血管外科危重症的识别和急诊处理培训

1、血管外科危重症的识别和急诊处理 血管外科 血管外科疾病有那些?血管外科治疗范围包括除心脏和脑血管以外的所有动脉、静脉、淋巴系统疾病。静脉疾病动脉疾病 动静脉瘘 KT综合症 淋巴疾病 淋巴管炎 淋巴水肿等静脉系统疾病倒流性疾病阻塞性疾病其他疾病 血管瘤 原发性颈静脉扩张症 上、下腔静脉综合症等动脉系统疾病1. 动脉瘤：胸主动脉瘤、腹主动脉瘤、周围动脉瘤。2. 炎症性动脉闭塞性疾病：血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎。3. 动脉硬化闭塞性疾病：动脉硬化性闭塞症、糖尿病足、颈动脉狭窄。4. 急性动脉血栓栓塞性疾病：急性肢体动脉栓塞和血栓形成、急性肠系膜血管供血不全。5. 动脉功能性疾病：雷诺氏病与雷诺

2、氏征。血管疾病导致临床症状的基本原因不通（阻塞）异常通道大血管急症主动脉夹层主动脉夹层动脉瘤年发病率约3/ 10 万未治疗的病人75% 2周内死亡急性期经治疗而存活的病人 远期存活率5年为60%,10年为40%后期死亡者 1/3为相关并发症；其余2/3是由于其他疾患夹层动脉瘤主动脉夹层及分型 病理分型临床资料 Standford法分类： A型(26.2%) B 型(73.8%)主动脉夹层动脉瘤临床症状突发性胸和/或背部、腹部疼痛 103 (93.6%)大汗、面色苍白、皮肤湿冷、65 (59.1%) 头晕、嗜睡、昏迷 23 (21.1%)恶心、呕吐 16 (14.5%)咳嗽、呼吸困难 13 (1

3、1.8%)呕血、咯血 6 (5.5% )声音嘶哑 5 (4.5% )偏瘫或截瘫 4 (3.6% )两便失禁 4 (3.6% )吞咽困难 2 (1.8% ) 临床体征血压升高 （170mmHg ） 82 (74.5%)血压降低 （ 90mmHg） 11 (10.0%)双侧肢体动脉搏动不对称 23 (20.9%)下肢动脉缺血 15 (13.6%)主动脉瓣关闭不全 13 (11.8%)少尿（肾功能不全） 7 (6.4% )胸腔积液 7（6.4%）急性心梗 6 (5.5% )腹膜刺激征 5（4.5% ）消化道出血 3（2.7% ）心包积液 2（1.8% ）主动脉夹层的诊断病史：突发性、撕裂样胸痛、背痛

4、；体征:两侧的脉搏、血压不一致；胸片:主动脉影、纵隔增宽；阳性, 可能性为96 %;加另二项指标中的一项,可能性为83 %;,可能性为39 %; 仅阳性可能性为31 % ； 三个指标均阴性, 可能性为7 % Kodolitsch主动脉夹层动脉瘤影像学检查腹主动脉瘤腹主动脉瘤是一种并不罕见的血管外科高危疾患。 腹主动脉瘤 我国AAA的发病率呈不断上升趋势 腹主动脉瘤临床表现 腹部搏动性肿物 疼痛压迫症状栓塞症状破裂症状 重视AAA的早期发现具有重要意义腹主动脉瘤 诊 断超声多普勒DSA CT MRA DSA腹主动脉瘤 CTA腹主动脉瘤手术适应症1.破裂2.压迫症状3.合并消化道瘘4.直径判断5.

5、动态观察27(五) 、手术方法 1.动脉瘤切除和血管重建术 2.动脉瘤腔内修复术。28腹主动脉瘤的腔内修复术AAAAAA支架植入后29急诊全麻下行腹主动脉腔内隔绝术 腹主动脉瘤1大血管急症最具特征的表现：疼痛2 最有意义的既往病史： 高血压3 急诊最需要注意的生命体征：血压4 最需要急诊完成的事项： 1交代病危 2开通静脉通道 3控制血压 必要时辅以镇痛镇静 4积极备血，做手术准备血管外伤（一）病因分类和病理生理动脉痉挛动脉挫伤动脉部分断裂动脉血管完全断裂外伤性假性动脉瘤形成动-静脉瘘形成 血管损伤频度：前臂动脉（20%）股动脉（19%）肱动脉、小腿动脉（10%）主动脉分叉（9%）腋-锁动脉（

