肋骨：不易 第47肋： 最易 第8-10肋： 不易 第1112肋：不易胸部解剖与损伤的关系 第1肋骨骨折常伤及臂丛神经和大血管胸廓下部肋骨骨折需注意腹部脏器损伤1.暴力性直接暴力间接暴力2.病理性肿瘤一、病因及其机制 单纯肋骨骨折 多根多处肋骨骨折二、临床分类 按肋骨骨折的数目、程度及病理生理改变特点分类多根多处 二根或以上肋骨有骨折 一根有两处或两处以上骨折 多根多处肋骨骨折连枷胸(浮动胸壁)多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸 （flail chest）

6、多根多处肋骨骨折单根单处肋骨骨折多根多处肋骨骨折连枷胸形成多根多处肋骨骨折 Ribs fracture 多根多处肋骨骨折 Ribs fracture 连枷胸的病理生理学改变反常呼吸 Paradoxical breathing 吸气呼气基本病理损害 连枷胸反常呼吸 纵隔扑动呼吸、循环衰竭 血气胸 肺组织挫伤 多根多处肋骨骨折主要病理生理 呼吸窘迫 低氧血症（一）症状及体症 单纯肋骨骨折- 二痛一响 三、临床表现和诊断 疼痛 压痛：直接压痛、间接压痛 骨擦感（响） 合并血、气胸的表现多根多处肋骨骨折 二痛一响 胸廓扁平或内陷 反常呼吸 呼吸困难 休克表现症状及体症（二）X线检查目的：骨折的部位、范

7、围以及有无气胸、血胸、肺部感染等并发症。 注意点： 1.严重胸部外伤病员，应在病情稳定后作 此检查或床边检查2.当时未见骨折应该建议两周后复查3.X片上对于肋骨与肋软骨处骨折并不显露。（一）处理原则四、治 疗有效控制疼痛肺部物理治疗早期活动（二）治疗措施闭合性单处肋骨骨折 单根骨折多不需特殊处理。疼痛重，可止痛。封闭疗法（ Nerve block ）。胸带固定胸廓。闭合性多根多处肋骨骨折 治疗原则：有效镇痛和呼吸管理 行肋骨固定手术开放性肋骨骨折 胸壁伤口彻底清创，固定肋骨 止 痛 口服或注射止痛剂 措 施肋间N封闭骨折固定 多头胸带包扎 宽胶布固定保持呼吸道通畅 措 施清除病人口腔、喉头及呼

8、吸道分泌物鼓励和帮助病人咳嗽、排痰气管内吸痰使用抗生素：预防和治疗肺部并发症肋间神经封闭止疼术肋骨固定术纠正反常呼吸措 施 加压包扎（急救） 床旁重力牵引固定 胸壁牵引固定板固定法 呼吸机内固定法手术固定：在受伤后3天内预防感染 措 施 若为开放性肋骨骨折 应进行清创、缝合包扎 使用抗生素止血第三节气 胸（pneumothorax） 分 类 按病因（有无外伤）分： 创伤性气胸 自发性气胸 按病理生理变化分： 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 气 胸 胸膜腔内积气气胸的病理生理学改变 胸部受伤后空气经胸部伤口或肺脏、支气管破裂口进入胸膜腔，形成气胸后，伤口即闭合，空气不再进入。一、闭合性气胸左

9、侧少量气胸左侧血气胸闭合性气胸 Closed pneumothorax 右侧气胸 左侧气胸 胸部钝性伤Closed pneumothorax（一）常见致伤原因 肋骨骨折断端刺破肺组织Closed pneumothorax 体 征 视呼吸幅度降低，伤侧部位饱满 肋间隙增宽 触气管向健侧移位 叩呈鼓音 听呼吸音减弱或消失（二）临床表现及诊断 症 状 少量气胸：无症状或仅有轻度气促 大量气胸：胸闷、气急、呼吸困难 气胸量的判断 气胸 肺压缩 少量 30%以下 中量 3060% 大量 60%以上 （二）临床表现及诊断Closed pneumothorax少量气胸 卧床休息、严密观察、待空气自行吸收 预

