多重耐药菌定义、分类和治疗要点

1、多重耐药菌定义、分类和治疗要点多重耐药菌定义、分类和治疗要点什么是多重耐药菌？多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。多重耐药菌定

2、义、分类和治疗要点我国细菌耐药形势异常严峻多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高倍；每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。多重耐药菌定义、分类和治疗要点耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在

3、医院间甚至社区进行传播多重耐药菌定义、分类和治疗要点碳青霉烯酶 是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素的-内酰胺酶： NDM-1 （产型新德里金属-内酰胺酶）， KPC （产碳青霉烯酶） 产NDM-1细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌；特点： 属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别； 由于产生NDM-1导致广泛耐药，为“泛耐药菌”； 主要导致医院感染； 源于南亚地区，已在全球播散。多重耐药菌定义、分类和治疗要点肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPCKPC （Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase） 2001年在美国北

4、卡罗来纳州首次报道 属于A类2f组丝氨酸碳青霉烯酶-内酰胺酶 水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有-内酰胺类抗生素 中国产KPC酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌多重耐药菌定义、分类和治疗要点 产KPC酶的肠杆菌科细菌特征 阿米卡星 R氨苄西林 R氨苄西林-舒巴坦 R氨曲南 R头孢唑林 R 头孢匹肟 R头孢西丁 R 头孢他啶 R头孢曲松 R氯霉素 R 环丙沙星 R厄他培南 R或I庆大霉素 R亚胺培南 R或I左氧氟沙星 R美罗培南 R或I哌拉西林-他唑巴坦 R四环素 R妥布霉素 R复方磺胺 RMIC (g/ml)MIC (

5、g/ml)39多重耐药菌定义、分类和治疗要点 产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点所有的 b-内酰胺类耐药青霉素类广谱头孢菌素单环B内酰胺类碳青霉烯类质粒介导的耐药基因有的菌株同时 ESBL（+）,氟喹诺酮类耐药、氨基糖苷类耐药35多重耐药菌定义、分类和治疗要点 产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点黏菌素 /多粘菌素 敏感 MIC 2 g/ml S 替加环素 可能敏感 （ MIC 2 g/ml S; 4 g/ml I; 8 g/ml R）KPC-2基因主要通过质粒传播同一携带KPC质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水平传播是导致KPC快速流行的重要原因52多重耐药菌定义、分类和治疗要点痰污染环境排泄物皮屑

6、飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手传播方式污染的设备多重耐药菌定义、分类和治疗要点呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染伤口的定植和感染皮肤的定植感染部位多重耐药菌定义、分类和治疗要点12 预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 遏制医务工作者传播11 隔离患者9 严格掌握万古霉素应用指证1 接种疫苗2 拔除导管6 专家会诊7 治疗感染，而非污染3 针对性病原治疗8 治疗感染，而非寄殖4 控制抗菌药物应用5 应用当地资料10 及时停用抗菌药物预防抗

7、菌药物耐药的12项措施对感染控制措施的描述，太简单！多重耐药菌定义、分类和治疗要点预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？多重耐药菌定义、分类和治疗要点卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知（）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力多重耐药菌定义、分类和治疗要点最新MD

8、RO BundleHand Hygiene 手卫生Contact precautions 接触隔离Minimize shared equipment 减少设备共用Environmental cleaning 环境清洁HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防Catheter-associated BSI 导管相关血流感染Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染Active surveillance cultures 主动监测培养Chlorhexidine baths 洗

9、必泰洗浴Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理多重耐药菌定义、分类和治疗要点超级细菌出现/MDRO泛滥，我们需要改变什么呢？接触传播的隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查与去污染。更明智地合理使用抗菌多重耐药菌定义、分类和治疗要点17 手卫生多重耐药菌定义、分类和治疗要点严格执行医务人员手卫生规范（WS/T3132009）：洗手可以切断传播途径，是降低医院感染最经济、最有效地方法。医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手

10、。多重耐药菌定义、分类和治疗要点酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不仅仅是手卫生!多重耐药菌定义、分类和治疗要点20 接触隔离多重耐药菌定义、分类和治疗要点接触隔离的要求隔离：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。个人防护用品：手套、隔离衣、口罩手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品专用：如血压计、听诊

11、器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人医院环境消毒：手接触的物表多重耐药菌定义、分类和治疗要点何时开始隔离？何时解除隔离？发现多重耐药菌感染和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续2次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。隔离标志：黄色为空气传播的隔离；粉色为飞沫传播的隔离；蓝色为接触传播的隔离。多重耐药菌定义、分类和治疗要点多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）多重耐药菌定义、分类和治疗要点24 减少设备共用多重耐药菌定义、分类和治疗要点ICU减少共用物品听诊器血压计体温表

12、微量输液泵多重耐药菌定义、分类和治疗要点26 环境清洁多重耐药菌定义、分类和治疗要点27 环境微生物菌落总数卫生标准类别 范围 空气 物体表面 医务人员手 层流室 5 5 普通手术室等 200 5 5 普通病房等 500 10 10 传染科及病房 15 15环境微生物监测要求必须改变！多重耐药菌定义、分类和治疗要点 手频繁接触的物体表面， 是高度危险的！多重耐药菌定义、分类和治疗要点ICU中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标 呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器多重耐药菌定义、分类和治疗

