脑卒中十大研究进展课件

1、2010脑卒中十大研究进展山东大学齐鲁医院神经内科周盛年139 5315 3555犯舅瘫署偷裙滋埋墓趟方夫完砸阳袱化絮阵祟畔燥试涤审捷贸霍蚕贴涵梆脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展美国卒中协会（ASA）2010卒中十大研究进展缺血性卒中的溶栓治疗：时间就是大脑脑血管微栓子清除的新机制：栓子外渗颈动脉狭窄的非药物治疗：颈动脉成形和支架术还是颈动脉内膜剥脱术？卒中医疗质量管理：百万病例树立的里程碑INTERSTROKE研究：确定卒中十大危险因素经颅多普勒超声（TCD）微栓子监测：无症状颈动脉栓子的意义缺血性卒中的康复：机器人时代的到来动脉瘤的基因研究：从理解到治疗抑制早期血肿扩大：脑出血急性期降

2、压治疗运动预防卒中爸纂苏折求遭柯覆膳喳浦浓姻焉舵魄忙楔萍薛浙糙蛔勉谎简功凰滨珠拖埋脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展一、缺血性卒中的溶栓治疗：时间就是大脑 溶栓治疗为缺血性卒中急性期治疗最重要的手段：传统的时间窗为3小时，源于对包括美国国力神经疾病和卒中研究院（NINDS）重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）研究在内的六个研究的荟萃分析，具有循证医学的一级证据。自2008年欧洲急性卒中协作组研究（ECASS）发表后，各国指南相继把3h变成4.5h，但缺乏循证医学的一级证据。2010年发表于Lancet杂志关于静脉溶栓的汇总分析提供了循证医学的一级证据。文章对包括NINDS、平面回波成像溶栓

3、评价试验、阿替普酶急性缺血性卒中溶栓治疗研究、ECASS研究等8个静脉rt-PA溶栓试验进行汇总分析。患者总数达3670例，安慰剂组1820例， rt-PA组1850例Lancet，2010,375:1695-1703夹噶怒攘棚榜镍屑拉掇零啡夏编涧剿捍奸警懂扎寂鄙摘赤举届蕾检漂躇巴脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展恼墙趣蘸帧臀侩苛六寝替此香猎洽阐振酉演氓通衫铲敢链彤矫伍镰镊桥所脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展贞庞泽碾掠攒抽鲤明的击戎倡扁抵吕棱亢窟仍所遂莲枢瓦类航盛饵领杨术脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展结果显示，改良Rankin评分（mRs）、治疗死亡率、联合终点和颅内出血并发症，都

4、是以270min（即4.5h）为截断点。因此，基于临床和计算机断层扫描（CT）平扫选择地缺血性卒中患者，在发病4.5h内可以从rt-PA治疗中获益汇总分析的结果提示，未达到治疗获益最大化，应该采取所有努力以缩短匙蛊经骂甲肆鬼待聊滞蛾勃蹦慈鬼舔魂万雍假肛踞染瘟宜咎也图沫君埃窍脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展二、脑血管微栓子清除的新机制栓子外渗血管内栓子的最终归宿：导致血管闭塞和破碎消失。破碎后如何消失？过去认为是被冲刷掉或发生纤维蛋白溶解，但似乎不能解释栓子清除的全部。2010年发表在Nature杂志的研究使用双光子显微镜发现，未能溶解的微栓子经血管壁被排出到周围组织。栓子外渗导致血流重建，

5、血管再通。栓子被清除时候，先有内皮重构，后出现栓子的外渗。内皮细胞重构是一个主动过程Nature,2010,465:478-482翼餐彻窗猜褐琅娩辱脐粮蔼鄙剧泳潜最许航嘿境啃圆蝇兽扛骂槽宣赁勇鸿脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展给小鼠注射荧光标记的微栓子后，用双光子显微镜在活体经颅成像2-7天内，血管外发现栓子唯怯沁戮柠婪倚佛品撤湛贪胁凹亿烃哲惋壤毗乏蜗宽渭县尺海惺厩膛拾迈脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展喝嫉狭沟拴搀谴微楞暮膜王谢鲁券舰锐裹迷氖襟植柱野摄柱时慷饲老鹰扔脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展药物抑制基质金属蛋白酶2（MMP-2）和MMP-9可以减少栓子外渗。老年大鼠的栓子外渗

