血液透析充分性评价

1、 血液透析充分性的评价编辑课件功能组件功能组件目录 血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2022/7/30HD 功能组件 2编辑课件功能组件功能组件血液透析示意图BVM2022/7/303编辑课件功能组件最早的人工肾2022/7/304编辑课件现在的透析器Hollow microfiber编辑课件功能组件功能组件透析膜分类 未改良纤维素膜： 同仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜 改良纤维素膜 一、二、三醋酸纤维素膜 聚乙二醇膜； 血仿膜 合成聚合物膜： 聚丙烯晴膜PAN、聚碳酸酯膜、 聚甲基丙烯酸甲

2、酯膜PMMA 聚砜膜Psu、乙基乙烯基甲醇膜Eval 返回上页2022/7/306编辑课件功能组件透析器分类空心纤维型平板型 返回上页2022/7/307编辑课件功能组件透析器性能超滤系数Q = KTMPH溶质清除效率C = Qbi C = Qbi QF生物相容性返回上页2022/7/308编辑课件功能组件透析器是血液透析的中心部件慢性肾衰竭病人需要肾脏替代治疗排除水分和毒物维持酸碱平衡透析器是血液透析治疗的中心部件“人工肾”理想透析器的条件充分透析无毒副作用病人长期预后好2022/7/309编辑课件功能组件选择透析器时需要考虑的因素制造者透析膜溶质清除率超滤系数膜面积预充量消毒方法2022/

3、7/3010编辑课件功能组件选择质量靠得住的厂商2022/7/3011编辑课件功能组件2022/7/3012编辑课件功能组件选择透析器时需要考虑的因素制造者透析膜溶质清除率超滤系数膜面积预充量消毒方法2022/7/3013编辑课件功能组件透析膜的种类-1纤维素膜再生纤维素膜(是葡萄糖多聚体)改良的纤维素膜醋酸纤维素膜(羟基被醋酸根取代)血仿膜(羟基被二乙氨基乙基取代)聚乙二醇膜(表面覆盖聚乙二醇)生物膜(表面覆盖聚丙烯氰)2022/7/3014编辑课件功能组件透析膜的种类-2合成多聚物膜聚砜膜(PS)聚丙烯氰膜(PAN)聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)乙烯基乙烯醇共聚膜(EVAL)聚胺膜(PA)

4、2022/7/3015编辑课件功能组件选择生物相容性好的透析膜生物相容性不好导致急性肾衰竭恢复延迟机体处于慢性炎症状态上述膜生物相容性依次排列为合成多聚物膜改良的纤维素膜再生纤维素膜2022/7/3016编辑课件功能组件透析机声光报警血透机的报警器声压不得小于65dB 三类报警操作报警：黄灯透析参数报警：红灯机器故障报警：红灯2022/7/3017编辑课件功能组件AAMI标准对监测装置的要求ANSI/AAMI RD5-1992* 黄色字体者非AAMI标准内容，为特定机器的设置2022/7/3018编辑课件功能组件透析机添加功能 2022/7/3019编辑课件功能组件透析的其他附属设备 使用干粉

5、透析液的设备透析液过滤器血压计电脑数据联网化学/热/热化学消毒 2022/7/3020编辑课件功能组件透析机的发展预测 家庭透析集透析器复用，预冲液产生，全自动消毒为一体 更多的在线监测功能（BIO-FEEDBACK） 更为个体化的透析设计（PROFILING） 2022/7/3021编辑课件功能组件扩散影响扩散清除的因素 浓度差 血流速、透析液流速) 膜面积 膜厚度 电荷 温度 溶质分子量 2022/7/3022编辑课件功能组件对流影响对流清除的因素 超滤量 筛系数溶质 分子量铜仿膜聚氨膜肾脏GBM尿素 601.01.01.0葡萄糖 3420.81.01.0B12 13550.61.01.0

6、菊粉 52000.30.950.95白蛋白 690000.0020.01-2022/7/3023编辑课件功能组件吸附影响吸附的因素 电荷 亲水性其它吸附方法：化学吸附、交换树脂、活性炭、免疫吸附 2022/7/3024编辑课件功能组件目录 血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2022/7/30HD 功能组件 25编辑课件功能组件功能组件适应证急性肾损伤药物或毒物中毒严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 其它：如严重高热、低体温等编辑课件功能组件功能组件禁忌证 无绝对禁忌证 下列情况应慎用 -颅内出血或

7、颅内压增高 -药物难以纠正的严重休克 -严重心肌病变，并有难治性心衰 -活动性出血 -精神障碍不能配合血液透析治疗 编辑课件功能组件功能组件目录 血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2022/7/30HD 功能组件 28编辑课件功能组件功能组件血透充分性定义与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。编辑课件功能组件功能组件死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系（日本1992年42341例HD患者统计资料）编辑课件功能组件功能组件 Kt/V 小于 1.2 增加

