社区卫生服务技术规范标准

1、社区卫生服务技术规社区居民健康档案管理（试用）图1:社区确定建档对象流程图 TOC o 1-5 h z 图2:社区个人健康档案建立流程图 4 HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 第一部分社区居民健康档案管理方法 5第一章概述 5 HYPERLINK l bookmark5 o Current Document 第一节社区居民健康档案的基本概念 5 HYPERLINK l bookmark7 o Current Document 第二节 建立社区居民健康档案的目的和意义 6 HYPERLINK l bookmark9 o Current Docume

2、nt 第三节社区居民健康档案的基本要求 8 HYPERLINK l bookmark11 o Current Document 第二章社区居民健康档案的建立与使用 10 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document 第一节 居民个人健康档案建立和使用的基本程序 10 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 第二节 居民个人健康档案的建立 11 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 第三节 居民健康档案的维护 12第二部分社区居民健康档案适宜技术 14第一章社区居民健康

3、档案适宜技术 14第一节档案编码技术 14 HYPERLINK l bookmark24 o Current Document 第二节问题目录与问题描述 14 HYPERLINK l bookmark26 o Current Document 第三节 居民健康档案管理 15 HYPERLINK l bookmark28 o Current Document 第二章相关记录表说明和填写要求 20 HYPERLINK l bookmark30 o Current Document 第一节居民个人健康档案 20 HYPERLINK l bookmark32 o Current Document 第二

4、节居民持有个人健康档案信息卡 35 HYPERLINK l bookmark34 o Current Document 附件一个人健康档案37 HYPERLINK l bookmark38 o Current Document 表1健康问题目录 38表1.1长期性健康问题目录 38表1.2暂时性健康问题目录 39 HYPERLINK l bookmark40 o Current Document 表2个人一般情况表 40 HYPERLINK l bookmark42 o Current Document 表3年检表 41表3.1 一般人群年检表 41表3.1.1健康检查表 41表3.1.2生活

5、方式及疾病用药情况表 43表3.1.3 健康评价表 45表3.1.4 现有疾病管理效果及下次年检目标 46表3.2特定人群年检表 47表3.2.1 妇女年检表 47表3.2.1.1妇女健康检查表（年度）47表3.2.1.2妇女健康评价表（年度）48表3.2.2 精神分裂症患者年检表（年度）49表4随访表 50表4.1中老年人健康管理随访表 50表4.2妇女健康管理随访表 52表4.3高血压患者随访表 535455.56585858表4.4糖尿病患者随访表表4.5 COPD患者随访表表4.6精神分裂症患者随访表表5特殊人群管理记录表 表5.1 0-36个月儿童健康管理记录表表5.1.1儿童健康管

6、理随访表 TOC o 1-5 h z 表5.1.1.1新生儿随访表 58表5.1.1.2 0-4 个月随访表 59表5.1.1.3 5-12 个月随访表 60表5.1.1.4 15-30 个月随访表 61表5.1.1.5儿童健康管理随访表（第 36个月）62表5.1.2 儿童生长监测图 6表5.1.2.1男孩生长监测图 表5.1.2.2 女孩生长监测图 8表5.1.3 婴儿期饮食情况记录 11表5.1.4 预防接种信息登记表 12表5.2孕产妇健康管理记录表 13表5.2.1 基本情况表 13表5.2.2 第一次产前保健服务记录 13表5.2.3 初筛分类表 14表5.2.4 第二、三次产前保

7、健服务记录 15表5.2.5 产后访视记录表 16表5.2.6 产后42天产妇健康检查记录表 17.18181921212324252526表5.3结核病病例管理记录表表5.3.1结核病患者管理前后记录表.表5.3.2结核病患者随访表表6其它表格表6.1暂时性健康问题接诊记录 表6.2会诊记录表6.3转诊记录表表6.4双向转诊单表6.4.1社区卫生服务双向转诊（转出）单表6.4.2社区卫生服务双向转诊（回转）单 TOC o 1-5 h z 附件二社区居民常见疾病编码 28附件三居民健康档案信息卡 3840参考文献 39 声明服务对象分类L您是在Q 社区常住吗?确定建档对象更新档案内容0-3岁儿

