水肿的诊断、鉴别诊断

1、水肿的诊断与鉴别诊断12020/4/9水肿的定义、分类水肿的发生机制水肿的诊断 水肿的鉴别诊断临床思维22022/8/2 水肿的定义人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。不包括内脏器官局部的水肿： 脑水肿、肺水肿水肿既是症状又是体征。积液：体腔内过多液体积聚。 胸腔、腹腔、心包积液 32022/8/2 水肿的分类部位 全身性、局部性病因 心源性、肾源性、肝源性、 营养不良性、内分泌代谢性、 炎性、血管神经性水肿等。特点 凹陷性、非凹陷性42022/8/2显性水肿或凹陷性水肿 当出现明显皮下水肿时，皮肤表现出苍白、饱满感、皱纹变浅，皮肤温度较低，组织弹性下降，指压时出现凹陷性压痕。隐性水肿 细

2、胞间液组织液增加，但可流动水不多，指压时没有凹陷性水肿的体征，但体重增加不超过正常时的10%。52022/8/2 组织间液量的恒定，有赖于血管内外以及体内外液体交换两方面正常的平衡调节。这两方面调节之一发生异常，即可引起水肿。 水肿的发生机制 血管内外液体交换平衡失调 局部水肿机体内外液体交换平衡失调(钠、水潴留) 全身性水肿 血管内外液体交换平衡失调 62022/8/2有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（组织液静水压+血浆胶体渗透压）72022/8/2 血管内外液体交换的失平衡毛细血管流体静压升高：右心衰竭血浆胶体渗透压降低：低白蛋白血症微血管通透性增加: 急性肾炎淋巴回流受阻

3、：丝虫病 体内外液体交换的失平衡 钠水潴留: 肾小球滤过率 肾小管重吸收82022/8/2 激素的作用 心房利钠肽 ANP（心钠素、利钠素） 脑利钠肽 BNP 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 RAS 抗利尿激素ADH 92022/8/2钠水潴留：肾小球滤过率(GFR) 肾小管重吸收毛细血管滤过压：心力衰竭、静脉管腔变窄、静脉受压右心衰竭毛细血管通透性：烧伤、炎症急性肾炎血浆胶体渗透压：蛋白摄入减少、蛋白合成减少、蛋白丢失增多、蛋白分解代谢增强、血液稀释低蛋白血症淋巴回流受阻：淋巴管受压、阻塞、破坏等丝虫病 产生水肿的因素102022/8/2水肿的临床表现 症状：体重增加，面部肿胀，虚胖，腹围增大

4、， 鞋子变紧，下肢水肿体检：皮肤肿胀，变薄，发亮，弹性差，皱纹变浅， 指压时呈凹陷，称为凹陷性水肿 影响水肿分布的因素 重力作用，组织结构特点，局部血流动力学水肿分布规律 站立者或坐位：足部、踝部水肿 长期卧床者：骶尾部112022/8/2 水肿的诊断-问诊要点1、原因和诱因2、开始部位3、时间及发展快慢4、分布与性质5、伴随症状122022/8/2水肿的诊断 病史要点时间、急缓开始部位、蔓延情况是否对称、凹陷性与体位、活动的关系；尿量伴随症状：心悸、气促、咳嗽、咯痰、咯血、腹胀、腹围增大、 腹痛、食欲及体重、发热、关节痛、皮疹。与药物、月经、妊娠的关系既往史：慢性咳嗽、哮喘；肝炎；甲状腺疾病

5、；糖尿病；高血 压病；长期大量饮酒132022/8/2缓慢心源性、肝源性较快肾源性突然发生血管神经性水肿142022/8/2心源性：下垂部位肾源性：眼睑、颜面水肿肝源性：腹水，头面、上肢常无营养不良：足部开始，渐蔓全身粘液水肿：颜面及下肢明显经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大开始部位152022/8/2伴随症状伴肝肿大心源性、肝源性与营养不良性，同时有颈静脉 怒张提示心源性伴重度蛋白尿肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性伴呼吸困难、发绀心脏病、上腔静脉阻塞综合征伴心跳缓慢、血压偏低甲状腺功能减退消瘦、体重减轻-营养不良水肿与月经周期有明显关系经前期紧

6、张综合征162022/8/2水肿的诊断水肿的特点 部位、程度、是否凹陷性 172022/8/2水肿的临床检查分度轻度 眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织 指压后组织轻度下陷，平复较快 中度 全身组织均见明显水肿 指压后凹陷明显，平复缓慢 重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮， 或有液体渗出，浆膜腔可见积液182022/8/2 水肿的诊断一般项目 生命体征、面容、体位、毛发的多少及分布 皮肤：颜色及湿度、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣及肝掌 头颈部检查 眼球突出、巩膜黄染、紫绀、口唇肥厚增大 颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、甲状腺肿大192022/8/2 水肿的诊断胸部检查 呼吸频率、语音震颤、肺部叩诊及

