肠癌疾病知识课件

1、结直肠癌疾病知识内容概述流行病学病因学基础知识诊治要点及诊疗原则内容概述流行病学病因学基础知识诊治要点及诊疗原则两个轮廓概念肿瘤： 是机体在致瘤因素作用下，局部组织的细胞持续异常增殖而导致的病变。 恶性肿瘤：细胞不仅异常快速增殖，而且可发生扩散转移的肿瘤。包括癌，肉瘤，癌肉瘤，淋巴瘤。癌： 是指上皮组织来源的恶性肿瘤，也是最多发生的恶性肿瘤。 是一类/一族全身性疾病。 同一部位不同类型不同时期均有特点-求同存异 两个轮廓概念实体瘤:1.指异常增生的肿块,包括良性和恶性。 不包括：囊性，液态。2.恶性包括癌，肉瘤，癌肉瘤，淋巴瘤。 不包括：血液肿瘤。大肠癌概述初步了解消化系统中的地位各学科的角色

2、和作用初步了解大肠癌分为结肠癌和直肠癌，是全世界第三大常见的恶性肿瘤。随着经济的发展，生活方式的改变，大肠癌的发病日益增多。大肠癌的发病趋向老龄化，为此在诊断，治疗采取相应的变化。大肠癌以其多原发和遗传倾向为特点，对此应重视。消化道系统肿瘤的地位发病率名次术后5年生存率食管癌 1020%胃癌 2030%小肠肿瘤 20%大肠癌 4060%食管癌 2胃癌 1 小肠肿瘤 (1-2%)大肠癌 3各临床学科的角色术后辅助治疗晚期姑息治疗放疗手术内科外科治疗占主导地位各临床学科的作用外科：根治性切除，肝或肺转移切除，减症手术。放疗科：减少直肠癌局部复发，晚期骨转移治疗。内科：辅助化疗提高5年生存率10-1

3、5% 晚期治疗延长生存期达26月内容概述流行病学病因学基础知识诊治要点及诊疗原则大肠癌流行病学世界范围大肠癌流行病学概述高发地区特点中国大肠癌流行病学概况变化趋势全球范围内不同性别癌症发病率和死亡率TOP 6（2008年）男性发病率：肺癌，前列腺癌，结直肠癌,胃癌，肝癌,食道癌死亡率：肺癌，肝癌，胃癌，结直肠癌，食管癌，前列腺癌女性发病率：乳腺癌，宫颈癌，结直肠癌，肺癌，胃癌，子宫体癌死亡率：乳腺癌，肺癌，结直肠癌，宫颈癌，胃癌，肝癌Globocan 2008全球大肠癌的分布,年龄标化,男性中国全球大肠癌的分布,年龄标化,女性中国世界范围内流行病学概况大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，每年全世

4、界约有100万人发病，50万人死于此病。（2002）大肠癌发病率位居第3位,死亡率第4位。（2002）世界范围高发地区流行病学发病经济发达地区和国家常见北美、西欧、大洋洲最常见发病率为每年35-50/10万，一般为第2-4位特点发病率上升不明显老龄化中位年龄63岁结肠癌多见（50-60%)美国不同性别癌症发病率前10位（2010年统计）Cancer Statistics,2010 美国不同性别癌症死亡率前10位（2010年统计）Cancer Statistics,2010Parkin DM, CA Cancer J Clin. 2005 全球大肠癌的分布,数值中国不同性别癌症发病率和死亡率TO

5、P 5（2008年）男性发病率：肺癌，胃癌，肝癌，食道癌，结直肠癌死亡率：肺癌，肝癌，胃癌，食管癌，结直肠癌女性发病率：乳腺癌，肺癌，胃癌，肝癌，结直肠癌死亡率：肺癌，胃癌，肝癌，食道癌，结直肠癌Globocan 2008中国流行病学概况估计每年新发病例10-13万(2005)死亡率变化趋势:(1/10万）2004-20051990-19921973-1975中国大肠癌流行病学变化趋势高发地区:上海、浙江、江苏、福建城市高于农村80年代初：我国大肠癌流行病学特征1、发病年龄明显提前: 国内报告大肠癌患者的中位年龄在45岁左右,较欧美报告的提前12-18年。30岁以下青年人大肠癌占12%左右。2