8、童管理人群 社区重点已经建档预约建档即时建档入户服务疾病筛查新生儿访视入户前责任人员 查询受访者是否 建立了健康档案责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务建立 个人 健康 档案更新档案内容个人健康档案建立个人健康档案 的维护核查填写内容的完整性、准确性必要时更新个人基本情况表建立个人健康档案一般人群复诊者填写居民个人 健康档案信息卡填写个人基本情况表到中心复诊或随访者出示居民个人健康档案信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健康档案，送至接诊医生诊桌。入户服务或随访重点管理人群由责任护士或医生从健康档案室调取管理对象健康档案。居民健康档案5a填写健康管理年检表慢性病病人育龄期、更 年期妇女更新

9、年检表老年人更新长期性问题目录更新暂时性问题目录第一部分社区居民健康档案管理方法第一章概述社区卫生服务是城市卫生工作和社区建设的重要组成部分，是实现“人人享有卫生保健”目标的基础环节，而居民健康档案则是开展社区卫生服务的重要依 据。居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。是社区顺利开展各项卫生保健工作， 满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体” 的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。通 过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病 构成，了解社

10、区居要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开 展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的 社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的社区卫生服 务。第一节 社区居民健康档案的基本概念社区居民健康档案是对居民的健康状况及其发展变化，以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文件，为社区医生提供了完整 的、系统的居民健康状况数据，是社区医生掌握居民健康状况的基本工具， 也是 进行社区卫生服务管理的重要前提。社区居民健康档案包括个人、家庭和社区健康档案。一、个人健康档案的概念与涵个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程

11、中，其健康状况的发展变 化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。个人健康档案包括两部分容：一是以问题为导向的健康问题记录； 二是以预 防为导向的记录。以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。 以预防为导向的记录通常包括周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、 病人教育、危险因素筛查及评价等。二、家庭健康档案的概念与涵家庭健康档案是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动 中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等文件材料。家庭健康档案包括家庭的基本资料、 家系图、家庭评估资料

12、、家庭主要问题 目录、问题描述等项容。家庭是个人生长发育及健康/疾病的发生发展、传播的重要环境，家庭与居民健康息息相关。以家庭为单位的保健是全科医疗专科服务 的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料，掌握家庭成员健康状况和家庭生活周期等，并为临床正确决策奠定重要基础。三、社区健康档案概念与涵社区健康档案是以社区为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资 料搜集等方法，收集和记录反映社区主要健康特征、环境特征以及资源及其利用 状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断。 社区健康档案是社区 建设的重要组成部分，是社区卫生服务工作的真实记录， 更是制定社区卫生服务 发

13、展规划和年度工作计划的重要依据。第二节 建立社区居民健康档案的目的和意义健康档案是开展社区卫生服务的依据，是开展全科医疗的必需工具，是保 障社区卫生服务工作的必备措施。建立居民健康档案，是全科医生的重要工作容， 也是全科医生循证医疗的基本工具之一， 建立完整而系统的健康档案的目的和意 义如下：一、满足社区居民卫生服务需求的需要社区卫生服务以居民健康档案为基础，可为居民提供连续性、综合性、协 调性的高质量的基本卫生服务，满足社区居民基本卫生服务需求。以社区为基础 建立的居民健康档案可以对社区居民的生命全过程进行全面、系统的监察与管 理，维护与增进社区居民的健康水平。二、全科医疗实践的需要全科医生

14、的临床策略和治疗方法首先是要了解病人的背景，正确理解和鉴定病人所提出的问题。病人的背景资料在健康档案中均有详细的记录，是全科医生 了解病人的基本工具，也是做出正确临床决策的重要基础三、社区实施预防医学措施的需要通过与社区居民长期接触，全科医生或预防保健人员有更多机会发现居民现 存的健康危险因素和病患，有利于为社区居民提供预防保健服务四、建立我国全科医疗制度的需要在我国发展全科医学理论实施全科医疗，应个人、家庭、社区兼顾，为居民 提供综合性、连续性、协调性的保健。所以，应重视社区健康档案的建立，以达 到提高居民健康水平及卫生健康质量的目的。五、社区卫生服务规化的需要社区卫生服务的规化需要各种条件

15、的支持，居民健康档案的建立，在客观 上为社区医生的规化服务创造了必要的条件，为首诊制、双向转诊制的实现奠定了基础。全科医生若能按照健康档案所设置的容和要求去做，就会在工作实践中逐步形成社区卫生服务的自身特色，使以预防为导向的社区卫生服务得到落实。六、社区卫生资源合理利用的需要通过健康档案的系统分析，可以及时发现社区存在的卫生问题与健康问题， 从而有针对性地调整社区卫生资源，增设服务项目，使社区卫生机构的人力、 物 力及财力得到合理利用，建立健康档案还可使居住地点分散的成员得到连续的、 科学的卫生服务，并有助于对社区卫生计划实施效益的评估。七、评价医疗质量的需要健康档案可用于评价全科医生的服务质