7、听诊、 心界大小、心脏听诊 腹部检查 腹部外形：膨隆、舟状 腹壁静脉曲张、脾肿大、移动性浊音、 肝肿大、肝颈静脉回流征阳性202022/8/2水肿的诊断 重要辅助检查血常规 血红蛋白降低、全血细胞减少、白细胞减少尿常规 蛋白尿肝功能 低白蛋白、高球蛋白、胆红素升高、酶学异常肾功能 血尿素氮、肌酐一过性 / 持续升高212022/8/2水肿的诊断 重要辅助检查血脂 甲状腺功能影像学 胸部X线、 X线钡餐、 下肢及腹部超声、超声心动图其他 自身抗体、选择性腔静脉造影、 肾上腺皮质/性腺222022/8/2水肿的鉴别诊断全身性局部性当体液在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）体液积聚

8、在局部组织间隙时呈局部水肿心源性肾源性肝源性内分泌代谢病营养不良性特发性等炎症淋巴回流障碍性静脉回流障碍性血管神经性局部粘液性水肿232022/8/2心源性水肿 (右心衰)特 点 先出现在身体下垂部位对称、凹陷 伴随症状右心衰竭（颈静脉怒张、肝大 、静脉压 胸、腹水）242022/8/2发病机制心力衰竭动脉系统静脉系统有效循环血量肾血流量醛固酮ADH钠水重吸收钠水潴留淤血、缺氧、压力毛细血管内静水压通透性淋巴回流障碍蛋白合成蛋白吸收组织液生成增加肝肠肾小球滤过率钠水排出血浆胶渗压水 肿252022/8/2肾源性水肿 是肾脏疾病的常见症状，轻者有眼睑和面部浮肿，重者出现全身性水肿，并伴有胸水，腹

9、水。 见于各型肾炎和肾病 基本机制：钠水潴留 主要因素：肾小球滤功能 肾小管对钠水重吸 收 血浆胶体渗透压 （蛋白尿所致） 262022/8/2远曲小管和集合管重吸收钠水增加血醛固酮（ALD）含量增加有效循环血量肾血流量肾素分泌钠水潴留血中醛固酮含量水肿远曲、集合管重吸收钠水醛固酮分泌肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化272022/8/2肾炎性水肿形成原因主要有两种由肾小球滤过率明显下降而引起的炎性水肿由肾脏疾病导致的低蛋白血症引起的肾病性水肿282022/8/2肾病性水肿形成机制肾病理状态下，内皮细胞表面唾液酸蛋白等带负电的糖蛋白被破坏，内皮细胞对带负电的蛋白质的排斥作用下降，大量蛋白质从肾小

10、球滤过，引起血浆胶体渗透压下降，造成组织间液积累，从而形成水肿292022/8/2 肾源性水肿 vs 心源性水肿鉴别要点 肾源性水肿 心源性水肿开始部位 从眼睑、颜面开始延及全身 从足部开始，向上延及全身发展快慢 迅速 较缓慢水肿性质 软，移动性大 较坚实，移动性较小常见疾病肾炎、肾病综合征右心衰伴随改变高血压、尿检改变、肾功损害 心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高302022/8/2肝源性水肿肝源性水肿（hepatic edema）：肝原发疾病引起的体液异常积聚。造成肝水肿的疾病：肝硬化、 肝坏死 、肝癌 、急性肝炎、病毒性肝炎等 312022/8/2肝硬化肝结构改变肝功能不全肝静脉回流受

11、阻肝血窦受压肝淋巴生成腹水门脉高压肠系膜毛细血管血压肠淋巴生成蛋白合成灭活能力血浆白蛋白醛固酮 ADH血浆胶渗压钠水潴留血容量醛固酮 ADH容量调节反应肝性水肿发病机制示意图322022/8/2临床表现：腹水为主要症状表现，、也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。常伴有黄疸、肝肿大、脾肿大、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝掌、肝区隐痛、乏力、面色灰暗黝黑、食欲减退、进食后饱胀、恶心、呕吐，门脉高压症的症状。 332022/8/2营养不良性水肿低蛋白血症维生素B12缺乏水肿血浆胶体渗透压组织压降低342022/8/2 肝源性水肿 vs 营养不良性水肿鉴别要点 肝源性水肿 营养不良