6、、低位大肠癌多见: 6070大肠癌是直肠癌；70直肠癌位于8CM以内。3、合并血吸虫者多见. 大肠癌部位分布变化 1970结肠癌占0；直肠癌占0 2003上海： 结肠癌占8.5； 直肠癌占1.5美国大肠癌部位分布 1950 结肠占， 直肠占 2002年 72.6， 27.4 2006ASCO 84, 16%20世纪80年代发病年龄低低位直肠癌常见合并血吸虫病常见发病年龄升高结肠癌比例上升21世纪以来血吸虫病减少肝转移病例增多大肠癌流行病学变化趋势肝转移病例不多见大肠癌的病理类型变化1980s 以低龄、直肠癌多见、低分化、 印戒细胞为主，淋巴结转移为主2000s 以高龄、结肠癌多见、中高分化 腺

7、癌为主，肝肺转移多见总结 经济发展生活方式改变饮食结构改变 大肠癌发病率升高 大肠癌发病年龄上升 大肠癌发生部位升高 中高分化腺癌比例升高 大肠癌合并肝转移增加 内容概述流行病学病因学基础知识诊治要点及诊疗原则大肠癌病因学大肠癌的病因研究大肠癌的分子生物研究大肠癌的病因学外界因素内在因素其他因素动物脂肪动物蛋白蔬菜水果纤维素维生素E某些矿物质遗传因素：遗传性非息肉性结肠癌癌前疾病溃疡性结肠炎Crohns病结肠息肉大肠腺瘤癌前病变： 异型增生血吸虫病放射线损害术后：输尿管乙状结肠吻合术胆囊切除术糖尿病免疫缺陷者外界因素动物脂肪动物蛋白蔬菜水果纤维素维生素E某些矿物质内在因素外界因素动物脂肪动物蛋

8、白蔬菜水果纤维素维生素E某些矿物质遗传因素：遗传性非息肉性结肠癌癌前疾病溃疡性结肠炎Crohns病结肠息肉大肠腺瘤癌前病变： 异型增生内在因素外界因素动物脂肪动物蛋白蔬菜水果纤维素维生素E某些矿物质血吸虫病放射线损害术后：输尿管乙状结肠吻合术胆囊切除术糖尿病免疫缺陷者遗传因素：遗传性非息肉性结肠癌癌前疾病溃疡性结肠炎Crohns病结肠息肉大肠腺瘤癌前病变： 异型增生内在因素外界因素动物脂肪动物蛋白蔬菜水果纤维素维生素E某些矿物质其他因素血吸虫病放射线损害术后：输尿管乙状结肠吻合术胆囊切除术糖尿病免疫缺陷者遗传因素：遗传性非息肉性结肠癌癌前疾病溃疡性结肠炎Crohns病结肠息肉大肠腺瘤癌前病变：

9、 异型增生内在因素外界因素动物脂肪动物蛋白蔬菜水果纤维素维生素E某些矿物质 大肠癌的病因学环境因素西方化饮食：高脂肪、高动物蛋白、少纤维、精制碳水化合物高脂肪饮食的影响最明显遗传因素与610的CRC有关遗传性非家族性息肉病性大肠癌（HNPCC）大肠慢性炎症和血吸虫病溃疡性结肠炎Crohn病大肠腺瘤一般认为大部分CRC经过腺瘤阶段演变而来多发性家族性息肉病放射线损害盆腔放疗其他胆囊切除术后吸烟癌前期疾病癌前疾病:系临床概念,是指有较高大肠癌发生率的一些癌前状态。溃疡性结肠炎Crohn病结肠息肉大肠腺瘤-80%大肠癌由大肠腺瘤演变而来-从腺瘤演变成癌约历时510年癌前病变:系病理学概念,是指经病理