16、量和技术水平，有时还可作为处理医 疗纠纷的法律依据。全科医生为居民提供服务过程中的诊断、治疗、 用药及临床 处置正确与否都可以在健康档案中找到答案。八、决策管理的需要健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的 卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、 卫生服务计划，进行卫生服务效 果、效益评价的依据。九、教学科研的需要居民健康档案是医学、教学、科研的重要参考资料。 以问题为中心的健康记 录，重视背景资料的作用，反映居民生理、心理、社会方面的问题，具有连续性、 逻辑性，利于培养学生的临床思维和处理病人的能力， 还可利用居民健康档案进行案例教学和社区卫生服务的科学研究。第

17、三节社区居民健康档案的基本要求一、 真实性健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时 的健康状况，要如实地记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。 在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查，获取真实的结果，绝不 能想当然地加以描述。已经记录在案的资料.绝不能出于某种需要而任意改动。 健康档案除了具有医学效力还具有法律效力，这就需要保证资料的真实可靠。二、科学性居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规进行记录。各 种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定.做到准确无误。社区 医疗中经常使用的健康问题的名称， 要符合疾病分类的标准，

18、健康问题的描述符 合医学规。三、完整性居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁， 但记录的容必须完整。这种完整 性一是体现在各种资料必须齐全，一份完整的健康档案应该包括个人、家庭和社 区三个部分；二是所记录的容必须完整，如居民个人健康档案应包括病人的就医 背景、病情变化、评价结果、处理计划等，并能从生物、心理、社会各个层面去 记录。四、连续性社区卫生服务中所采用的以问题为导向的病历记录方式及其使用的一些表 格都充分体现了连续性这一基本特色，这是与传统的以疾病为导向的病历记录方 式的显著区别。以疾病为导向的病历记录方式是以病人某次患病为一个完整资料 保存下来的，对病人整个生命过程中的健康变化很难形成

19、一个连续性的资料。而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。而且通过病情流程表，可以把健康问题的动 态变化记录下来。五、可用性社区医疗是以门诊为主体的基层医疗，健康档案的使用频率很高。因此，一 份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里、长期贮存起来的“死”资料， 而是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料，这就需要我们 对健康档案的设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰, 善于使用关键词、关键句。第二章 社区居民健康档案的建立与使用流程图说明社区居民健康档案包括居民个人健康档案、家庭健康档案和社区

20、健康档案， 本规只涉及居民个人健康档案的建立和使用。 家庭健康档案的建立和使用另行制 定；社区健康档案的建立和使用按照社区卫生诊断适宜技术规执行，在此不 冉赘述。第一节居民个人健康档案建立和使用的基本程序个人健康档案是一个社区居民连续、综合、个体化的健康信息记录资料库。社区卫生服务中心须根据社区居民卫生服务需求和需要，采取多途径的信息采集 方式，建立居民个人健康档案。社区居民不论接受何种性质的卫生服务，只要与 社区卫生服务中心（站）的任一医疗、预防保健部门发生联系，这一部门就要对 居民建立或者更新居民个人健康档案。建立健康档案的主体为社区卫生服务中心（站）的门诊、住院、家庭病床、 预防保健等各

21、服务科室的社区卫生服务人员。 建立健康档案的基本原则是自愿与 政策导向相结合。居民个人健康档案建立和使用的基本程序如流程图所示：首先，按照社区卫生服务工作容，将服务对象分为两大类：一类为到社区卫 生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民；一类为社区卫 生服务重点管理人群，这里指本社区的中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、 03岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人。然后，确定需要建立个人健康档案的服务对象和建档方式。对于首次就诊者， 医生应依据自愿原则为其建立健康档案； 而对于社区重点管理人群则主要根据当 地政府有关社区卫生服务政策要求，通过入户服务（访视或调查）、疾病