12、性水肿开始部位 足部 足部发展快慢 较缓慢 较缓慢水肿特点 腹水 颜面、四肢常无 常见疾病肝硬化慢性消耗性疾病伴随病征肝功能减退门静脉高压 消瘦、体重减轻血清蛋白、血胆固醇降低维生素B1缺乏352022/8/2内分泌代谢疾病所致水肿鉴别要点 水肿特点 伴随病征 常见疾病粘液性水肿 非凹陷性 颜面、双下肢甲减/甲亢表现甲减/甲亢 腺垂体功能减退症 粘液性水肿性腺、肾上腺视力/视野缺损 尿崩症 垂体瘤席汉综合征库欣综合征 凹陷性水肿 向心性肥胖高血压、高血糖皮质醇增多 原 醛 凹陷性水肿高血压、低钾、经前期紧张综合征眼睑、踝、手乳房胀痛、下腹沉重、神经症状362022/8/2妊娠性水肿妊娠7个月后

13、，单纯只是脚部轻度浮肿，无高血压、蛋白尿等其他不适，为妊娠期常见现象，产后自消。主要原因：钠水潴留，血浆胶体渗透压降低，静脉和淋巴回流障碍372022/8/2结缔组织疾病所致水肿系统性红斑狼疮 颜面、双下肢水肿； 面部蝶形红色皮疹，多系统损害； 自身抗体阳性（ANA、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体）系统性硬化病 非凹陷性水肿，双侧手指及面部开始，雷诺现象；皮肤增厚变硬，蜡样光泽； 无症状性心包积液 ；自身抗体阳性（Sel-70抗体）皮肌炎 轻度水肿，眶周水肿性紫红色斑（以上睑为中心）382022/8/2392022/8/2变态反应性水肿 常见致敏原有致病微生物、异种血清、动植物毒素、某些食物及动

14、物皮毛等。经前期紧张综合征 育龄妇女在月经来潮前7-10天出现眼睑、下肢水肿。可能与内分泌激素改变有关。 402022/8/2药物过敏反应：常见于解热镇痛药物、磺胺类、某些抗生素等药物性肾脏损害：常见于某些抗生素、磺胺类、别嘌呤、木通、雷公藤等药物所致内分泌紊乱：见于肾上腺皮质激素、性激素、胰岛素、萝芙木制剂 用药后发生，停药后消失 药物所致水肿412022/8/2功能性水肿水肿高温环境引起的水肿 夏季，手、足， 反复多年；体表血管扩张 肥胖性水肿 散热困难，不爱活动， 皮下脂肪对浅静脉支撑作用减弱“旅行者水肿” 久坐椅者水肿 422022/8/2特发性水肿原因未明可能与内分泌功能失调有关多见

15、于女性下垂部位，卧床休息水肿减轻，劳累时加重 晨间晚间体重差别大除外心、肝、肾等脏器疾病及营养缺乏病432022/8/2特发性水肿立卧位水试验： 清晨空腹 排尿， 20min内饮水1000ml， 每小时排尿1次，连续4次，记总尿量 第1天卧位（不用枕头），第2天立位 阳性结果：立位尿量低于卧位尿量50%以上442022/8/2局部性水肿炎症性水肿 见于蜂窝织炎、疖肿、痈、丹毒、高温及化学烫伤等；局部红、热及触痛淋巴回流障碍性水肿 见于非特异性淋巴管炎、淋巴结切除术后、丝虫病等；452022/8/2局部性水肿静脉回流障碍性水肿 见于静脉曲张、静脉血栓、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下腔静脉阻

16、塞综合征等下肢静脉曲张 小腿，静脉高度扩张、迂曲、隆起 站立时更明显 足部、踝部水肿 晚期局部皮肤萎缩、色素沉着、慢性溃疡462022/8/2472022/8/2局部性水肿慢性上腔静脉阻塞综合征原因：血栓、癌栓、肿瘤压迫表现：上肢、面部水肿及青紫，胸壁静脉曲张， 上肢静脉压升高，呼吸困难、咳嗽、端坐 呼吸 上腔静脉造影 482022/8/2局部性水肿慢性下腔静脉阻塞综合征原因：血栓、癌栓、肿瘤压迫表现：腹胀、腹壁静脉曲张、下肢与阴囊水肿、肝脾肿大 下腔静脉造影492022/8/2局部性水肿淋巴回流受阻 丝虫病：橡皮肿，下肢、阴囊、阴唇、上肢 乳糜尿/乳糜血尿 流行病学资料、血中微丝蚴、皮肤活检

17、 非特异性淋巴管炎：少见 淋巴结切除术后502022/8/2局部性水肿流行性腮腺炎并发胸骨前水肿 少见 重症患者，第5-6天出现，数天后消退 凹陷性，范围不等，皮肤大致正常 胸骨上区淋巴回流受阻512022/8/2局部淋巴回流受阻引起水肿（ 丝虫病）522022/8/2淋巴回流受阻引起水肿 丝虫病532022/8/2542022/8/2组织液除了大部分从毛细血管静脉端回流外，少部分还从淋巴管回流入血552022/8/2作用机制淋巴管阻塞 淋巴回流受阻组织液中的蛋白质分子不能被带回血液中 组织液胶体渗透压升高 部分组织液不能经淋巴管回流入血 组织液潴留 水肿（淋巴水肿）562022/8/2常见的

