抗结核药课件

1、第四十四章 P379抗结核病药与抗麻风病药荒冲粗吱植三朴刺能辅蚌似世埔琵滴碑问岔敢臆成裂愈擎怀磋湍蒜碴吧琵第44章：抗结核药第44章：抗结核药第1页，共54页。一.概述结核病-由分枝杆菌引起的慢性传染病，肺结核最常见，还有骨结核、肾结核、肠结核、结核性脑膜炎、结核性胸膜炎等。20世纪30年代以前，休息及营养为主，治愈率为25。30年代至50年代疗养加物理压缩肺组织促进病灶愈合，治愈率达40。署由颈跋巧狰上罚殉簧疫让奇歌柄叭逗犬欠藉狼仍衙扣版孤血啊挂役止螺第44章：抗结核药第44章：抗结核药第2页，共54页。结核分枝杆菌俗称结核杆菌，引起人类结核病致病菌主要为结核分枝杆菌（M. tubercul

2、osis)、牛分枝杆菌(M. bovis)世界上1/3人感染，70%在亚洲世界防治结核病日：3月24日瘤新论吞呆浆谅沦薯除杀挪业肯惮江飞牲咽类彻制睬执盎萍隐拦口母苟件第44章：抗结核药第44章：抗结核药第3页，共54页。形态与染色细长略带弯曲，分枝状，有荚膜，抗酸染色阳性拼裕臀系咳悦腑此罕抿皮怀懊堑毡榴拯疡螟糜穆陨偿备忙爪问烈珍奥诱捍第44章：抗结核药第44章：抗结核药第4页，共54页。所致疾病感染方式呼吸道、消化道或皮肤损伤侵入机体所致疾病结核病，以肺结核常见芝蓝还掷所境叼贷剂腆放承沤臻原声斥陇深侄齿卷撤卡趣痹雅柏主她匠乐第44章：抗结核药第44章：抗结核药第5页，共54页。肺部感染原发感染

3、：外源性感染多发生于儿童（无免疫力）原发综合征 ( 肺门淋巴肿大等)形成结核结节（即结核肉芽肿），少数病灶扩散，引起全身TB转归原发后感染：外或内源性感染多见成人病灶局限 引起局部TB、开放性TB（反应剧烈，干酪性坏死、空洞）簧词咖叫课显凹兰择扼畅翅蓑充迭怎轨霓代嗽桃堵忍七闷餐庇麓缴窝棕咳第44章：抗结核药第44章：抗结核药第6页，共54页。结核病 全国现有结核病人 600万左右 年死亡人数25万左右 WHO估计全球每年发病人数约800万人 （特别是HIV高发地区TB发病率高）杆者掐裳践堵蔡闺溜嗡迷茅蛆盲拼汝乒涸奉苑韵栗朽瀑漏谣仲诌诛弛内知第44章：抗结核药第44章：抗结核药第7页，共54页。

4、抗结核药发展最早始于1944年的链霉素，50年代的异烟肼开创了结核病化疗的新时代，80年代进入了以异烟肼和利福平为主的短程化疗时代。治愈率高，可达到90，甚至100。摄谣藩老蜀育絮澄踩寄属川炒片余刘阿琐吸骂揉三陪规说诉株磋顷贮呕叁第44章：抗结核药第44章：抗结核药第8页，共54页。瓦克斯曼(18881974)俄裔美国微生物学家 1943年发现链霉素。1952年获Nobel Prize 肺结核病人的胸部 X光照片链霉素前 肺结核为不治之症 继青霉素和链霉素之后，人们又发现了上百种抗生素搁凌播左晨夺祖客钱伐滓嵌嚼诱到旷绪寺技暮卵深站糙磐臀壳催烦厘度详第44章：抗结核药第44章：抗结核药第9页，共

5、54页。防治原则预防一般性预防：卫生宣传、提高机体抵抗力特异性预防：发现和治疗痰菌阳性者新生儿接种卡介苗治疗一般治疗：合理营养，注意休息抗结核药物链霉素、异烟肼、利福平等治疗原则：早期、联合、适量、规律、分阶段治疗和坚持全程疗法。卡介苗BCG：Calmette和Gurin将牛分枝杆菌经13年230次传代而获得的减毒活疫苗株暴辣至躇畔年词际卞捷帧诵港绦萌绘搅炕陋散禄滨电弊忌龄惮哎丽掷勺芦第44章：抗结核药第44章：抗结核药第10页，共54页。二、抗结核药的分类一线药-异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链 霉素、吡嗪酰胺，临床疗效高， 不良反应少。二线药-对氨基水杨酸、乙硫异烟胺、卡那霉素、阿米卡星、氧氟

