创伤后机体反应培训课件

1、第二章 创伤后机体反应 第1页，共46页。掌握：创伤后机体反应的病理生理熟悉：创伤后机体反应的临床意义目的与要求第2页，共46页。定义：创伤后机体反应（general body response to trauma）亦称创伤后应激反应（stress response to trauma），是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主、多个系统参与的一系列非特异性全身反应 第3页，共46页。第一节 病理生理学改变第4页，共46页。第5页，共46页。一、神经内分泌系统反应（一）交感-肾上腺髓质系统机体受伤交感神经兴奋N末梢释放去甲肾上腺肾上腺髓质分泌肾上腺素第6页，共46页。1、心脏心率加快

2、，心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高2、血管皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩，冠状动脉及骨胳肌血管扩张，体内血液再分布以保证心、脑等重要器官的血液供应儿茶酚胺的生理效应第7页，共46页。3、呼吸呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，肺泡通气改善，氧供增加4、代谢促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离脂肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质5、内分泌增强促肾上腺皮质激素(ACTH)、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，抑制胰岛素的分泌 第8页，共46页。（二）下丘脑垂体肾上腺皮质系统：机体受伤下丘脑分泌CRH腺垂体ACTH分泌 第9页，共46页。 糖皮质激素的大量分泌 1、促进

3、蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器官(如心、脑)的能量供应2、改善心血管系统功能3、降低毛细血管的通透性，有利于血容量的维持第10页，共46页。4、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤5、抑制化学介质如白三烯、血栓素、前列腺素、5-羟色胺、致炎性细胞因子等)的合成，减轻炎症反应，减少组织损伤6、降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤过率第11页，共46页。（三）其他激素1、生长激素(growth hormone，GH) 分泌 增多。促进蛋白质合成、细胞分裂、组织生长、利于修复2、抗利尿激素（ADH）分泌增多。促进水的重吸收，使尿量减少，引起水潴留；也是强效的血管收缩剂第12页，

4、共46页。3、-内啡肽浓度升高，意义在于：反馈抑制交感-肾上腺髓质系统抑制垂体的活性增强机体对疼痛的耐力调节免疫功能对心血管系统具有抑制作用4、甲状腺素分泌增加。T4水平与危重病人死亡率间呈负相关，说明甲状腺激素对提高机体生存能力具有重要意义 第13页，共46页。5、胰高血糖素和胰岛素胰高血糖素水平明显升高 血糖明显升高。儿茶酚胺升高 胰岛素水平降低 6、肾素-血管紧张素-醛固酮系统交感神经兴奋 、肾血流量减少 可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统 体内水钠潴留 第14页，共46页。二、免疫系统反应与炎症全身性炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syn

5、drome，SIRS） 多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfun-ction syndrom，MODS) 继发性感染和脓毒症(sepsis) 第15页，共46页。(一)非特异性防御反应与炎症1、非特异性防御反应 （1）激活补体系统： 一方面通过产生细胞裂解和促进吞噬作用来抵抗微生微的侵入 产生的活性补体片段，具有炎症介质的作用 第16页，共46页。（2）激活磷脂酶A2磷脂酶A2 前列腺素 （PG）白三烯（LT） 血小板活化因子（PAF）氧自由基 血栓素（TXA2）白三烯 蛋白酶溶酶体酶中性粒细胞血管内皮细胞 血栓形成血管通透性增加水肿 细胞膜磷脂第17页，共46页。（

6、3）激活单核-巨噬细胞： 产生肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、 白细胞介素-8(IL-8)、干扰素(INF)、集落刺激因子有益：杀菌、增强免疫活性、促进创面愈合、动员代谢底物、清除受损组织的异物过多：过度的全身炎症反应，对组织细胞的结构与功能造成损伤，并降低免疫功能 第18页，共46页。上述几种作用结合起来具有抗损伤和抗感染的作用，其机制是： 输送多形核白细胞和单核-巨噬细胞至损伤部位，有利于对细菌、有害物质和死亡细胞进行吞噬和消化形成纤维蛋白屏障，限制微生物和毒素的扩散稀释毒素，减少损伤向损伤组织输送更多的营养物质和氧，促进组织的生长和创面愈合

7、第19页，共46页。？2、机体对炎症反应的调控 代偿性抗炎反应综合征（compensatory ant-iinflammatory response syndrome，CARS）第20页，共46页。表2-1 创伤反应中主要细胞因子的作用 名称 低浓度时的作用 高浓度时的作用 TNF 增强免疫功能；引 过度的全身炎症反应；抑制免疫功 起局部炎症反应； 能；增强分解代谢；发热；细胞毒作 促进组织修复和 用，介导细胞损伤；增加血管通透性 创面愈合； 低血压 IL-1 增强造血功能；其 发热；增分解代谢；增强中性粒细 余同上 胞粘附于血管内皮和释放炎症介质； 促凝血；刺激肝脏合成急性期蛋白； IL-6