8、患者死亡的危险。 Kt/V 1.8时，比Kt/V1.2时死亡危险减少34% 7.351.6610.790.780.680.72012345678 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0Kt/VRelative riskShinzato et al Kidney Int 1999; 55: 700-712 n 150,000 patients高Kt/V与生存率编辑课件功能组件功能组件32reference#*p0.05#p0.01Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 884888Kt/Vurea与生存率相关日本，13万HD病人，1年随访结果编辑课件功能

9、组件功能组件33关于Kt/V的指南Kt/Vurea 至少1.2 (single-pool）”.血液透析的处方剂量应使Kt/V达到 1.3”K/DOQI尿毒症患者，每周3次血液透析治疗，目标eKt/V至少1.2. 女性和合并症的患者可考虑更高，到1.4。ERA-EDTARef: Tattersall et al, NDT 2007编辑课件功能组件功能组件Kt/V目标实现过程中的临床变化34目标实现透析不充分透析资源浪费US Clinic Example 美国临床案例编辑课件功能组件功能组件水负荷过多的危害水潴留高超滤率口渴导致水分摄入 高血压透析中低血压心脑血管疾病高钠透析注射高渗溶液提前结束治

10、疗编辑课件功能组件功能组件透析不充分的表现尿毒素潴留过多： 皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑 贫血症状 消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振） 精神、神经症状 钾、磷潴留过多 高钾血症等 钙沉着水潴留过多 高血压 心功能不全（心衰） 心包炎 肺水肿编辑课件功能组件功能组件监测血透充分性的重要性1. 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分2. 透析剂量与病人存活率显著相关3. 我国尚未广泛开展血透充分性测定编辑课件功能组件功能组件透析充分性良好预后生活质量、社会回归、患病率、死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢 并发症少或无临床症状轻微血透充分性的目标编

11、辑课件功能组件功能组件血透充分性的标准病人自我感觉良好适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125mol/kg/d)血压得到良好控制(140/90mmHg)没有明显的液体负荷( 100g/L，Hct30%轻微肾性骨病周围神经传导速度和脑电图正常Kt/V1.3， URR70%，nPCR1.0g/kg/d编辑课件功能组件功能组件目录 血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2022/7/30HD 功能组件 41编辑课件功能组件功能组件肾功能衰竭时在体内蓄积的物质 物 质 尿毒症毒素蛋白质代谢产物 尿素、肌酐、

12、胍类多肽和蛋白质 2微球蛋白核酸代谢产物 尿酸、cAMP、嘧啶碳水化合物缩合产物 糖化终产物、戊糖苷无机物和化合物 铝、磷、碳酸根激素 PTH、肾素、利钠激素氨基酸等 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺编辑课件功能组件功能组件尿毒症毒素的分类物理化学特性分子量 水溶性 蛋白结合率 分布提高清除的方法分类小分子毒素 300 + - 单室 透析器表面积 血、透析液流量 中分子毒素 30012000 + - 多室 透析时间、超滤新定义中分子毒素 12000 + - 多室 特异性吸附系统编辑课件功能组件功能组件尿毒症毒素测定的代表物尿毒症毒素 代表物 说 明小分子毒素 尿素 分子量小，容量透析 尿素占含氮产物9

13、0% 测定简便中、大分子 2微球蛋白 引起透析淀粉样变、测定方便编辑课件功能组件功能组件目录 血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2022/7/30HD 功能组件 45编辑课件功能组件功能组件临床如何评估Kt/V？读取处方抽血检查 处方更新每次治疗，156次/年每次治疗，156 次/年1次/月，12次/年实施治疗46编辑课件功能组件透析过程并非一帆风顺透析过程并非一帆风顺各种警报血管通路各类患者事件各种延误所有这些缺陷会导致47编辑课件功能组件Kt/V自然对数公式Kt/V= -1n ( R-0

14、.008t ) + ( 4-3.5R )UF/W ln： 自然对数 R： 透析后尿素/透析前尿素 t： 透析治疗时间(h) UF: 超滤量(L) W： 透析后体重(kg)编辑课件功能组件功能组件仅仅每月检查Kt/V的局限性无法及时评估每次治疗传递的透析剂量的有效性Kt/V减低却不能发现，直到下一次验血很难判定改善治疗的最佳投入方案49编辑课件功能组件血透充分性测定方法联机清除率监测 (OCM)有效、可靠监测透析剂量编辑课件功能组件功能组件实时监测和控制透析剂量AK96的Diascan提供在线尿素清除率测量装置，实时在线检测尿素清除率/Kt/V了解所有治疗、每次治疗、每一个患者透析剂量是否合适