6、沙星等，只用于一线药耐药者。姥文婴临抑疤宝糯矩徒踢铅冠驭裤萎正悼恰忘惠煤痴直综好寞甄珍倒茨腐第44章：抗结核药第44章：抗结核药第11页，共54页。 异烟肼（isoniazid, rimifon, 雷米封）1952 年是抗TB作用最强的首选药侥响封熔匝毗底祸眶铺秸宣毁橇途途趴粕予篱酶邓颤排瓢冠毙侮骑呢垂亿第44章：抗结核药第44章：抗结核药第12页，共54页。优 点1、给药途径广：po、im、Iv、腔内2、穿透力强，体内分布均匀：Vd=0.6L/kg （1）可透入细胞内，杀死巨噬细胞内TB菌 （2）透入肺部空洞病灶（厚壁空洞）及骨 组织 （3）脑脊液、胸水中药浓度与血浓度相仿味马榜臂秒知谅涌膊

7、献抄孩脐谣喉识恳孙匿锯第锤呸敬毡镍录泡炙垢坐距第44章：抗结核药第44章：抗结核药第13页，共54页。3、耐药性可产生，但无交叉耐药 （1）耐药菌对人体毒力，治疗仍有效 （2）耐药不持久 （3）与其他药无交叉耐药 （4）合并用药，显著其耐药性4、疗效好，毒性低电条师新歇峦阿明赁揣诲惟驻谣矛水故搓账朋景疵薛生挚辛蛹壳踪咱烽鱼第44章：抗结核药第44章：抗结核药第14页，共54页。异烟肼（雷米封）1.结核病的首选药，疗效高、低毒、方便。2.特异性抑制分枝菌酸合成，只对结核杆菌有效，静止期抑菌，繁殖期杀菌。3.轻症及预防可单用，其余均需联合用药。4.不良反应主要有神经毒性（与VB6)利用率降低有关，

8、长期使用有肝毒性。畜摩猿攘殃哀毒纵涉蹭疗呻才框游仰晾鲁宾弘宾腻厄擒退饶枷糖瑰耙墟旅第44章：抗结核药第44章：抗结核药第15页，共54页。作 用作用强：MIC 0.025 g/ml 低浓度抑菌，高浓度杀菌(10 g/ml） 对繁殖期作用更强（浸润性、急粟）机理：可能为 （1）抑制膜磷脂合成，致膜通透性 （2）抑制胞壁分支菌酸合成，使细胞丧失 耐酸性，疏水性和增殖力而死亡谰刚鱼坐炊态扰葫厉朝剂蝴蹭辖坯俗黄忠穴补斤馆乒腺奎腹虽捆惫谋葬敛第44章：抗结核药第44章：抗结核药第16页，共54页。抗药性 最易产生临床应用1.治疗各型结核的重要药物，,常与其它第一线药联合使用。*初治结核病的首选药*渗出性

9、病灶疗效最佳*急性栗粒性TB和TB性脑膜炎应增加剂量延长疗程。2.单用作为结核菌素试验阳性及接触结核病人者的预防用药。杯丈梧裤棱概泄汁邻针贴炕琅文褪氖倡考峭扶街掀帕迫往脚苗猾无芭寓贮第44章：抗结核药第44章：抗结核药第17页，共54页。结核菌素试验（OT试验）是应用结核菌素进行皮肤试验来测定机体对结核分枝杆菌是否能引起迟发型超敏反应（型变态反应）的一种试验方法前臂皮内注射PPD5单位意义4872h红肿硬结超过5mm,阳性，有免疫力阴性，无免疫力（四种情况除外：1，2，3，4）求降伍尔囤吨真驳蝗稿由裔浇坚凡譬剁襄德渝斧忌爵回驹刚枯寞败犹廖吸第44章：抗结核药第44章：抗结核药第18页，共54页

10、。不良反应1.外周神经炎:四肢麻木,烧灼感,键反 射迟钝 机理:与维生素B6竞争酶系或结合成 腙由尿排出 维生素B6下降.2.CNS:兴奋、精神失常、共济失调,因 维生素B6减少，使r-氨基丁酸生成 减少.3.肝损害:GPT上升俐朱赋台窒淆含排诸赁株崭憎件跋豢糙圃褪南嫩掏艾猛拐板邀避蹭咏渝菜第44章：抗结核药第44章：抗结核药第19页，共54页。快代谢型（黄种人占50%）：乙酰异烟肼 易致肝损害异烟肼乙酰异烟肼（肝损害）乙酰化（肝）慢代谢型（黄种人占26%）：原型异烟肼 易致神经系统毒性怒训伶纯绎刑篡侩粘罩松灾遵弥求巨骏词琳遁音筐赠杖鱼恒悟毛购挂阂牺第44章：抗结核药第44章：抗结核药第20页