10、学诊断发现能逐渐演变发展成大肠癌的某些组织学改变。 -异型增生：不典型增生或间变 指肠黏膜出现了显著的细胞分化和结构异常 并具有高度的癌变倾向。 癌前期病变大肠癌高危人群1有肠道症状的人群2大肠癌高发地区的中老年人3大肠腺瘤的患者4以前患过大肠癌的患者5大肠癌患者的家庭成员6遗传性非息肉病性大肠癌7家族性大肠腺瘤病8溃疡性结肠炎9Crohns病10盆腔受过放射治疗的治疗者大肠癌的发病过程中的分子生物学事件遗传稳定性大肠癌的发病过程中的分子生物学事件内容概述流行病学病因学基础知识诊治要点及诊疗原则相关基础生物学特点病理基础临床特点分期及生存率影像学价值 结直肠的解剖图肠壁层次模式图直肠的解剖图结

11、肠的区域淋巴结分布直肠的区域淋巴结分布结直肠癌概述大肠癌包括结肠癌和直肠癌发病部位依次为：直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠和横结肠CRC的发病与环境因素、生活习惯、饮食结构等有明显关系结直肠癌病理大体类型早期癌*息肉隆起型：多为黏膜内癌扁平型：多为黏膜内癌扁平隆起型：多累及黏膜下层扁平隆起溃疡型：累计黏膜下层中晚期隆起型溃疡型:局限溃疡型和浸润溃疡型浸润型* 早期癌：局限于大肠黏膜活黏膜下层，无淋巴结转移的癌结直肠癌病理镜下表现 1腺上皮癌 (1)乳头状腺癌：为0.8一18.2。 (2)管状腺癌：为669一821。 高分化腺癌，中分化腺癌，低分化腺癌。 (3)粘液腺癌： (4)印戒细胞癌：

12、 (5)未分化癌： (6)小细胞癌 (7)腺鳞癌：2鳞状细胞癌 1%多见于肛管3类癌 50岁具有危险因素者可考虑50岁之前就进行筛查常用检查方法直肠指诊：可发现距肛门7cm左右的肿瘤实验室检查：大便潜血试验、CEA内镜：直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜影像学检查：气钡双重造影、CT、MRI、B超确诊需要结肠镜下活检后病理检查NCCN2011结肠癌临床病理报告要求NCCN2011直肠癌临床病理报告要求NCCN结肠癌分期NCCN直肠癌分期NCCN结直肠癌分期几点更新NCCN结直肠癌分期几点更新结直肠癌的TNM分期示意图分期与OS的关系影像学价值手段X线（气钡双重造影）CT（造影剂对比增强）超声纤维内镜M

13、RI钡灌肠造影价值CT显像价值超声检测T3病变检测T1病变CEA检测价值对大肠癌阳性率达70%诊断大肠癌无特异性判断预后、观察疗效和是否复发内容概述流行病学病因学基础知识诊治要点及诊疗原则诊断要点筛查高危人群熟知常见症状合理安排检查获得准确依据严格区分对待结肠癌治疗原则 0期：术后定期观察，不需要辅助治疗。I期：术后一般不需要辅助化疗，但有血管/淋巴管侵犯（脉管瘤栓）者应行辅助化疗。II期：有下列因素之一者应行术后辅助化疗： 1、淋巴结取样不足14个(NCCN标准) 2、T4(IIB期) 3、淋巴管/血管侵犯（脉管瘤栓） 4、病理分化程度差 5、分子生物学检测（免疫组化等）有预后不良因素 6、

14、术前有穿孔或/和肠梗阻 7、患者要求辅助治疗III期：术后常规行辅助化疗IV期：以全身化疗为主，必要时辅助以其他局部治疗手段直肠癌治疗原则0期：术后定期观察，不需要辅助治疗。I期：术后一般不需要辅助化疗，但有血管/淋巴管侵犯（脉管瘤栓）者应行术后辅助化疗，视情况亦可予同步放化疗或放疗。IIA期：有血管/淋巴管侵犯（脉管瘤栓）者应行术后同步放化疗或放疗，随后应行辅助化疗。分化差及分子生物学检测有预后不良因素者应行术后辅助化疗。IIB期及III期：可应行术前同步放化疗或放疗，如术前未做者应行术后同步放化疗或放疗，术后常规行辅助化疗。IV期：以全身化疗为主，必要时辅助以其他局部治疗手段治疗现状结直肠