10、防感染（三）治 疗中量气胸 胸膜腔穿刺抽气 胸腔闭式引流术 Closed pneumothorax闭合性气胸处理引流闭式胸腔穿刺大量气胸 胸腔闭式引流术（三）治 疗双侧气胸 胸腔闭式引流术 Closed pneumothorax血气胸 胸腔闭式引流术 胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤口自由进出胸膜腔 纵隔扑动mediastinal flutter：呼吸气时，两侧胸膜腔的压力不均衡出现周期性变化，使纵隔吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧 二、开放性气胸 open pneumothorax 开放性气胸 open pneumothorax吸气呼气症 状 呼吸系统：气促、紫绀、呼吸困难 循环系统：脉快、血

11、压 甚至休克体 征 视-开放性伤口 触-气管向健侧移位 叩-呈鼓音 听-“嘶-嘶-”声，呼吸音减弱或消失胸部X线（二）临床表现及诊断治疗原则 变“开放”为“闭合” 急救处理 紧急封闭伤口 保证通气 抗休克处理（三）治 疗开放性气胸Open pneumothorax开放性气胸紧急处理法治疗措施 伤口：争取早期清创、缝合 气胸：胸腔闭式引流术 防治感染：大剂量抗生素 破伤风抗毒素（三）治 疗开放性气胸Open pneumothorax 指伤道或裂口与胸膜腔相通且呈活瓣状，吸气时空气由创口进入伤侧胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，胸膜腔内的空气不能排出。 胸膜腔内压力不断增高，导致呼吸、循环功能障碍。又称高

12、压性气胸。三、张力性气胸Tension pneumothorax 较大肺大泡的破裂Tension pneumothorax（一）常见致伤原因 较大、较深的肺裂伤 支气管或食管的破裂肺大疱 肺裂伤 支气管断裂症 状 进行性呼吸困难、紫绀及休克 病人有濒死感 体 征 视呼吸幅度明显降低、伤侧胸部饱满 肋间隙增宽 触握雪感、气管向健侧移位 叩呈鼓音 听伤侧呼吸音消失 胸部 X线（二）临床表现和诊断张力性气胸 Tension pneumothorax 治疗原则 先变“张力”为“开放” 再变“开放”为“闭合” 急救处理 方法：粗针头排气减压 转运：在插入针的尾部缚扎 一橡皮手指套，并于其顶端 剪一开口，

13、使之成为活瓣状（三）治 疗张力性气胸急救处理张力性气胸的紧急处理治疗措施 胸腔闭式引流术 剖胸探查术 肺、支气管裂口较大需修补或切除者 胸腔内有活动性出血 防治感染 使用足量的抗生素（三）治 疗第四节血 胸（hemothorax） 心脏、大血管损伤Traumatic hemothorax 胸壁血管的损伤 肺组织血管的损伤概念：胸膜腔内积血称为血胸 可与气胸同时存在病因病理生理低血容量；内出血症状；胸内出血压迫伤侧及健侧肺组织，呼吸面积减少；纵隔移位影响腔静脉回流；凝固性血胸（ coagulating hemothorax ）：出血量超过肺、心包、和膈肌运动所引起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发

14、生凝固。凝血机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。感染性血胸（ infective hemothorax ）。进行性血胸迟发性血胸 出血量 胸部X片少量 1000ml 上界达肺门平面以上 可达胸膜腔顶 二、临床表现及诊断 血胸程度的判断血胸的病理生理学改变少量血胸 Minimal hemothorax中量血胸 Moderate hemothorax大量血胸 Mass hemothorax 症 状 二、临床表现 少量血胸可无明显临床症状 中量以上血胸有“二不足 ” 有效循环血量不足 面色苍白、口渴、脉快、 血压下降甚至休克 Hb、RBC、HCT 气体交换不足 胸闷、气促、呼吸困难体

15、征二、临床表现视呼吸幅度降低、胸部饱满 肋间隙增宽 触气管向健侧移位 叩实音、合并气胸上鼓下实 听呼吸音减弱胸部X片二、临床表现不透光的阴影- 纵隔向健侧移位 非进行性血胸三、诊 断 胸部外伤史 X片： 胸膜腔有大片不透光的阴影 纵隔向健侧移位 胸膜腔穿刺：抽出不凝血液进行性血胸征象三、诊 断1) 持续性脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定 2)闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时 3)血红蛋白量、血红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近。 感染性血胸征象1)有畏寒、高热等感染的全身表现2)抽出胸腔积血1 ml，加入5ml蒸馏