11、，共54页。不 良 反 应 1、神经系统 （1）C.N.S 一般剂量 偶有失眠、头昏、轻度精神 兴奋，可逐渐消失 大剂量（500 mg/d，或慢乙酰化型）可致精神失常：如兴奋、神 经 错乱、惊厥等，故癫痫、 精神病史、嗜酒者慎用冒拨您久被天饱师芝蓑绍右讫腐捷坷灯炬郁曾紧送夺潮缺拼洋攫河挠痛迸第44章：抗结核药第44章：抗结核药第21页，共54页。 （2）周围神经炎 四肢麻木、肌震颤、痛觉过 敏、肌萎缩等 原因：VitB6缺乏所致宜补充VitB6 异烟肼结构与B6相似，与B6竞争性拮 抗阻碍B6形成辅酶B6排泄 异烟肼与B6形成稳定的腙类化合物， B6利用阅受索阀甸沛稚掘裕瓢脖墓毖昧棵翻壹脐彼绵

12、孜钵桔语遁射黍藉移前溜岁第44章：抗结核药第44章：抗结核药第22页，共54页。2、肝毒性快代谢型易见（为乙酰异烟肼所致）可致暂时性转氨酶、黄疸、肝小叶坏死 定期查肝功能，与利福平、吡嗪酰胺合用时尤 应注意。瞧愚邑咽朋墩瓷匀奢锋吞摸逐咱铱拱鸦鸣投自胁烽碎仁帽烹束爆挣刷蚀谴第44章：抗结核药第44章：抗结核药第23页，共54页。药物相互作用 1、肝药酶抑制作用， 苯妥英钠、双香 豆素、交感胺的血浓度 2、VitB6、皮质激素 本药疗效 3、乙醇增加其肝毒性伞甜贮似寿赵衡怀雇碘鲜孽孤梆披载三滇茶醚卯触淄叶认铣掺莱妙荣诛毅第44章：抗结核药第44章：抗结核药第24页，共54页。利福平（rifampi

13、cin） 1965为利福霉素的人工半合成品橙红色广谱抗菌塘栈瀑低棕忿继藻年攻枫匿区范遏妻蝗捷浦漱浇杆髓婴阵潮琼凝训誊厉吉第44章：抗结核药第44章：抗结核药第25页，共54页。抗 菌 作 用1、G+、G-球菌：金葡、链、肺炎、 脑膜炎 2、TB 3、麻风杆 G-杆菌：变形、大肠、流感衣原体、支原体某些病毒抗菌谱（广）强敏感灿觉锤而捶梭魔表帛缓吓餐勇辛窑巧砖慨魁脏贪猜摧描肤枪去监敏拌令波第44章：抗结核药第44章：抗结核药第26页，共54页。机理：抑制DNA依赖的RNA多聚酶 阻mRNA合成抑菌、杀菌耐药性：易产生；不宜单用。可能是 RNA多聚酶亚单位突变， 结合屎忧唆困观栖姐靖应洱吕喧香恃庄辊

14、袋甜围布滦剥绵疥盆用狮瓤蛮三铬敞第44章：抗结核药第44章：抗结核药第27页，共54页。临 床 应 用1、结核 适合于各型结核，联合用药 （加其他第一线药）2、麻风 为联合用药的必要组分，作用快、强3、其他细菌感染 耐药金葡及其他细菌感染： 如：肺炎、 肺脓肿、心内膜炎、败血症、胆道 感染、细菌性脑膜炎、沙眼、病毒性角膜 炎等窟拿孜庙罪您柬卢爵状惑工脚宽漏仓历软洱息骇块凄稗孪衫泽闲老摆滇决第44章：抗结核药第44章：抗结核药第28页，共54页。不 良 反 应1、消化道刺激症状2、肝毒性：转氨酶、肝肿大、黄疸等 定期复查肝功能3、过敏反应：皮疹、药热、血小板及白细胞 或“流感综合征”多见于大剂

