急性心肌梗塞后室间隔穿孔的外科治疗

1、急性心肌梗塞后室间隔穿孔的外科(wik)治疗中国医学科学院心血管病研究所协和医科大学阜外心血管病医院(yyun)外科共五十三页临床(ln chun)资料 1995 . 2- 1999 . 1 10 例 ( 男 8 女 2) 年 龄 42-73岁急性(jxng)心梗至穿孔确诊时间 1天-2.5 月共五十三页冠脉病变(bngbin)共五十三页临床(ln chun)心电图改变共五十三页 室间隔穿孔(chunkng)的部位 后室间隔 1 肌部 2前室间隔 7共五十三页室间隔穿孔距手术(shush)时间天年月时间(shjin)周周周 例数共五十三页临床(ln chun)资料 （一）室间隔缺损大小(dxi

2、o)（直径）多发性室间隔穿孔 1例术前L V E F 共五十三页术前心功能心功能(NYHA) 例数 I A B P 2永久(yngji)起搏器 1临床(ln chun)资料 （二）共五十三页手术(shush)方法 例数直接间断(jindun)褥式 4三明治式闭合 2涤纶补片（连续间断） 4室壁瘤切除 6 8心肌阻断时间 44192分共五十三页结 果术后住院天数 1164天(平均20天)住院死亡 低心排综合症 例肺炎、气胸、右胸腔积液 1 例脑并发症 1 例切口延期愈合 1 例室间隔残余漏 1 例左心(zu xn)辅助 1 例共五十三页术前后(qinhu)心功能心功 （NYHA） 术前（例） 术

3、后（例） 1 8 2 2 7 0共五十三页讨 论1957年Cooley首次对AMI并发VSD行外科修补,外科手术已成为重要手段。 约占急性心肌梗塞的1-2%， 占心肌梗塞后早期(zoq)死亡的5%。从心肌梗塞到穿孔的时间 多发生在1周内（几小时至30天）常见于首次发生心肌梗塞者共五十三页男性多于女性(nxng)（3：2）女性发生心室破裂或由此导致心功能不全的死亡率则高于男性。年龄44-90岁（平均62.2-69.1岁 ）溶栓治疗和药物治疗的进展，心肌梗塞后室间隔穿孔的发病率近十年有所下降。共五十三页心肌梗塞(xn j n s)后室间隔穿孔多为血管完全闭塞间隔侧枝较少单支病变27-64%，多支病

4、变36-73%60-80%位于前间隔，多由前降支闭塞引起20-40%穿孔发生在后间隔伴下壁梗塞，常为右优势，偶见于少有的回旋支优势。共五十三页心肌梗塞通常是透壁的和相当大的。引起(ynq)室间隔穿孔的机制尚不清楚 1 .可能是血流分割梗塞的心肌细胞； 2.继梗塞后酶的消化作用，心肌细胞透明样 变，形成穿孔或破裂。共五十三页破裂(pli)有两种类型： 1.单一的，直接穿透，穿孔多位于前部 2.复杂的，是通过一个匍行的通道，远离原始的间隔缺损，它通常位于下方。35-60%发展为室壁瘤共五十三页病理(bngl)生理影响心肌梗塞后室间隔穿孔早期结果的主要因素(yn s)是 1.充血性心力衰竭的发展 2

5、.心源性休克VSD的大小和左向右分流的量决定着前两者。共五十三页心力衰竭和心源性休克的原因1.心室损害2.左向右分流量的大小3.二尖瓣返流4.在一些后室间隔穿孔伴右心室功能(gngnng)不全的病人，可能有因右室舒张末压高于左室舒张期压而致右向左分流。5.持续的低心排,导致最终的外周器官功能衰竭。共五十三页诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)典型(dinxng)表现是 1.有急性心肌梗塞 2.在病情已渐恢复后的几天突发血液动力学恶化 3.产生新的收缩期杂音。 4.复发胸痛 50以上心脏杂音 胸骨左缘，粗糙，全收缩期，常伴震颤。共五十三页X线胸片 肺血增多，肺动脉高压心电图 显示与穿孔

6、的位置有关的梗塞。房室传导阻滞但它不是穿孔的预兆。经胸和食道UCG和彩色多普勒意义(yy)很大： 室间隔穿孔的部位、大小、心功能、有无室壁瘤、二 尖瓣功能急性期，二维超声对VSD检出率较低，阜外医院早年的16例病人中，仅检出6例共五十三页右心导管检查可以测算心内分流量，但不作为(zuwi)常规术前冠状动脉造影及左心导管检查存有争议，它们能了解冠状动脉病变，左室壁运动和有关瓣膜功能不全等情况。共五十三页冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影 费时，病人不易耐受，术后容易发生肾功能衰竭等。前间隔穿孔多为前降支单支病变后间隔穿孔多为多支病变冠状动脉造影 限于后间隔穿孔 心绞痛 心肌梗塞病史的前

7、间隔穿孔者共五十三页修补(xib)穿孔的同期行冠状动脉旁路移术 增加冠心病人的长期生存率 不影响院内生存率推荐术前行冠状动脉造影，并在修补穿孔时，对主要狭窄(xizhi)血管再血管化。共五十三页鉴别(jinbi)诊断急性心肌梗塞、乳头肌断裂导致(dozh)的急性二尖瓣返流(突然的收缩期杂音和血流动力学恶化)杂音、震颤，心电图 VSD:前壁梗塞 传导异常 MI:下壁梗塞，不伴传导异常UCG和多普勒及右心导管检查警惕二者并存。共五十三页自然(zrn)病程24死于24小时以内，50 1周内65 2周内80 8周内存活(cn hu)一年以上的患者不到10造成该病早期死亡最常见的原因是心源性休克及终末期