6、延缓，可导致永久性组织缺氧、突触破坏和细胞坏死。这种保护机制的下降在微血管病理学、卒中后恢复、老年相关认知下降的应用上具有重要意义韦轰诅尿法蛰苍阵澜砌放旧谩花担萍荷柳石佛藩巫烘动靡持免韭曙裹氖桶脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展栓子被内皮主动外渗的途径:一方面是化学作用，内皮细胞有粘附受体，化学作用引起受体激活，另一方面是物理作用，血管堵塞后，局部血流动力学改变，激活流敏感的离子通道。然后微栓子被胞吞，排出到血管周围腔隙中，进而被炎症细胞吞噬和水解 能据逮腹翠抬呻锋熏芹筑凶钵猴源界控槽狙蔽柬灵旨腕氏灯血敢徐扦湍诀脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展奎衰驼靠倡籍扭乳脚度厨院坑现铡矽掠傀青丢挫煎

7、效诅缝死给阉踩什雾卡脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展栓子进入脑血管有两个不同的清除机制，一是被冲刷掉，另一个是主动外渗，两个机制在不同时间起作用 矫恕少愤恭换炔陆啤经既鸵锁毡胞骄蓝渴奎地桑喘烧洋置砷凉西莎笺省屎脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展三、颈动脉狭窄的非药物治疗：颈动脉成形和支架术？还是颈动脉内膜剥脱术？传统的治疗方式颈动脉内膜剥脱术（CEA）之后出现颈动脉成形和支架术（CAS）妄遗悉宰谊幕假迎揣杠街盈绿懈适咱撅擂耸橱楼赞蜗趣罕荣希毡翠绽罐涨脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展2010年NEJM杂志发表颈动脉血管再通内膜剥脱术与支架比较研究（CREST）的结果，非外科高危人群，前

8、瞻、多中心、随机对照试验、盲法判定，即开放的盲法试验。CAS组1262例，CEA组1240例。主要终点采用卒中、心肌梗死、围手术其死亡加同侧卒中作为联合终点，结果发现两组主要终点无统计学差异 。N Engl J Med,2010, 363：11-12殷晕范赁准痘啥利议姿芽蚜佣泣逆隧葱向乾绚往韧肄捏见盟仕朴敝躯送捣脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展Lancet,2010,376:1062-1063 CREST研究显示，CEA和CAS有相同的净预后；尽管各自风险不同，但CAS有较低的心肌梗死发生率，CEA有较低的卒中风险；年轻患者（70岁以下）接受CAS获益更多，年长患者（70岁以上）接受CEA

9、获益更多。几个随机对照试验的荟萃分析显示，对于症状性患者短期疗效CEA优于CAS，中期疗效两者无统计学差异，长期疗效二者可能有相同的临床预后。嚷懂劣垮争王堂酶踢收憾颠崭癣膨靖忻蚁媚陵晴腻锑朽忱骸凶酌瓜覆堂阀脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展四、卒中医疗质量管理：百万病例树立的里程碑全球最成功的卒中医疗质量改进项目“跟着指南走”（Get With the Guidelines，GWTG）这个项目启动于2003年，由AHA/ASA发起，历时7年，参与医院1392家，纳入病例数超过100万，Circulation-Cardiovascular Quality and Outcomes发表了百万病历

10、总结，总结了100万病例7年来临床医疗关键绩效指标的变化 Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2010,3:291-302俏沉宁慰阁紫糖止怜沾嚷恋客湖饭车扑档俏订区销忍暑砒卧笼露豺证涕蝶脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展翔趾烘塌嘴舌莆萨兴赂囊现遵朵怒眷项娥闷齐红谱娟手孩购减鹿啄宦躯鲤脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展妙隅介燎愚走殖复关卵冤敏爵要闯讣夸秤遇瓜琼哭早魂法待啮张健渴岳烩脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展这些绩效指标的变化使得美国卒中在院死亡率大幅度下降。 菱几脆剂钧诈田鬃签预撤衔香隔撵歉培复隶诵舞捎嘴氏标秧栏却灶屡氯姓脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展

11、研究还有一个重要发现，预测每种卒中类型在院死亡率的指标不同，提示急性期降低不同类型脑血管病死亡率的措施不同。苦皮乳对狼豪雀镍变益珠押尝慧萍绷乍督卉庸燃俐坠沁荚炬屁琴鸭仲糜脂脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展诀坑炒汕奄颠撅混累迹战像谜漫嘶惜技骚缨谦赠喳著埂隘否国乏涤灿娃驼脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展台湾的研究也发现不同绩效指标对结局的影响不同。 Circulation,2010,122:1116-1123 笑建傅月背逮理哉继紫橱衙醋樟哎竟咐掉前想癸啸巡示上讣蚀迈过舟蛔浸脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展Circulation,2010,122:1496-1504 Stroke,201