16、水，无感染呈淡红透明状， 出现混浊或絮状物提示感染3)胸腔积血无感染时红细胞：白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达到100：1可确诊为感染性血胸。4)积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素。治疗原则四、治 疗 抗休克措施 排除积血（8-12h内） 解除肺压迫 防治感染治疗措施四、治 疗 少量、非进行性血胸 不需特殊处理 中、大量或进行性血胸 抗休克：补充血容量 解除胸内器官压迫 胸穿：每次不宜=1000ml 胸腔闭式引流术 剖胸止血胸腔闭式引流术治疗措施四、治 疗 一般处理：止痛、防治感染 并发化脓性感染： 与脓胸的处理原则相同

17、第 五 节 创伤性窒息（traumatic asphyxia） 创伤性窒息 Traumatic asphyxia概念创伤性窒息：钝性暴力作用与胸部所致的上半身皮肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。创伤性窒息机理上腔静脉无静脉瓣临床表现症 状 胸痛、胸闷气急 咳嗽、咳血或咯血体 征 湿罗音 血气胸表现神经系统 一过性意识丧失 偏瘫或精神异常呼吸系统 呼吸暂停或窒息皮 肤 半身紫红色伴散在 小瘀斑和出血点临床表现眼 结膜出血、视网膜出血 视力障碍或暂时失明等耳 鼓膜瘀血、穿孔 一过性失听等。胸部合并症表现 血气胸、肋骨骨折等。临床表现创伤性窒息体征治 疗 对症治疗 处理并发症和合并症 氧疗第

18、六 节肺爆震伤（pulmonary blast injury）致伤原因爆炸物产生的冲击波爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的负压波亦可使肺撞击胸壁，致肺挫伤，肺毛细血管出血，小支气管及肺泡破裂，肺组织广泛性渗出而产生肺水肿。可出现肺裂伤，血气胸。主要病理表现 肺泡破裂、出血 肺间质性和肺泡气肿 肺组织挫伤 血气胸 动脉气栓临床表现和诊断症 状 胸痛、胸闷气急 咳嗽、咳血性泡沫样痰体 征 湿罗音 血气胸表现临床表现和诊断诊 断 爆震伤史 临床表现: 症状和体征 辅助检查 胸片斑片状阴影 血气低氧血证注意：肺爆震伤是全身冲击波损伤的一部分因此要特别警惕全身其它部位的

19、爆震伤治 疗 氧疗（呼吸机必要时） 控制液体 抗感染 处理合并症第 六 节 心脏大血管创伤 心脏、大血管创伤多为致命性的，在临床上很少见，约占胸外伤的24，胸部闭合伤的1025。死亡率较高，大多在受伤现场或运送至医疗机构途中死亡，只有小部分获得救治。概 述临床型 = 传统分型 闭合伤(钝性伤) 心包损伤、心脏脱位 血心包、急性心包填塞 心肌挫伤 心脏破裂 外伤性室间隔穿孔 外伤性瓣膜及瓣下结构损伤 外伤性室壁瘤心脏创伤分类开放伤（穿透伤） 穿透性心脏伤 心脏异物 冠状血管损伤心脏创伤分类 早期诊断 早期治疗 严密观察治疗原则血心包和心包填塞临床表现和诊断 血心包（1）胸部或心脏外伤史（2）胸痛

20、、胸闷、气急或呼吸困难（3）胸透：心影扩大、搏动减弱血心包和心包填塞临床表现和诊断心包填塞 -除以上外，还有 （1）ECG：低电压（2）Back三联症：CVP高、 血压和心音低（3）奇脉、心率快、颈静脉 怒张、脉压小血心包和心包填塞治 疗 血心包：心包穿刺或开窗血心包和心包填塞治 疗心包填塞：紧急开胸探查、止血第七节 胸 腹 联 合 伤定义胸伤+膈肌破裂+腹伤致伤原因 1.开放伤： 子弹、刀刺 2.闭合伤： 挤压、撞击分 型 1单侧型 以左侧多见 2双侧型 （1）真性双侧型（2）心包、隔肌型临床表现和诊断1外伤史： 受伤机制（致伤因素、体位等）， 尤其是对下胸部（412肋）外伤者， 要高度警惕2临床表现：（1）胸部胸壁伤口、伤痕 肋骨骨折、血气胸表现（2）腹部肝脾破裂、胃肠穿孔， 腹腔脏器脱入胸腔的表现3. 胸片： 正常隔肌弓形阴影消失 隔