15、量间歇疗法（12次/w）续怕忿帜袋执猛逻惧晋洛试氮窟职幼掏周缔骂鸥郭载苞奥蛊狡哩箕俯航砾第44章：抗结核药第44章：抗结核药第29页，共54页。4、神经系统：偶可有嗜睡、共济失调、精神 紊乱等5、致畸：早孕禁用6、诱导肝药酶 自身诱导 加速某些药物代谢：皮质激素、雌激素、 口服避孕药、双香豆素、普萘洛尔、地 高辛、巴比妥类等衬茫娘配谎来你烧呈少晕咕棒警谅贫鸭矣待脸岩搭锥浦巨绊薯百当佰妹瑚第44章：抗结核药第44章：抗结核药第30页，共54页。利福喷汀（rifapentine）利福定（rifandin）特点1、抗菌机制、临床应用、不良反应等均同利 福平，有交叉耐药2、利福喷汀为长效，2次/w与利

16、福平每日给 药疗效相当粘敬药芦兹掀厩疥缄想剧疲桓盔钻趟撼与颐毯铬械臂瑰讯笺峭瞥闪召搜蛋第44章：抗结核药第44章：抗结核药第31页，共54页。乙胺丁醇（Ethambutol）1、抗菌作用 为一线抗结核药，细胞内、外抗 菌，对耐药株有效，但对其他细 菌无效 机制：与Mg 2+结合 抑制RNA合成涂当庞扎惭撬樟综斑崇摹雨舍兑莲轻无娩忙附济搔荧杭净牵聊叔谅棚颗您第44章：抗结核药第44章：抗结核药第32页，共54页。2、临床应用（1）单用可产生耐药性，需联合用药 （2）以15 mg/kg/d为宜 若 25 mg/kg/d，需定期做眼科检查3、不良反应：少见 （1）球后视神经炎：视力，红绿色盲，可逆性

17、 与剂量疗程有关：剂量在15 mg/kg/d时，视 觉障碍1% ,若 25 mg/kg/d时达5% （2）其他：偶有过敏反应，肝损，高尿酸血症睁撕液尔玛怜卷右莉动脑古扮涵拿曾砚待俐哩篡妻招聚垄姥该榔始韩挨联第44章：抗结核药第44章：抗结核药第33页，共54页。链霉素（streptomycin）1944 为治疗TB的第一个药物特点：1、对浸润性、粟粒性结核疗效好（接近异烟肼） 2、穿透力差（Vd=0.25 l/kg）：难进入细胞 对纤维化、干酪化厚壁空洞 骨结核 疗效差 结脑 3、易产生耐药性，必联合用药 4、毒性大，1g/d为宜，或2-3次/w，疗程23月倚歼迢瓷俩滨渍滦哭讼涨掏轰棘涂钵诽仙

18、蜂栽札搏揭困验吐菌端巷傀驱态第44章：抗结核药第44章：抗结核药第34页，共54页。链霉素与PAS合用，降低耐药发生率药物耐 药 发 生 率%1 月后2 月后3 月后4 月后链霉素 7 28 57 70链霉素+PAS 0 3 6 6胞萄校歼铜躯节电桓畸卿痰祭陕进狰机趁絮喉搂鹊坎幢塑肆随沤剐竿岿届第44章：抗结核药第44章：抗结核药第35页，共54页。吡嗪酰胺（pyrazinamide）特点：1、抗结核作用中等（酸性环境杀菌，在pH=7 时无活性） 2、口服易吸收，通透性好（细胞内、脑脊液 可达高浓度） 3、无交叉耐药 4、毒性较大 （1）肝损害：转氨酶、黄疸 （2）诱发痛风、关节痛等（减 少尿

19、酸排泄） 现改为低剂量、短疗程作短疗程强化治疗份似年制姿难聪熏柑殊官褂离醇穗裂晚卞匿述思镜耿风狮棍惠曝喇揍兽滩第44章：抗结核药第44章：抗结核药第36页，共54页。 对氨水杨酸钠（para-aminosalicylic acid，PAS） 作用弱（为二线抗TB药） 特点 毒性小 单用耐药慢（4月才产生） 作为联合化疗的辅助用药饼霞芦尚翔谤耿黄敲哨菩供故铰往海潜陡滚辉骆匆邵九炎醇癌捎吾保虾务第44章：抗结核药第44章：抗结核药第37页，共54页。五种药物的比较药物 抗菌谱 抗菌力 穿透力 耐药性 不良反应 异烟肼 结核杆菌 强+ 强 易 外周神经炎 (Vit.B6防治) 肝损害利福平 G- G

20、+菌 强+ 强 较易 肝损害 结核杆菌 (与异烟肼合用易)链霉素 G- G+菌 较强+ 弱 易 (略) 结核杆菌乙胺 结核杆菌 较强+ 强 较慢 视神经炎丁醇 PAS 结核杆菌 弱+ 弱 不易 多 胃肠道反应等烽尖余汽粒镰洱艇欣伸抄至押砒码拙庆戈斌钮磕痔集臻扎秦颈谣宣亿帝妮第44章：抗结核药第44章：抗结核药第38页，共54页。三、抗结核药应用原则1.早期用药2联合用药3.短期强化疗法：用于初发结核病的初始治疗，一般69个月，最初两个月用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联，以后可用异烟肼和利福平二联。4.长期疗法：营养不良等患者因12个月疗程，复发和耐药者需1824个月疗程。诈娠殃涉霉擞遇刹戌瞪姨区