18、淋巴回流受阻原因恶性肿瘤细胞侵入压迫并堵塞淋巴管广泛摘除淋巴结丝虫病成虫堵塞淋巴管572022/8/2局部性水肿血管神经性水肿 变态反应性疾病 突发、硬而富有弹性、 皮肤苍白或蜡样光泽，中间微凹，边缘无明显界限 普通型：颜面、口唇、舌、声门 神经精神型：突发性头痛、头晕、嗜睡、 暂时性眼肌瘫痪、视力障碍582022/8/2 局部性水肿神经源性水肿 偏瘫患肢 原因：神经营养障碍、循环障碍、血栓形成局部粘液性水肿592022/8/2 水肿的防护明确病因，治疗原发病注意休息，避免久站久坐。生活规律不要过度劳累。 下肢水肿者：入睡前，将脚抬高超过心脏的高度； 常运动，勤作脚板肌肉运动，预防及消除腿部肿

19、胀；不要穿过度紧身衣物，特别是在臀部和大腿会很紧的牛仔裤、束腹、束腰等会造成腹压增加的衣物；602022/8/2 水肿的防护避免穿高跟鞋。避免部水肿：睡前不要喝水，枕头垫高，适当的眼部按摩饮食：低盐或无盐饮食，尤其是心衰。应多吃利水的食物如鲤鱼、红豆、冬瓜、土豆、大麦、薏仁、西瓜等。612022/8/2临床思维622022/8/2水肿临床思维一、临床思维的必要前提 (一)病史询问要点 水肿的程度、时间和发展情况 是属全身性抑或局限性，持久性或间歇性，以及目前是在好转或恶化中。有无心脏病、肾脏病及慢性肝病史 心肾功能不全及肝硬化肝功能失代偿期可出现水肿。营养情况 各种原因的营养不良、低白蛋白血症

20、均可因胶体渗透压减低而出现水肿。632022/8/2水肿临床思维一、临床思维的必要前提 (一)病史询问要点最近有无接受过量或过速的盐水输注及肾上腺皮质激素制剂 钠、水潴留是水肿的重要原因之一。如系局部水肿，应询问局部有无外伤，肿块压迫或发炎情况。有无药物或食物过敏史，如有，可能出现局部血管神经性水肿。 642022/8/2皮肤水肿 是分布于全身或限于局部全身性水肿常见于低蛋白血症或肾、肝脏的严重病变或功能不全及内分泌紊乱等；局限性水肿见于局部静脉或淋巴回流受阻、炎症或变态反应等；凹陷性浮肿提示程度比较严重，非凹陷性提示轻度浮肿或系淋巴系梗阻性浮肿；浮肿局部有压痛和红肿者，常属炎症性。(二) 体

21、格检查重点652022/8/2有无颈静脉怒张 见于右心衰竭、上腔静脉受压(如纵隔肿瘤、动脉瘤、血栓)等；心脏有无病理性杂音、心脏扩大、心律不齐等，应除外心脏病性浮肿。肺部有无啰音 应除外肺瘀血及心脏病浮肿。肝脾有无肿大 应除外肝硬化。(二) 体格检查重点662022/8/2下肢水肿 双侧对称性水肿者，见于心、肝、肾疾病或低蛋白血症，也可为大量腹水、巨大卵巢囊肿及妊娠子宫等压迫静脉所致。单侧下肢水肿者，应除外静脉血栓、淋巴回流受阻、静脉曲张或感染等。(二) 体格检查重点672022/8/2(三)实验室及辅助检查必须要做的检查 血、尿常规及肝、肾功能测定。 应选择做的检查 24 小时尿蛋白定量、尿浓缩和稀释试验、内生肌酐清除率测定、 X 线胸片及超声心动图、胸部及腹部 CT 等。 682022/8/2二、思维程序 第一步 是全身性水肿还是局限性水肿 全身性水肿见于心源性、肾源性、肝源性、营养不良性及内分泌性五大类。心源性水肿 各种原因的心脏病当出现心功能不全，特别是有心功能不全或全心功能不全时，由于体循环的瘀血可出现水肿。往往从下肢开始，逐渐向上蔓延，严重者可有体腔积液，如出现胸、腹水等。 692022/8/2肾源性水肿 各种原因的肾脏疾病，当出现肾功能不全时，可出现水肿。往往从眼睑开始，逐渐向下蔓延，致全身水肿；肾病综