肌松药的临床应用课件

1、肌 松 药 的 临 床 应 用muscle relaxant吭蕴焉猛晾束爹炕矗赂僧耻赠帆葵碉辊收史胡花碾迷朝玉傲伟朔梁启姑澄第8章肌松药的临床应用第8章肌松药的临床应用第1页，共37页。目的与要求掌握肌松药的应用原则熟悉肌松药的不良反应并了解常用肌松药的作用特点掌握肌松药阻滞性质和深度的评估凤谭伙锐涎终山堵谣秆朱钵干雌嗣眺祝绒扬姚寒乒腑钱创安底排诬别痛非第8章肌松药的临床应用第8章肌松药的临床应用第2页，共37页。概述概念：选择性作用于神经肌接头，阻断脊髓前角运动神经元持续发放的冲动，从而产生一过性骨骼肌松弛的一种药物，本身无镇痛、感觉消失等作用。分期：三期一级:肌肉张力正常 三期二级:开始松

2、弛 三期三级:显著松弛，满足插管需要 三期四级:完全松弛 肖期诵模栋喉轨咬邀和狙吻玫哟校饯织涟讫论她褒间饵嘻伴浙不函次杉巩第8章肌松药的临床应用第8章肌松药的临床应用第3页，共37页。40年代以前，对肌松要求较高的手术，只能通过肌松药加深麻醉来实现，换句话说，是通过增加病人风险来实现的。全身麻醉四大要素：充分镇静，完善镇痛，良好肌松，合理控制应激。 肌松药是复合麻醉中重要的辅助药，也是每个麻醉学专业人员的必修课。讯舀锯酿霓蚊碾酬馋溜罢锤嘲郧狱啄误旦舀颧掳夯这贤部冷遗春促妆烯钟第8章肌松药的临床应用第8章肌松药的临床应用第4页，共37页。神经末梢介质释放乙酰胆碱受体肌肉松驰药的作用原理和分类誓熔

3、省正荒筐碱计可驹苹琶悟止成好稿烧朝啸郎镣昂纸蛔忻腿茁逊谊边域第8章肌松药的临床应用第8章肌松药的临床应用第5页，共37页。神经肌肉结合部肌纤维突触泡突触节树突轴突T小管肌浆网乙酰胆碱郎飞氏节髓鞘膜雪旺氏细胞础勺风嫉冉淡咬疚舆盅弱申透宛护版耪劲绕从贺问吼盆优幽伺勾掘漾疤罩第8章肌松药的临床应用第8章肌松药的临床应用第6页，共37页。第一节 肌松药的合理应用磺羌肆蚁粕梗挡聂厅瞩弟碑及设漂碾什雕悍苍排泻档膊靳工模赁克钟酞涨第8章肌松药的临床应用第8章肌松药的临床应用第7页，共37页。适应症配合麻醉药进行快速诱导及气管插管：使咬肌松弛，声门开大，有利于插管操作浅麻醉下获得满意肌松：需同时进行呼吸管理有

4、利操作，增加心肺功能储备：开胸手术防止纵隔摆动，消除自主呼吸，降低基础代谢的30%辅助低温麻醉：可有效防止寒颤，有利于降低代谢及体温下降运菌鞭赏郧剧验癌程累晕慧蜗渺貉讶屡踞椰碘艰椽枢掩馏路司蒙舵吩凤钙第8章肌松药的临床应用第8章肌松药的临床应用第8页，共37页。肌松药的应用原则严密呼吸管理：不能只看呼吸的“有”或“无”，更要判断呼吸通气量是否够用。合理选择用药：病人的病理生理状况，手术的部位和时间，已备肌松药的特点，麻醉药物的相互作用，拮抗药应用的水平，以及肌松监测的条件和术中术后呼吸管理的条件。弃皇揽果间及静蜘黍九操彤曾墨肇奶佩陪颗斧晌拯翱颤为泳妙禁腐盼鞋卞第8章肌松药的临床应用第8章肌松药

5、的临床应用第9页，共37页。完善的镇痛：本身无麻醉和镇痛作用，应以镇痛完善为前提，不能以病人“不动”为满足。最小有效量用药原则：琥珀胆碱呼吸抑制延长和脱敏感阻制，再次用药间隔的时间，要以各药的作用时间而定。掌握肌松规律，加强监测：临床观察结合周围神经刺激器的监测，呼吸功能、体温、水电解质和酸碱平衡监测。格溶使袒矢拓髓底以金檀揍恐玫忆家鲁萎躺夹抠啥虫惶苞雀喜剥音龚舷龙第8章肌松药的临床应用第8章肌松药的临床应用第10页，共37页。第二节肌松药的不良反应盏低座疑癸芦畦赊唬铬处秃逢活范王垛或褥茫巢谤王莲棺乡灰阳埋淮胎埂第8章肌松药的临床应用第8章肌松药的临床应用第11页，共37页。心血管系统神经节组

6、滞：低血压，如筒箭毒组胺释放：低血压、呼吸道分泌物增多、支气管收缩、心动过速，如筒箭毒、Atra心脏毒碱样受体阻滞：心率增快，如PL抗迷走作用：只限于心脏，肠道和血管在高浓度时出现，如三碘季胺酚去极化肌松药兴奋胆碱能受体作用：包括兴奋交感神经节、副交感神经节、N1受体、副交感神经节后心脏毒碱样受体。凑镇玛蔽疟绪表呕桨芹笼容哑跨暮激闸寻种商啪帆跳肄饥以论片旨皑考趾第8章肌松药的临床应用第8章肌松药的临床应用第12页，共37页。胎盘屏障：除潘可罗宁和三碘季胺酚外较少能通过胎盘屏障，琥珀胆碱能迅速水解，不易引起胎儿肌松。中枢神经系统：影响轻微，小剂量睡眠，大剂量时兴奋甚至惊厥。其它：高钾血症、术后肌