15、癌的治疗方式的进步结直肠癌的多学科/个体化治疗模式发展结直肠癌治疗效果逐步改善什么是MDT?Multi-disciplinary team多学科综合治疗协作组(简称MDT）MDT的目的?纵观临床肿瘤的研究进展，综合治疗在其中发挥着重要作用，多学科综合治疗亦成为临床治疗的模式和发展方向。综合治疗需要多学科的参与，需要不同学科对肿瘤学专业的共同认识，更需要学科之间的团结协作。MDT是实现有计划地，合理地应用现有治疗手段进行肿瘤综合治疗的组织保障。MDT具有制定临床治疗方案、设计和实施临床研究计划、开展基础研究、将基础研究成果向临床应用的转化等功能。通过临床医生的交流和参与临床医疗过程，能够发现更具

16、价值的研究课题。MDT的现状MDT的治疗理念在国际上非常普遍，在大型医院已经成为疾病治疗的重要模式。美国和其他国家一些重要的肿瘤治疗中心均建立了MDT治疗工作模式。在英国的相关法律中规定每位癌症患者均应当由一个多学科综合治疗小组（MDT）进行诊治，使患者得到更准确的诊断和分期；获得一个专家小组而非一名医生的治疗建议；得到与当地和全国性指南更一致的治疗；可以为患者提供更为准确一致的信息并且更充分考虑到患者的心理及社会需求。近两年来，国内很多医院都成了自己的MDT团队，其中在肿瘤领域，尤其以乳腺癌、结直肠癌、胃癌等癌种尤为领先。MDT的成员外科医生在MDT的作用：重要的倡导者及参与者肿瘤的分层分期

17、并发症的处理可切除肿瘤的治疗肿瘤外科医生!肿瘤内科医生影像科医生肿瘤放疗医生病理医生结直肠癌MDT的目的明确疾病特征：临床特征：是否存在肿瘤相关症状：梗阻、穿孔风险？肿瘤负荷过大？疾病进展速度？基础疾病基因状态：KRAS/BRAF？明确治疗目的：基于分层管理治愈的可能性：可治愈、潜在治愈、不可治愈：治愈？延长生存？生活质量？整体规划（up-front）个体化的治疗方案：局部治疗/全身治疗：是否需要？顺序？局部治疗：是否需要？何时需要？什么方法？全身治疗：化疗：序贯？联合？优势药物/方案？靶向药物：使用的可能性？抗VEGF？抗EGFR？优势的化疗伴侣？多学科综合讨论（MDT）+患者及家庭相同诊断

18、的患者人群选择相同的治疗方案肿瘤的传统治疗诊断相同的患者采取相同的治疗方案的治疗，不仅不能获得疗效的提高，而且会造成医疗资源的浪费，延误最佳治疗时机，甚至给患者带来伤害张洪伟, 同李平, 孙力.中国普外基础与临床杂志J.2009(9):689-692.标准治疗 治疗有效患者及预计毒性反应较小患者相同诊断的患者人群选择不同的治疗方案对A治疗方案敏感且不增加毒副反应对B治疗方案敏感且不增加毒副反应肿瘤的个体化治疗个体化治疗 结直肠癌治疗的必然趋势优势对临床医生为结直肠癌患者选择最有效的治疗药物，便于临床准确用药，把握最佳治疗时机，有效避免盲目治疗对患者避免治疗不当，获得疗效的提高，减少不良反应的发生，避免因不合理用药而造成的医疗费用的增加对社会避免了社会医疗资源的浪费，减少了不必要的时效损失和经济损失避免治疗过度；避免治疗不足个体化治疗 -我的理解1、以往的治疗方式是完全基于循证医学基础上的；2、个体