6、8%）颈、腘动脉（7%）髂动脉（5%）主动脉（4%）（二）临床表现和诊断1.临床表现：出血、休克、血肿、缺血症状、合并脏器或神经损伤、搏动性肿块、震颤、收缩期或舒张期杂音。2.诊断：症状体征、X平片、血管造影、超声血流检查、核磁共振。（三）治疗1.紧急止血和抢救生命同时进行2.手术处理3.术后抗生素、抗凝、抗再灌注损伤，严密观察肢体血供。接诊第一时间要求： 1 监测血压 2 加压 3开放静脉通道 抗休克 4 急诊备血 输血 5 通知相关科室急诊手术静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)VTE是多因素参与的常见病、多发病和高死亡率疾病：指血液在深静脉内不正常地凝结

7、、阻塞管腔，导致静脉回流障碍急性深静脉血栓单纯DVTPE 伴有或不伴 DVT年发生率高达 70/100,000高达 160/100,000致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 1约80% DVT病例无临床表现 2,3VTE 经常得不到及时诊断1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Roya

8、l Soc. Med. 1989; 82:203-205.已公认血栓性疾病是21世纪的主要任务、急性下肢深静脉血栓形成（一）病因1.传统的致病原因Virchow（德国病理学家，19世纪中叶）血栓形成三大原因：血流滞缓、血管壁损伤、血液呈高凝状态。（二）分类及临床表现 1周围型 2.中央型 3.混合型分型示意图周围型 中央型 混合型（三）检查及鉴别诊断 1多普勒超声检查 无创 首选 2 静脉造影 金标准治 疗取 栓抗 凝溶 栓 压力治疗机械性预防(GEC & IPC)间歇充气压力泵(IPC) DVT减少69%梯度压力袜(GEC) DVT减少50-60%预防1 活动 2 机械性预防（1） 抗凝疗法

9、 （2） 溶栓治疗 注意观察有无出血征象、肺栓塞（一）临床表现和诊断1.临床症状： 三联症 猝死2.胸部CT片： 优先选择 甚至首选3.心电图4.血气分析5.血生化检查6.核素肺通气/灌注扫描7.肺动脉造影：是确诊最终手段。（二）治疗1.抗凝治疗：2.溶栓疗法：3.肺栓子切除术：4.下腔静脉滤器放置：预防作用。抗凝治疗在 VTE 治疗中的重要地位抗凝药物是治疗 VTE 的最重要的药物普通肝素低分子肝素（ LWMH ）华法林新的抗凝药物fondaparinux a 抑制剂ximelagatran 抗凝血酶药物利伐沙班Rivaroxaban:口服Xa因子直接抑制剂（1） 抗凝疗法 （2） 溶栓治疗

10、 注意观察有无出血征象滤器使用指征绝对指征抗凝禁忌正规抗凝中血栓复发或加重抗凝严重并发症导致无法抗凝肺栓塞栓子切除术相对指征大的孤立漂浮性髂股静脉心肺功能储备差既往已经有肺栓塞髂股静脉血栓进行溶栓或取栓治疗无法规律抗凝潜在的抗凝并发症，如严重贫血或休克可能下腔静脉滤器植入可回收滤器Cook Cordis BardGnther-Tulip Filter OptEase Filter Recovery nitinol Filter静脉疾病的抗凝治疗静脉疾病的溶栓治疗下腔静脉滤器植入急诊诊断VTE的流程临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+

11、)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT 主要预防措施普通肝素低分子肝素口服抗凝剂间歇气泵压迫 IPC梯度压力袜 GEC阿斯匹林预防静脉血栓的效果较差 急性肢体动脉缺血症 一、急性肢体动脉栓塞二、急性肢体动脉血栓形成 急性动脉栓塞和急性动脉血栓形成的鉴别。急性动脉栓塞急性动脉血栓形成心律失常有无起病急骤稍缓既往史有跛行或静息痛无跛行或静息痛对侧肢体脉搏正常脉搏减弱或消失体检无慢性肢体缺血征象有慢性肢体缺血征象2.栓塞发生的位置：发生频度：股动脉髂动脉腘动脉主动脉分叉肱动脉腋-锁动脉。（二）临床表现和诊断1.临床表现：5“P”无脉（Pulselessness）、疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、感觉异常（Paresthesia）、麻痹（Paralysis）。2.诊断：症状体征、超声、动脉血管造影（三）治疗1.积极准备，争取在发病68小时内手术，恢复肢体血供。2.术后需抗凝、使用血小板祛聚药、防止和治疗肢体缺血再灌注损伤。3溶栓疗法.现代导管技术在血栓性疾病中的应用新型导管新型导管以及新的抗凝、溶栓药物的使用 1该技术在临床大面积的使用 2延缓