13、要点ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重多重耐药菌定义、分类和治疗要点31 主动监测培养多重耐药菌定义、分类和治疗要点进行主动筛查的人群全部新入住ICU的病人？使用机械通气的病人？具有高危因素的ICU病人？转院来的病人？全体住院病人？多重耐药菌定义、分类和治疗要点33ICU病人MDRO主动监测培养鼻拭子MRSA肛拭子ESBLs鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌多重耐药菌定义、分类和治疗要点34医院感染的组合预防多重耐药菌定义、分类和治疗要点ICU需要重点防范的医院感染呼吸机相关肺炎VAP插管相关的血流感染CR-BSI插管相关的尿路感染CR-UTI多重耐药菌感染MDRO医院感染暴发outbreak多重耐药

14、菌定义、分类和治疗要点卫生部医院感染相关文件导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行） 卫办医政发2010187号 外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行） 卫办医政发2010187号 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行） 卫办医政发2010187号多重耐药菌定义、分类和治疗要点37 洗必泰洗浴多重耐药菌定义、分类和治疗要点洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用多重耐药菌定义、分类和治疗要点39 抗菌药物管理多重耐药菌定义、分类和治疗要点加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生严格执行抗菌药物临床

15、应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案；根据临床微生物标本检测结果，合理选择抗菌药物。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于80。 严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定。多重耐药菌定义、分类和治疗要点加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、静

16、动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物； I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。多重耐药菌定义、分类和治疗要点 大量抗菌药物的使用 导致耐药菌株不断产生多重耐药菌定义、分类和治疗要点抗菌药物与耐药菌株的关系抗菌药物可能导致的耐药菌株青霉素类近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内流行头孢菌素类产超广谱酶(ESBL) 对第三/四代头孢菌素耐药碳青酶烯类碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药大环内酯类肺炎链球菌对大环

17、内酯类的耐药率超过75氟喹喏酮类大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人体耐药率升高有关多重耐药菌定义、分类和治疗要点国际方面2005年4月的新英格兰医学杂志（The New England Journal of Medicine ）提出了优化抗菌治疗概念多重耐药菌定义、分类和治疗要点抗菌治疗策略(Antibiotic Therapy Strategies) 降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy 短程治疗策略(short-course therapy) 联合治疗（combination therapy） 优化药动学/药效学原则（Optimiz

18、ing PK/PD principles） 消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies） 抗菌药物管理策略(Antibiotic Management Strategies) 指南（Guidelines） 限制处方（formulary restriction） 抗生素轮换(Antibiotic Cycling) 抗生素替换/干预策略(substitution/intervention）优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy 多重耐药菌定义、分类和治疗要点 一旦怀疑存在严重感染， 立即开始应用广谱抗生

19、素进行经验性治疗 （抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌！）Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. 随后(48-72小时 )根据微生物学检查等结果 调整使用更有针对性的抗生素 (改药、 减剂量等）降阶梯治疗策略多重耐药菌定义、分类和治疗要点 降阶梯治疗策略的临床益处 阻断疾病进展Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. A

20、m J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.感染激活炎症/凝血系统适当抗生素治疗可使50%的患

21、者避免发展为严重全身性感染多重耐药菌定义、分类和治疗要点Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.严重全身性感染死亡降阶梯治疗策略的临床益处 降低死亡率感染激活炎症/凝血系统 适当的抗生素

22、治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%多重耐药菌定义、分类和治疗要点哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？降阶梯策略适用的对象多重耐药菌定义、分类和治疗要点严重感染的危重病患者医院获得性肺炎(HAP)严重社区获得性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)严重全身性感染菌血症脑膜炎多重耐药菌定义、分类和治疗要点降阶梯治疗的步骤第一阶段 应用最广谱的抗生素治疗以改善预后 第二阶段 注重降阶梯以减少耐药性， 并优化成本效益比多重耐药菌定义、分类和治疗要点降阶梯治疗的过程包括两个阶段。第一个阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院日。第二个阶段注重对抗生素治疗

23、的降阶梯，以减少耐药菌发生的可能，并改进治疗的成本效益比。多重耐药菌定义、分类和治疗要点降阶梯治疗是基于以下的原理，即对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌。因此，一旦怀疑存在感染，就应当尽快使用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广谱抗生素。这样做的目的在于避免不充分抗生素治疗所导致的高病死率。当然，对于每个医院而言，拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要。多重耐药菌定义、分类和治疗要点短时间内（即24至72小时）一旦获得最初的培养结果及细菌敏感性，就可能对治疗方案进行降阶梯（选用窄谱抗生素），必要时甚至可以停用抗生素。同时，也可以避免不充分的

24、抗生素治疗所带来的经济负担，抗生素疗程不必要的延长，引起抗生素耐药性的选择性压力，以及罹患率及病死率的增加。多重耐药菌定义、分类和治疗要点短程治疗策略：减少耐药795例659个月龄的门诊儿童随机试验阿莫西林：90mg/kgd5d（N398） 40mg/kgd10d（N=397）第28d鼻咽部PNSP 短程组24%（基线27） 标准组32（基线26） OR 结论：短程高剂量抗生素治疗可作为一种有效的措施，对减少耐药菌传播有意义 JAMA2001;286:49-56多重耐药菌定义、分类和治疗要点成功短程治疗所需要的条件宿主因素病原体因素临床因素药物因素1.免疫健全2.白细胞计数足够3.白蛋白正常4.足够的水分5.依从性好1.对抗生素敏感2.低自发突变率3.细胞外病原体4.快复制率1.易进入部位，非生物膜病2.无异物3.无生命威胁4.单一病原体感染5.非封闭腔隙感染6.无不利的环境因素7.早期感染1.杀菌剂2.快速起效3.不存在诱导突变特性4.易穿透至组织5.作用于非分裂细菌6.不受不利状