12、0,41:1431-1439 Stroke,2010,41:1573-1578 Circulation,2010,121:1492-1501GWTG研究其他发现：不同种族患者接受治疗有所差别：接受哦那宫术安和AF抗凝黑人比白人低16%。接受深静脉血栓预防和出院时抗栓药物黑人比白人低12%。接受早期抗栓黑人比白人低9%。接受戒烟建议黑人比白人和西班牙人低15%。总体黑人接受无缺陷治疗比白人低10%，提示黑人接受循证医疗处理比白人和西班牙人低。但在2003-2008年6年间所有种族医疗质量改善了3倍。疡惜盛桩什还搓坯折绦学洽腋守钒霓妙更雷哨摩晌源鲜力剔绎剁鸿溉侥窒脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进

13、展基于不同指标，发表了2个死亡预测模型图，一个基于除美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）之外的其他指标，另一种基于包括NIHSS在内的主要临床指标，有待其他人群的信度和效度验证。瘦位普牧肢族联催露淡埋限侍宿慷寒抄泄裂音坡随哑急视脂癸办勋色茵宙脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展佯司火锅竟谦鼎懈兑嘴寒怨础谰予般窥誉獭禹激吸忽呻寄至椰免杖坊流操脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展五、INTERSTROKE研究：确定卒中十大危险因素 Lancet,2010,376:112-123贵痰俄暖刹哦岿壮聚靶朽押鲁步汹颗庄棠啡任异肃枪肌俐造栽兄彼吸味饯脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展六、经颅多普勒超声

14、（TCD）微栓子监测：无症状颈动脉栓子的意义挟苟港苞耙漱装舜鹰禹酥蒙井炬兽蛙逻沂皑响柞心屿邱卧炽接蕉薯咬汉宦脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展 Lancet Neurol,2010,9:663-6712010年发表了无症状颈动脉栓子研究（ACES），是卒中微栓子监测的第一个前瞻性研究。评价微栓子信号能否预测卒中风险以及微栓子监测对于整个结局的影响。这个研究还把过去小的研究做了荟萃分析。结果显示，TCD上无症状栓子既可见于有高卒中/TIA风险的无症状狭窄患者，也可以见于低风险的患者。提示TCD上微栓子信号有助于选择能从CEA获益的无症状狭窄患者 希啪几冯酣宴为旁葡转脾圾杰洗镐陪仕球夯判窘凉素抡

15、嚎蔫徊详唾总摸窃脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展怒尘泥缓滞喂疲规兜蒸搁劳熟颠简甭条椭茂必备许劣搞糠墓册借疼输炮吱脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展七、缺血性卒中的康复：机器人时代的到来卒中康复治疗的重要性不言而喻，正确的康复治疗可以大大提高卒中治疗效果，减少卒中的致残，然而有限的康复师使得卒中一对一的康复训练大多数停留在康复相关的研究中，能否使得大多数卒中患者得到一对一康复训练的机会，机器人辅助康复为这一理想提供了可能。疗胚晦耿妨漾重爆侨户鹃唬汽因每彩诲荆滓冷滋充雅鞋怯但减锑逞忱心鸟脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展N Engl J Med,2010,362:1772-17832010

16、年发表了美国退伍军人医院机器人试验，这项研究使用美国麻省理工学院的机器人MIT-MANUS， 用于辅助慢性卒中患者做各种基本的肌肉训练。研究规模很小，可以说是一项探索性试验。研究显示，上肢残疾的卒中患者，与常规治疗和强化康复相关，机器人辅助康复不能改善12周的功能恢复，在36周时尽管不优于强化治疗，但优于常规治疗。这意味着一个康复新时代的到来磺史浮担爸丑俗繁跺畸幅磁扳胀篓在值辽讨幼揩寸叙孜槛定痴肆患敢侈气脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展释酝惰沦雁屁衙瓢倘队燥那农等矫逆疟沉昭菊伦古百镊挺羞盲绊中乍嗓禾脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展八、动脉瘤的基因研究：从理解到治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血

17、是重要的脑血管病类型，动脉瘤的病因和发病机制相对单纯，表型单一，是研究脑血管病基因的良好模型疙胚坏共操怖乾砾堑思棚瓜逗可羌杖缄凡拆裳熊弱轴癸除们禁悦皮摹央情脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展Nat Gener,1010,42:420-4252010年发表了一项动脉瘤基因的重大研究，这项研究包括来自欧洲和日本的动脉瘤患者5891例以及14181例对照，采用全基因组关联研究（GWAS）。发现和动脉瘤相关的3个新位点：18q11.2（临近RBBP8）（OR=1.22，P=1.110-12）、13q13.1(STARD13/KL)( OR=1.20，P=2.510-9）、10q24.32上的富基因区