8、的多器官衰竭。共五十三页虽然，有很多治疗充血性心力哀竭和心源性休克的药物，以及主动脉内球囊反搏（intraaortic balloon pump,IABP）,但常常不能阻止血流动力学的恶化( hu)，更不能代替外科手术治疗。共五十三页手术(shush)前处理目的是稳定血流动力学，减少体循环外周血管阻力，减少左向右分流，保证重要外周器官的血流灌注，维持和改善冠状血流。很多时候(sh hou)最好应用IABPIABP能改善病人的状态，但常常不能完全纠正心衰和低心排。有资料显示，IABP在应用的第一个24小时最有效，延长使用则不能进一步改善病人的状况。共五十三页手术(shush)适应症 只要心肌梗塞

9、的诊断成立，就是手术适应症。直视手术时机的选择有争议。对于那些血流动力学较稳定和容易保守手段支持者，延缓至梗塞穿孔4-6周后手术，对于提高(t go)手术成功率、减少VSD残余分流是有益的。多数能手术的病人在等待手的过程中，由于周围器官缺血造成了不可逆转地损害，而丧失了术时机。延长手术前的时间，试图改变病人的血流动力学状态是危险的。 近年来，更多的人提倡早期手术。共五十三页急诊(jzhn)手术的适应症持续的充血性心力衰竭尿素氮升高或尿量减少以及Qp/Qs2.0一旦发生心源性休克，则使院内死亡率明显增加。有心源性休克的病人需要立即手术处理即是救治这类病人的唯一手段。急性心肌梗塞后室间隔穿孔的病人

10、中，能稳定地等待(dngdi)择期手术是少数，多数需要及时的外科处理。共五十三页增加心肌收缩力的药物和利尿药的应用要及时血管(xugun)扩张药的应用，从理论上讲是合适的。但是，它经常使平均动脉压显著下降，冠脉血流减少。必须强调的是，在重症病人，手术前的药物治疗只能起“支持”作用，绝不能拖延手术。共五十三页手术(shush)技术一般技术 麻醉、体外循环、心肌阻断灌注原则： 1.根据梗塞的部位决定心室切开的位置，尽量(jnling)切开梗塞区显露VSD。 2.彻底修剪左心室壁的梗塞组织至正常心肌处，确保修补结实。 3.修剪右心室肌应保守。 4.探查二尖瓣功能。乳头肌断裂须行二尖瓣替 共五十三页5

11、.修补VSD应无张力，多数时候需要补片6、修补心室梗塞切口应无张力，可用补片缝合与正常心肌。7、修补VSD及心室切口时，多数需用涤纶毡片（条）或其他(qt)类似材料，避免缝线切割脆弱的心肌。共五十三页AMI后室间隔穿孔的手术(shush)方法手术径路多采用左心室切口 。本组10例经LV，1例经双心室切口。优点(yudin) : 1. 左心室面光滑，易发现穿孔。 2. 可同时探查二尖瓣及乳头肌。 3. 可同时处理室壁瘤。 4. 避免右心室进一步损伤。 共五十三页图A：心梗后心尖处室间隔缺损图B： 心尖(xnjin)处间隔破裂,通过切除的心尖可显露左室及右室共五十三页图A:采用带粘片间断褥 式缝合

12、修补心尖部 室缺,在左右(zuyu)心室内 及心外膜下均放置 粘片图B:缺损及心脏切口修 补完毕共五十三页图示:经过左室心梗处切口显露(xinl)前间隔破裂，切口位于左室心梗处中央并平行于前降支。共五十三页图A:带垫片间断褥式缝合,补片修补前间隔(jin g)破裂图B:前间隔破裂修补完成图C:前间隔破裂及心脏切口修补完毕共五十三页图A:前间隔破裂修补采用(ciyng)带粘片间断褥式缝合方法图B.C.D:采用三明治方法闭合左室切口共五十三页图A:下壁心梗合并后间隔破裂图B:切除(qich)下壁心梗显露后间隔 破裂处图C.D:采用带粘片间断褥式缝 合方法修补后间隔破裂处共五十三页图A:切除下壁心梗

13、显露后间隔 破裂处图B.C:采用带垫片间断褥式缝 合方法(fngf),补片修补后间隔 破裂处图D.E:采用带垫片间断褥式缝 合方法,补片修补心脏切 口共五十三页图示:剖面(pumin)观可见修补后室缺及心脏切口共五十三页图示:采用连续缝合方法(fngf),心内补片修 补前间隔破裂共五十三页图示:前间隔破裂及心脏(xnzng)切口修补后共五十三页图示:剖面观补片法修补(xib)室缺及心脏切口共五十三页图A.B.C:连续缝合方法心内补片修补 后间隔破裂图D:三明治法缝合心脏(xnzng)切口共五十三页VSD修补同期行CABG效果尚有争议修补穿孔的同期行冠状动脉旁路(pn l)移植术 增加冠心病人的长期生存率 不影响院内生存率 推荐术前行冠状动脉造影，并在修补穿时，对主要狭窄血管再血管化。共五十三页影响手术死亡率的因素： 1.心源性休克(xik) 2.右心房氧饱和度60% 3.AMI距手术时间短 4.下壁心梗，后室间隔穿孔 5.中度右心室功能不全，低右 心室收缩压 共五十三页术后处理(chl)利尿剂呼气(h q)末正压通气血管活性药抗心律失常药 乙胺碘呋酮共五十三页手术(shush)死亡率04后室间隔 32.64 前室间隔2.55共五十三页术后长期(chngq)结果年存活率年存活率年存活率共五十三页残余(cny)分流达有