15、即便在某些无法验血的情况Am J Kidney Dis. 2008 Jul;52(1):85-9251编辑课件功能组件清除率监测应用的测量方法钠离子测量法生物化学法编辑课件功能组件功能组件 OCM测量原理尿素清除率和钠离子清除率几乎一致（等值扩散）。电导度与钠浓度相关Kuhlmann U, Goldau R, Samadi N, Graf T, Orlandini G, Lange H: Accuracy and safety of online clearance monitoring based on conductivity variation. Abstr. EDTA 1999, 24

16、9400Electrolyte Clearance versus Urea Clearanceelectrolyte clearance ml/minaqueous solutionsurea clearance ml/minSteil H, et.al. ASAIO Trans 1993;39:M348-52Urea Clearance from blood samples mL/minElectrolyte- Clearance mL/minError K: 5%编辑课件功能组件功能组件OCM测量原理当在透析器上游给予透析液电导度一个脉动变化时，透析器下游电导度的变化因为弥散而低于上游，并

17、且与跨透析器膜弥散的数量成正比透析液中含有大量的钠离子，很容易通过电导传感器测量到编辑课件功能组件功能组件OCM测量原理Dialysate conductivity post dialyserCd out+Dialysis fluid conductivitypre dialyser+Cd inDialyser编辑课件功能组件功能组件OCM测量原理所以： 我们可以通过人为给予透析器上游透析液电导度一个脉动变化，再测量透析器下游透析液的电导度值 根据透析器上游和下游的电导度测量值以及血液和透析液的流速，就可计算出钠离子清除率，也就是尿素的清除率 编辑课件功能组件功能组件尿素下降率测定URR =

18、100( 1 - Ct/Co )Co：透析前尿素浓度Ct：透析后尿素浓度编辑课件功能组件功能组件尿素下降率测定评价优点：与Kt/V显著相关最简单的评价血透充分性方法缺点： 不能确定超滤量作用 不提供调整透析方案的参数不能计算nPCR未考虑残余肾功能编辑课件功能组件功能组件透析液收集法优点：最好的尿素动力学检测方法缺点：透析液收集处理困难 无指导监测临床应用的标准编辑课件功能组件功能组件2微球蛋白下降率测定2微球蛋白分子量11818，对流清除大于弥散清除，2微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。2MG下降率(%)=Pre2MG - Post2MGPre2MG编辑课件功能组件功能组件目录

19、 血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2022/7/30HD 功能组件 61编辑课件功能组件功能组件影响血透充分性的因素蛋白分解率 透析方式残余肾功能 血流量血管通路再循环 透析液流量透析后尿素反跳 治疗频率容量及血压控制 治疗时间透析器效能 超滤量其他编辑课件功能组件功能组件营养不良对血透充分性的影响 BUN透析时间食欲不振尿毒症营养不良蛋白质/能量摄入编辑课件功能组件功能组件透析器复用对透析充分性的影响透析器复用程序 （手工或自动） 清洗检测消毒储存上机前冲洗检测内容：压力和总血室容积(T

20、CV) TCV少于基础值80%，不再复用编辑课件功能组件功能组件血液再循环定义从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。编辑课件功能组件功能组件血液再循环编辑课件功能组件功能组件减少重复循环的措施1. 保持动脉针与静脉针之间的适当距离2. 定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄（手 术、放射学干预60%)3. 使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉通路反接编辑课件功能组件功能组件透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响NKF-K/DOQI透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价的时间min 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循

21、环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间23 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最 佳采血时间编辑课件功能组件功能组件评价血透充分性血样本采集方法透析前样本 - 进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲 - 如瘘管针预冲 或通过留置导管透析，先抽出10ml血，再收集血样本，以免污染。透析后样本 - 透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析剂量 - 透析结束时，超滤率设置为零

22、。 - 血泵减至50-100ml/min,15秒钟后，从瘘管针采血3ml测定 - 所有标本一起送到实验室，同批测定编辑课件功能组件功能组件透析低血压对血透充分性的影响水潴留超滤过大、过快血容量下降贫血心脏病变低血压自主神经病变糖尿病尿毒症透析时间血流量血透不充分编辑课件功能组件功能组件降低透析低血压发生的措施避免过度超滤减慢超滤率使用单纯超滤增加透析液盐浓度纠正贫血病人教育编辑课件功能组件功能组件透析不充分检查步骤 Kt/V或URR低透析方案是否恰当否调整透析方案透析器类型、透析方式血流速、透析液流速透析时间、频率是治疗时间是否完成是检查透析器功能清除率凝血复用程序血管通路功能内瘘针位置再循环否单次监测经常不顺应性透析中症状采集血样错误透前BUN低透后BUN高编辑课件功能组件功能组件目录 血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2022/7/30HD 功能组件 73编辑课件功能组件功能组件K/DOQI指南对于成年及儿科患者，最低