22、筛查、健康体检、门诊接诊等方式，由社区卫生服务中心（站）责任医护人员，在居民 家中或工作现场分期、分批建立健康档案。对于需要建立健康档案的居民， 应耐 心解释健康档案的作用，促使居动配合健康档案的建立。第三步，建立居民个人健康档案。个人健康档案包括 4类表格：居民基本情 况（封面和个人一般情况表）、主要问题目录（长期性健康问题和暂时性健康问 题）、健康管理年检表、服务记录表（接诊记录、各种重点人群随访表、儿童计 划免疫记录表、会诊与转诊记录表）等。第四步，发放居民健康档案信息卡。对建立了健康档案的居民，同时为其填 写和发放居民健康档案信息卡，嘱其在复诊或随访时使用。至此，完成了健康档案的建立工

23、作。当已建档居民复诊或随访时，应持居民健康档案信息卡，由社区卫生服务中心（站）导诊人员从居民健康档案室调取该 居民的健康档案，由接诊医生根据复诊或随访情况，填写相应表格或栏目，并补 充和/或更新长期性健康问题目录、暂时性健康问题目录。第二节 居民个人健康档案的建立一、填写居民个人健康档案首页按照居民个人健康档案首页，即个人一般情况表容，逐项进行询问并填写相 应容：询问个人一般情况，包括、性别、出生日期、民族、号、家庭住址、联系、 工作单位、联系人与以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、焙姻状 况、医疗费用支付方式等。询问个人健康史，包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、

24、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等。二、填写年检表该表包括一般人群年检表，特定人群年检表和精神分裂症患者年检表。对于所有建档对象均需填写一般人群年检表的四个分表，包括健康检查表、 生活方式及疾病用药情况表、健康评价表和现有疾病管理效果及下次年检目标 表。特定人群年检表是在一般人群年检表的基础上， 针对特定人群，如育龄期和 更年期妇女等具有的特殊健康管理问题而设计的。对育龄期和更年期妇女需继续 填写妇女健康管理年检表和健康评价表， 包括妇科健康状况、手术史、乳癌家族 史、妇科检查项目、妇科用药情况、妇女健康评价等容。对于社区管理的精神分裂症患者，亦需在填写了 一般人群年检表的基础上，

25、继续填写精神分裂症患者健康管理年检表，主要容是有关患者病史、家族史、目前病情等。三、填写服务记录表包括各类社区管理人群随访表、孕产妇和 0-36个月儿童健康管理记录表、 暂时性健康问题接诊记录、转诊记录、会诊记录等。四、填写健康问题目录根据上述表格记录容，填写包括长期性健康问题目录和暂时性健康问题目 录。前者指建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等。后者则指暂时性的、急性疾病或生活事件。五、核查档案各项记录的完整性和准确性，填写居民个人健康档案封面。六、发放居民健康档案信息卡，以备复诊或随访时使用。第三节居民健康档案的维护一、

26、居民到社区卫生服务中心（站）就医.日常复诊或随访者日常复诊或随访者（包括一般人群的门诊复诊、慢性病管理对象门诊复诊或 随访、妇女或老年人门诊复诊或随访、孕妇或儿童系统保健管理对象门诊复诊或 随访等）到社区卫生服务中心或站就诊时，须请居民出示其个人健康档案信息卡， 由社区卫生服务中心（站）医护人员（导诊人员）到健康档案室调取复诊或随访 者的个人健康档案并转交给接诊医生或责任医生。对于一般人群复诊者，接诊医生根据复诊者情况在居民个人健康档案中填写 接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康 问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、 归档。对

27、于社区重点管理人群，责任医生根据复诊者或随访对象的情况， 填写居民 个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表， 并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。.年度复诊或周期性健康检查档案的调取与居民日常复诊或随访时相同，须由社区卫生服务中心（站）医 护人员（导诊人员）到健康档案室调取复诊或随访者的个人健康档案并转交给接 诊医生或责任医生。接诊医生或责任医生应根据周期性检查表的容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表， 同时，根据情况补充或更新居民个 人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由

28、接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。二、入户服务或随访重点管理人群入户服务或随访重点管理人群时的档案使用方式， 与上述方式的区别仅在于 档案的调取过程不同。当确定了入户服务或随访对象后，由入户服务的医护人员到健康档案室调取 相应服务对象的个人健康档案，并于当日工作结束时交回健康档案室。 健康档案 的更新、补充以及服务容记录等，与居民到中心就诊时的健康档案记录要求相同。第二部分 社区居民健康档案适宜技术第一章 社区居民健康档案适宜技术第一节档案编码技术为规健康档案，满足于医疗保健、社区卫生服务管理相关统计信息、教学和 科研等方面的需要，便于全科医生对健康档案的查找和应用。规化是计算机信息