8、 增强淋巴细胞功能 发热；诱导肝合成急性期蛋白；促 和血细胞分化 进中性粒细胞活性和聚集 干扰素 刺激TNFa、IL-1、IL-6释放；促进巨噬细胞活性和功能 第21页，共46页。（二）特异性防御反应创伤合并感染或继发感染，病源菌及其毒素还激活由淋巴细胞介导的免疫应答第22页，共46页。（三）创伤对免疫功能的抑制糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素E2、IL-1、IL-6、NO第23页，共46页。三、凝血系统的改变损伤 外凝血系统 内凝血系统 缓激肽 纤溶系统 组织水肿、炎症和凝血 血液低凝状态 （后期）消耗凝血因子、血小板 血液高凝状态 （早期） DIC 第24页，共46页。四、循环系统的改变早期

9、：维持心排血量和血压；保证重要器官(如心脏与大脑)的血流灌注大出血 ：休克恢复有效循环血量后：心率加快、心排血量增加、血压升高；高动力的强度和持续时间，一般与休克、创伤的严重性和手术的大小呈正相关创伤后交感神经兴奋和血浆儿茶酚胺浓度升高，超过一定的限度时，则可引起心肌损害和心律失常 第25页，共46页。这 是 由 于 心肌氧耗量增加 钙内流、钙超载 氧化产物 氧自由基 冠脉痉挛 降低室颤阈值第26页，共46页。五、呼吸系统的改变儿茶酚胺分泌增多支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，从而提高机体的氧输送全身性炎症反应综合征急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征 第27页，共46页。六、消化系统的改变创伤

10、 交感-肾上腺髓质系统兴奋 胃肠血管收缩 粘膜缺血 糖皮质激素、-内啡肽、酸中毒 粘膜屏障减弱粘膜糜烂、溃疡、出血 肠道细菌移位 全身感染或脓毒症 MODS 门静脉血流减少 肝功能障碍 第28页，共46页。七、泌尿系统改变早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮分泌增多，尿量通常减少创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低温以及高渗性药物，均可使尿量增多创伤后尿量可以减少、正常或增多第29页，共46页。八、中枢神经系统改变创伤后抑郁创伤后应激障碍 （posttraumatic stressdisorder，PTSD）第30页，共46页。1、高代谢： 炎症介质和应激反应所分泌的大量皮质醇、胰高血

11、糖素、肾上腺素共同作用，导致机体高代谢状态主要表现有：高氧耗量，氧耗与氧输送依赖，通气量增加，基础代谢率明显升高，导致病人消瘦，机体免疫力和组织修复能力降低九、代谢的改变第31页，共46页。2、糖、脂肪、蛋白质代谢：（1）糖代谢糖原分解、糖异生明显增强， 血糖升高，糖的利用率下降。严重创伤病人输注葡萄糖不能阻止糖异生，输注过多则会产生某些有害的结果第32页，共46页。（2）脂肪代谢脂肪的动员、分解加强，输入脂肪乳剂不但能提供能量还能提供必需脂肪酸，具有“节氮效应” （3）蛋白质代谢轻度创伤时变化不大；中至重度创伤时蛋白质的合成和分解率都明显加快，而分解率增加更明显，呈负氮平衡 第33页，共46

12、页。3、体液： 早期表现：具有水、钠潴留倾向体液分布可发生异常：第三间隙体液潴留、局部或全身水肿、机体仍可处于低血容量状态第34页，共46页。第三节 创伤后机体反应的调控第35页，共46页。通过调控增强机体对创伤的抵抗力应激紊乱 继发性损害应激低下应激过度第36页，共46页。一、机体对创伤后反应的调控（一）下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）机体创伤HPA兴奋肾上腺皮质激素提高抵抗力TNF-、IL1、IL6下调糖皮质激素受体（GR）组织细胞GR下调释放大量的炎症介质第37页，共46页。（二）交感神经系统的调控作用创伤交感肾上腺髓质系统强烈兴奋严重创伤：由于肾上腺素能受体处于失敏第38页，共46页。

13、（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用急性期蛋白补体C3、C-反应蛋白介导巨噬细胞发挥调理素作用清除外源性异物（细菌、寄生虫）和免疫复合物第39页，共46页。创伤后应激活化蛋白激酶（SAPK）：介导细胞损伤反应热休克蛋白（HSP）：抗损伤保护细胞并促进细胞修复抗炎抗氧化抗细胞调亡第40页，共46页。二、创伤后机体反应的人工调控1、预防或消除应激源 有效的镇痛 及时补充血容量 心理治疗 防治感染 麻醉 （一）降低机体反应的措施第41页，共46页。2、免疫与炎症反应的调控（1）免疫疗法充分补充营养，减少蛋白质的消耗选用左旋眯唑、胸腺激素或白细胞介素等免疫增强剂（2）抗炎疗法糖皮质激素非类固醇性抗炎药第42页，共46页。3、预防或治疗应激性损伤 （1）应激性心律失常和心肌损害的防治应用、-肾上腺素受体阻滞剂应用钙通道阻滞剂应用抗氧化剂或超氧化物歧化酶（2）应激性胃粘膜病变的防治H2组