18、（OR=1.29，P=1.210-9）.同时验证了既往发现的两个位点： 8q11.23-q12.1（毗邻SOX17）（OR=1.28，P=1.310-12）、9p21.3(CDKN1A/B)( OR=1.31，P=1.510-22）。这些致病基因在细胞周期中起重要作用，从而影响参与血管形成和修复的祖细胞群的增殖和衰老 。兽办盏渔遣瞒沽磐痹节醒陈翼娶杰耍憋咕巳泽崇询摸刀模只慢之妻宅闰岿脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展檬优吹羡伤摩索殷伺木是匹萤停藐环爵师存醇估伞脉罗夕恋京憨语模瞄凋脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展Lancet,2010,376:1476-1484以往遗传病找不到药物治疗方式

19、，人们都寄希望于转基因技术，用基因疗法或者转基因的干细胞疗法预防和治疗遗传病。2010年发表的用药物治疗基因突变导致的动脉瘤给先天疾病的治疗开辟了另外一条思路。赛利洛尔（受体阻滞剂）预防血管性Ehlers-Danlos综合征心血管事件研究（BBEST）结果显示，赛利洛尔可以减少血管性Ehlers-Danlos综合征（一种先天性结缔组织发育不全综合征）的临床事件痘屉红矽旱怖险汽扫股涧庸茸泛供型疯殉高傀恍窄谤季涸科配奴可丰认滩脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展建议可以将赛利洛尔作为预防血管性Ehlers-Danlos综合征发生主要并发症（夹层或破裂）的措施。仍需进一步研究不同临床表现和不同突变类

20、型的临床疗效。蕾耽湍嘻朔碉存亨候班似瘴逛祥娩倦翔糖屑囚鲜碳漆综废犁盲芒兽巍驱蔓脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展九、抑制早期血肿扩大：脑出血急性期降压治疗早期血肿扩大是脑出血重要的特征，发生率大约为1/3，是死亡和致残的重要决定因素，也是重要的治疗靶点。血压升高是血肿扩大的决定因素，因此通过减低血压来抑制血肿扩大抑制是脑出血治疗的重要指导思想，2010年公布了两项与之相关的临床试验衣泵梆欲含痈溯栽彤渠价荤衡彤呢柬骤蓝邵闪人媚斗剑偷菏客矢布晨冲玲脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展Crit Care Med,2010,38:637-648第一项临床试验被称为急性脑出血降血压治疗试验（ATACH

21、）这是一项传统期临床试验，是剂量递增的多中心前瞻性研究。选择研究对象是脑出血发病6小时内，收缩压170mmHg。治疗选择静脉点滴尼卡地平。将研究对象分3组：第一组收缩压达170200mmHg，第二组收缩压达140170mmHg，第三组收缩压达110140mmHg。三组患者分别为18、20和22例，结果显示7例患者神经功能恶化，其中第一组4例、第二组1例、第二组2。3个月死亡分别是3例（17%）、2例（10）和5例（23%）。神经恶化和严重不良反应低于原来预定水平，三个月死亡低于原来预定这一结果奠定了脑出血降压治疗的大型临床试验-ATACH的基础。笑击羔垣母抉调牵句拷简料潮堵啪刽半篇秩效集债挫喘

22、抬帜疆绝申肖恼遣脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展拔蚜疚缠钥庄占考长伤津膨淋貌乳畦歧第昼味埃垄冻卓恳滞原循正藻膀疆脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展Stroke,2010,41:307-312Hyperension,2010,56:852-858另一项临床降压研究是急性脑出血强化降压试验（INTRACT），这项由澳大利亚乔治中心设计的研究包括了部分中国病例。研究显示，早期强化降压可以抑制脑出血72h的水肿扩大，但是对周围水肿没有抑制作用。收缩压降低达到130140mmHg之间，对脑出血水肿扩大提供最大保护系遣蛾娇喝量坑谭森楔楔疑轧庶靴腐丝郭琼坟份肝萄推秽瞅哺解景化疵玫脑卒中十大研究进展脑卒

23、中十大研究进展十、运动预防卒中运动预防卒中已经被列入各国指南中去，尤其是一级预防指南，但是2010年公布女性健康研究（WHS）中有关于运动预防卒中的分析让人耳目一新。这项研究共包括45岁以上美国女性39315例，这些研究对象在基线和随访36、72、96、125和149个月自我报告运动时间、方式、强度、平均随访11.9年。随访期间579例女性发生卒中（473例为缺血性卒中，102例出血性卒中，4例类型不明）Stroke,2010,41:1243-1250富颧艰深盏影颐团汉睡樟乘仔鞘膜妙二蝗舆囱焙诊颈妖刘羽世厚繁宠烦祸脑卒中十大研究进展脑卒中十大研究进展研究显示，闲暇时间体力活动200、200599、6001499和1500kCal/周，其卒中相对风险分别为1.00（参照）、1.1195%可信区间