29、 化管理的基本要求，是健康档案交流、传递、评价、比较的必要条件 ，编制健康 档案编码需要注意地区统一性，结合当地社区卫生服务工作开展情况，在一个地区尽可能统一健康档案编码。居民个人健康档案编号由居委会编码 咛人编码组成。居委会编码由各街道办事处对所辖居委会统一进行编码，一般为2位数。例如：小白楼街白楼居委会编码为 02。个人编码按照建档顺序编码，编码预留 5位数。第二节问题目录与问题描述一、问题目录设立问题目录的目的，是为了方便全科医生或其他医师在短时间对患者的健 康状况进行快速有效的回顾，迅速知晓患者过去和现在的健康问题，使医生在接 诊和照顾患者时不仅考虑患者的现患问题或疾病，而且考虑到患者

30、整体的、连续 的健康状况。问题目录分为长期性健康问题目录和暂时性健康问题目录，一般放在健康档案的开始部分，是健康问题的索引，按诊断日期的顺序编号排序。a）长期性健康问题目录长期性健康问题目录中所记录的问题一般指过去影响了，现在正在影响和 （或）将来还会影响个人健康的异常情况。 容包括：已明确诊断的慢性生理或心理 疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体征或实验室 检验结果、难以解释的症状或反常态度、危险因素以及虽常见但医师认为是较为 重要的问题等。b）暂时性健康问题目录暂时性健康问题目录一般指急性或短期问题。对暂时性健康问题的记录，可帮助全科医生及时发现可能的重要线索。二、

31、问题描述问题描述又称为接诊记录，是每次病人就诊容的详细资料记录，常采用SOAP 的形式对就诊问题逐一进行描述。 SOAPi己录形式中的四个字母分别代表不同的 含义：S:代表病人主观资料：主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、 症状、病人的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描 述要求尽量贴近病人对问题的表述，避免将医疗者的看法加诸其中。O:代表客观资料：医生在诊疗过程中所观察到的病人的资料。包括体检所 见、实验室检查结果、心理行为测量结果以及医生观察到的病人的态度、行为。A:代表对健康问题评估：是问题描述中的最重要的一部分。完整的评估应 包括诊断、鉴别、问题的轻重程

32、度及预后等。它不同于以往的以疾病为中心的诊 断模式。问题可以是生理问题、心理问题、社会问题或未明确原因的症状和/或王诉。对于以上三个部分的容不必逐条列项记录，可视具体情况、参照病历书写规 进行记录。P:代表对问题的处理计划：处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为 中心、预防为导向以及生物-心理-社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出 药物处方。计划容一般应包括诊断计划、治疗计划、对病人的各项健康指导等。第三节居民健康档案管理社区卫生服务的居民健康档案既不像门诊病历那样由病人自行保管， 也不像 住院病历那样待病人出院后再存入病历室由专业人员保管，多半是由社区中心 / 站健康档案室（柜）保管，

33、由医生兼管和利用。因此，如何科学、规地进行管理，是社区医生面临的一个新课题。健康档案的常规管理包括档案的建立、保管和利用三个方面。一、健康档案的建立.居民健康档案通常由社区医生和社区护士共同建立， 建档方式可采用群体 建档和个体分别建档相结合的办法。其基本方法是在确定了建档对象后，对所有 的建档对象通过个人健康检查、家庭调查等获取基本资料，填入个人健康档案， 对日后新加入的居民则采取个别建档的方式。 平常则要把病人每次就诊的情况记 录进去，通过资料的不断积累使健康档案逐步完善。.居民健康档案所包含的资料较多， 需要装在档案袋，档案袋的设计要便于 查找和提取。通常档案是横向摆放在档案室（柜）的搁

34、架上，因此，档案袋正面 右上角的顶边和右侧边可分别标上档案编号或印上不同的颜色标志，以便查找。 中间部分应写上、住址等。个人健康档案的排列顺序一般为： 个人一般情况、长期性健康问题目录、暂 时性健康问题目录、周期性检查记录、 接诊记录或重点管理人群的随访记录、 会 诊和转诊记录、辅助检查资料等。这些资料最好装成合订本，合订本的最后应留 有空白页，供辅助检查资料的粘贴。二、健康档案的保管在基层医疗卫生机构，居民健康档案的存放和保管可根据其规模及人员编制 情况而定，可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管。为了便于 使用，也可存放在门诊室，由社区医生和社区护士保管。存放档案的柜子要符合

