体外膜肺氧合过程中的抗凝管理

1、体外膜肺氧合过程中的抗凝管理由于设备简化和2019新型冠状病毒病(COVID-19)大流行期间需 求增加，全球体外膜肺氧合(ECMO)的使用正在增加，但出血和血栓形 成事件仍然是一个重大挑战。体外生命支持组织(ELSO)数据库对2010 -2017年7579例静脉-静脉ECMO (VV-ECMO)患者的分析报告称，40.2% 的患者经历过一次或屡次出血或血栓事件，其中54.9%的事件中最常 见的是通路血栓形成。相比之下，来自同一数据库的11984例静脉- 动脉(VAECMO)患者报告了 8457例事件，其中62.1%为出血事件。在 ECMO期间，平衡抗凝以防止这些复杂危重患者出现血栓并发症和出

2、 血是临床医生面临的持续挑战。在这篇实用的最新综述中，我们回顾 了 ECMO中的抗凝管理。抗凝监测:实验室检测除了治疗需要体外生命支持(ECLS)的主要危重疾病(包括急性肺 损伤和/或休克)外，实验室检测还用于平衡ECMO中的血栓形成与出 血，并优化患者管理。除了标准化测试，包括血红蛋白、血小板计数、 抗凝血酶(AT)水平等，具体的抗凝管理策略列于图1,包括活化凝血 时间(ACT)、活化局部凝血活酶时间(aPTT)和抗X因子。将回顾个别检 测试验。VV和VA-ECMO需要的抗凝水平可能不同，这取决于基础疾 病、血栓形成风险和决定患者危重疾病的因素。图1 ECMO患者的最正确抗凝目标目前尚不清楚

3、，可能因基础疾病、患者合并症和血栓/出血风险/事件而异。Ab,抗体；aPTT,活化局部 凝血活酶时间；DIC,弥散性血管内凝血功能障碍；ECMO,体外膜肺 氧合；GI,胃肠道、肠胃；HIT,肝素诱导的血小板减少症；PF4,血第2页共6页 小板因子4； VWS,冯威莱布兰德综合征。活化凝血时间ACT是一种全血检测，可以评估肝素或直接凝血酶抑制剂（DTIs） 的接触激活/内源性凝血的抑制作用。延长ACT的因素包括低温、血 小板功能/数量和凝血因子水平。ECMO推荐的ACT范围是180-200 秒。然而，ACT与其他凝血指标包括抗Xa /肝素水平和aPTT的相关 性，通常不一致。活化局部凝血活酶时间

4、aPTT评估接触激活/内源性凝血，用于评估肝素和DTIs（一种评估 凝块形成的测试）。推荐初始治疗目标为40-50秒，然后根据出血和/ 或血栓风险滴定至60-80秒。使用的激活剂是一种磷脂（糅花酸），血 栓形成是基于机械或光学血栓检测来确定的。aPTT检测受抗凝血酶、 因子VIII、因子XII和纤维蛋白原水平的影响。对于肝素监测，aPTT 与抗Xa监测往往不一致。aPTT也可用于评估DTIs（阿加曲班和比伐卢 定）。不同临床部位的可变性和治疗范围不同，应该个体化。抗Xa水平对于普通肝素（UFH）治疗，抗Xa水平越来越多地被使用，并且与 UFH水平的相关性比aPTT更好。推荐ECMO目标水平范围

5、为0.30.7 IU/mL；然而，抗Xa水平不能评估血栓形成。检测可能受到患者AT 缺乏、高血脂、凝血因子水平、溶血伴血浆血红蛋白升高和/或高胆 红素血症的影响。粘弹性试验第3页共6页粘弹性试验是评估以血块为基础的试验，使用特异性激活剂（如 组织因子、糅花酸、高岭土）来评估整体血块形成，通常用于出血治 疗评估，而不是抗凝监测。抗凝血酶AT对肝素的有效性至关重要。然而，ECMO期间，由于消耗性凝 血功能障碍和其他原因导致其水平下降。尽管应用了 AT,但没有数 据支持补充AT可改善ECMO患者的预后。抗凝治疗普通肝素（肝素）普通肝素（肝素）因其可滴定性、可逆性和作用时间短（约1小时） 而成为治疗的

6、主要药物。尽管抗Xa监测的应用越来越多，但它不能 提供关于血栓形成或其他影响止血平衡因素的信息。在一个目标导向 治疗的时代，没有数据说明维持特定的抗Xa浓度与改善预后相关， 因为需要ECMO的疾病本身就会影响发病率和死亡率。肝素抵抗肝素抵抗的定义很不规范，目前的定义推荐35000单位/天，没 有特定的基于体重的剂量，并以血块凝血试验为基础，受到高凝状态 和血小板增多的高度影响。当大剂量肝素不能到达预期的aPTT或ACT 值时，检查抗Xa水平（如果不是常规使用）对诊断很有帮助。应仔细评 估DTIs治疗肝素抵抗的获益与风险。阿加曲班阿加曲班是一种合成的500道尔顿的L-精氨酸衍生物，通过与第4页共

7、6页 凝血酶的单价结合可逆地抑制凝血酶。阿加曲班通过肝脏消除（半衰 期=40 50分钟），可能是肾功能衰竭的首选DTI,并已在重症监护室（ICU） 和体外膜肺（ECMO）人群中进行研究。比伐卢定比伐卢定是一种可逆性结合凝血酶的小肽类（2400道尔顿）DTI。 半衰期为20-30分钟，肾功能衰竭时半衰期可延长至240分钟。在导 管室，比伐卢定被广泛用作肝素替代物，并被报道用于ECMO人群。肝素诱导的血小板减少症阿加曲班和比伐卢定用于诊断或疑似HIT的ECMO患者，以及其 他适应症患者。在ICU和ECMO患者中，血小板减少有很多种原因， 常常使诊断具有挑战性。总之，通过不同的抗凝试验、抗凝方案和基于患者基础疾病过程 的ECMO结果，抗凝管理优化不断得到改善。此外，更新的简化ECMO 通路大大促进了其在世界范围内的应用。肝素是ECMO抗凝的主要药物，可以通过多种实验室检测来管理。 当使用基于血块的检测（aPTT或ACT）进行常规监测时，抗Xa水平有 助于确定是否到达了目标肝素水平。粘弹性试验可用于确定凝血功能 缺损是否伴有出血。对于肝素抵抗的患者，应考虑以体重为基础的剂 量，评估抗Xa水平，并相应地滴定。或者，改用DTI或AT补充也可 以考虑。目前还没有统一