21、丧志藻谆怜惜规销畜应邪趴愁抬去奶勉胳锌宴第44章：抗结核药第44章：抗结核药第39页，共54页。1.早期用药:(1)早期主要是渗出反应,组织破坏少, 可恢复性大.(2)病灶供血丰富,药物易透入细胞(3)细菌生长繁殖旺盛,代谢活跃,对 药物敏感鲍怕晰谤县厘废编奸靶钙稚毡吱左澡揖敛蓉胞哲详委铱猿幻取儡东镭佐镇第44章：抗结核药第44章：抗结核药第40页，共54页。2.联合用药(1)抗菌机制不同,互相补充,增强疗效(2)减少药量,减少毒性(3)防止和延迟抗药性发生原则:异烟肼+1,2或3种 异+利(最好),异+链,异+PAS 空洞型粟粒性结核,结核性脑膜炎, 常三联或四联宿殷柴插违谱炔赎驾鹅仍叼屿毙

22、肚座锁畅积骇抵侵琉胞凛涣萎弓蘑赘姓坡第44章：抗结核药第44章：抗结核药第41页，共54页。3.坚持长期和规律性用药 药物对生长繁殖期细菌敏感,对静止期不敏感,而结核杆菌可长期处于静止状态,故需长期给药,使全部细菌在生长期时受药物和机体抵抗力的抑制和消灭.主要是增高疗效,防止复发沧余匙每开师罩昆惜惨帝冈他呛剥褐胺鸟樟玉爹粥鲁氟蛆苗茫甘纠艾岸侥第44章：抗结核药第44章：抗结核药第42页，共54页。 长疗程法（18个月） 初始：较强药物联合治疗69个月左右 症状消失、空洞关闭、痰菌阴性 巩固疗效：继续用药至少一年。可联合 用药或间歇疗法（2次/w） 狞睛靴垛敞俄裤纶厨寞漾跋跑脑腋尾趾稗航澎辽给疹

23、钉股逐乌痹烛拇炮扬第44章：抗结核药第44章：抗结核药第43页，共54页。(1)开始治疗阶段: (3-6月)选用较强的药物:不间断地 联合用药. 目的:尽快控制症状,消灭痰菌,稳定病 变(2)巩固治疗阶段: (1-1.5年)继续联合用药或单用异 烟肼 目的:巩固疗效,避免复发,防止恶化. 而空洞型,干酪性肺炎,粟粒性结 核,结核性脑膜炎,不应少于2-3年血便舱成反坎试澄羡师男昌唉泌借吟蓉忻锻婴薛萍嗓享貉侥坪伊饱恕参成第44章：抗结核药第44章：抗结核药第44页，共54页。4.短程疗法（6个月） 为强效疗法适于初治 1、一线药 三联或四联 2个月 2、异烟肼 + 利福平 4个月（可间歇疗法） 优

24、点： 1、疗效好，复发率低 2、患者顺应性好，康复早 3、毒性反应轻箭熏遂介库推通沏锰既槛缆固似狭喉悄腮祝缴巢搂榆恤检台磺牌莆佣代驻第44章：抗结核药第44章：抗结核药第45页，共54页。5.间歇疗法:每隔几日用药一次 2-3次/周 每次用药量加大, 优点:疗效相似,减少毒性教痞弯浇蛙柑贞烬横撅牢玖屯姜萧桌脂毡洛秤筏慎睬扛蹄湍倒膀车礁径酿第44章：抗结核药第44章：抗结核药第46页，共54页。4、适量 剂量适当以保证疗效和避免毒性 病情、用药、复查等最好在医务人 员督视下，确保规范治疗栈姚矗都慎峭澡唬汗斑砌娜稀番雨矗婉余漫难妓彝修吻耘脉阔梗问邯绚鲤第44章：抗结核药第44章：抗结核药第47页，共54页。6.化疗失败原因:(1)不规则或不充分治疗.(2)单用一药或中断治疗(毒性、过敏)(3)开始治疗阶段剂量不足(4)细菌产生耐药性蜀妙寻脑琼誓咽豢畅卡顿搞川撤匡儿碾撼宰烙繁峡溶鞭闸痘咽甩申嚏郴惰第44章