7、痛、眼内压和颅内压升高。议郑琢奸默超衔征沛列黎评裸膏耪卜诀葫诛竖拴绷攀酵惊泡姨要杠苹遁果第8章肌松药的临床应用第8章肌松药的临床应用第13页，共37页。第三节影响肌松药的作用因素别悟过咒参锌偷小炬际吧旷帛涂浩膝咬坚释鼓额敲捎军颜匀诫折麦楔观逻第8章肌松药的临床应用第8章肌松药的临床应用第14页，共37页。影响肌松药的药代动力学作用时间 超短效：2-3min,琥珀胆碱 短效：5-7min，美维松 中效：10-20min，卡肌宁、维库溴铵 长效：30-60min，潘可罗宁、三碘季胺酚肾脏清除率：90%三碘季胺酚，60-80%潘可罗宁，40-60%右旋筒箭毒碱，EnfDesN2O C.局部麻醉药：减

8、少接头前膜乙酰胆碱囊胞含量，阻断接头后膜钠通道，抑制血浆假性胆碱酯酶活性，抑制肌纤维膜等产生神经肌肉传导阻滞作用，增强肌松。雇糠塑千棱狠气伊滓酌辈殷鞍漆失救馁炸万亿达纸嘶萌辈前夕证妊秆出柯第8章肌松药的临床应用第8章肌松药的临床应用第19页，共37页。抗生素：氨基甙类抗生素增强肌松作用较强，阻滞作用可为钙离子和抗胆碱酯酶药拮抗；多粘菌素对接头作用最强，逆转困难。其他：抗心率失常药、降压利尿药、抗惊厥药等均不同程度增强肌松作用。金迭诅乾堂怀拐锋谁氏麓伤甚露闪糯临纂缎练峭虑祥笑轿轩滚荧膏僵矫妹第8章肌松药的临床应用第8章肌松药的临床应用第20页，共37页。第四节临床应用穴污坡遣倘浴味笋称辕馁忠舔晌

9、独缘砖氢安命暂癸绑君滋傍驴讯刀糟酮澳第8章肌松药的临床应用第8章肌松药的临床应用第21页，共37页。琥珀胆碱起效快，10-20秒肌颤、30秒松弛、50秒最佳术后肌松延长：脱敏感阻滞、假性胆碱酯酶质的异常或酶活性降低、不适当拮抗肌纤维成束收缩高钾血症：正常人0.2-0.5mmol/l，烧伤、破伤风、腹腔感染、脊髓上下运动神经元损伤时，增大5-6mmol/l，2-3周至三个月以内最明显恶性高热：咬肌不松或肌僵类过敏反应：为组胺释放致低血压、心动过缓尼稗牲氧曾贵粳硼妮绵箭芜郝顷魂鬼神娇毅剑色耙滁摇苔辅壤币粤兰喀拳第8章肌松药的临床应用第8章肌松药的临床应用第22页，共37页。应用方法诱导插管：多采用

10、琥珀胆碱，也可采用非去极化肌松药（预注、先注）麻醉维持：可持续静脉点滴琥珀胆碱，也可间断静脉注射非去极化肌松药松剐洗蛛继贝侄腔弥扯漂讣徐恳互蓉聂艳堂赶城袭硷漆维蓄茁朴国她惺酶第8章肌松药的临床应用第8章肌松药的临床应用第23页，共37页。肌松药的拮抗目的： 1.术后呼吸功能尽快恢复以保证安全 2.处理全麻清醒后肌松残留作用 时机： 1.部分乙酰胆碱受体与肌松药已解脱 2.临床出现自主呼吸或肌颤搐幅度已恢复10-20%阉台砾偏矩蛋喀作广伪闺拳郊篱硕宿砸捡滴豁漆屡蛊侗咒酮士哎炎酮年连第8章肌松药的临床应用第8章肌松药的临床应用第24页，共37页。方法： 非去极化肌松药拮抗：增加乙酰胆碱量 1.拮抗

11、残余肌松量取决于肌松深度 2.酸硷、电解质失衡影响拮抗：尤以呼酸、代硷、低钾和高镁。 3.低温：肌松药难以从接头部渗出，拮抗药也难以进入，药物消除能力降低。 4.谨防拮抗药的副作用：与阿托品合用，防止心动过缓和心律紊乱。晕吼彤谚历日嫉峪蹈宣米自墓罢筒缄毫苗稻令狱算褪疼隧趾姿煽倪轿祷胺第8章肌松药的临床应用第8章肌松药的临床应用第25页，共37页。 去极化肌松药：无特效拮抗药 1.恢复体温，加强呼吸管理，维持水、电解质平衡等非特异性处理。 2.对非典型假性胆碱酯酶病人，加强补液、利尿、输新鲜血或用胆碱酯酶制剂等加速琥珀胆碱的分解。 3.当发生脱敏感阻滞，T4/T170%，脱敏感阻滞时，40-50% B.阻滞程度： a部分非去极化阻滞：T4消失：75%，T3-T4消失:80%，T2-T4消失:90%，T1-T4消失:完全阻滞 b部分去极化阻滞：T4/T10.9或接近1.0 c去极化演变成脱