35、 防尘、防火的要求，档案应按编号顺序排放。每次使用完毕，要准确地放回原处， 并定时进行整理，保持档案摆放的整齐有序。健康档案原则上应长期保存，对有些使用频率很高的档案，要及时更换或添 加有关资料，并按分类进行装订，防止资料丢失。三、健康档案的使用（含更新，年度小结）.首诊在患者初次来社区卫生服务中心（站）就诊时，为同意建立健康档案的居民， 建立健康档案并发放居民健康档案信息卡，以备复诊或随访时使用。为建档居民准备文件夹（袋），在文件夹表面填写社区居民的个人健康档案 号、住址等用以存放社区居民的健康档案，容包括居民个人健康档案、各种辅助检查报告单、转会诊单等。与建立了档案的居民（系统管理对象）约

36、定下一次就诊时间，放入下次就诊 日期相对应的档案柜格子里。.复诊复诊的居民出示居民个人健康档案信息卡，由医护人员（或导诊人员）根据 信息卡信息调取健康档案并传给接诊医生。对于门诊病人，接诊医生应首先通过阅读健康档案熟悉病人基本情况， 了解 病人既往病史，然后针对本次就诊情况填写接诊记录、更新健康档案相关容。 最 后负责健康档案的归档。对于需要转、会诊的病人（如转入其他科室或上级医院、住院、家庭病床等）， 接诊医生应同时填写转、会诊记录、住院记录或家庭病床记录（注：需转入上级 医院的病人，要填写双向转诊二联单，并将存根粘贴在转诊记录表中）；对于住院或住家庭病床的病人，应在病人出院或撤床3天后进行

37、随访并补充完整各项记 录，放入居民个人健康档案文件夹（袋）中后存档。.随访对重点管理人群，由责任医护人员调取健康档案，按本次随访情况填写相应 健康档案容（包括补充或更新问题目录）。与管理对象约定下一次随访日期，并 将个人健康档案放入下次随访日期相对应的档案柜格子。责任医生应每天核查当日应完成的随访对象的个人健康档案， 如随访对象没 有按期复诊，医生需要按照社区系统管理规主动进行随访， 保证健康管理的连续 性。.整理社区责任医生或护士于每年年底，将所负责的家庭和居民的所有健康档案进 行核查、补充、更新。四、健康档案的利用.健康问题的评估从个体层面上讲，个人健康档案是全科医师开展“六位一体”、连续

38、性服务的基础，是实现双向转诊的必备条件，也是评价居民个体健康水平并针对个体进 行医疗、预防、保健和康复的重要依据，全科医师根据居民个人健康档案信息， 识辨其存在的危险因素、评估其健康状况的动态变化、采取相应的干预措施，控 制疾病的发生、发展；从群体层面上讲，全科医师根据居民健康档案提供的信息， 能够识辨高危人群，了解病人的来源、疾病构成、年龄、职业、时间、地区的分 布，以及疾病的严重程度等，对于有效组织诊疗服务、合理配置卫生资源、及时 调整服务项目，采取相应的适宜技术和措施，控制疾病的发展。同时，对个体或 群体进行有针对性的健康教育。.健康问题的处理在处理一些慢性、反复发作性疾病时，往往需要不

39、断地调整处理计划，而调 整处理计划的前提就是要通过对原计划的评估。 健康档案中动态地记录了健康问 题处理的全过程，这就为处理计划的评估提供了很好的资料。 对某些健康问题的 处理，还需要详细了解病人的家庭及其成员的状况， 健康档案的系统性资料可以 满足这方面的需求。.预防保健居民健康档案中以预防为导向的个人周期性健康检查表和家庭生活周期健康维护表，是针对居民及其家庭制定的预防性计划。有了这些预防性计划，社区医生就可以按照计划中设置好的程序实施预防性保健。医疗质量控制：健康档案的管理是医疗质量管理的组成部分， 它既可以从档案的书写质量上体现出来， 也 可以从档案中各种计划、措施的执行情况上反映出来

40、，因而它起着医疗质量的监 控作用。.科研与教学居民健康档案在医学科研中具有重要的利用价值， 主要表现在：资料的全面 性：社区医疗中的健康档案收集了个人、家庭、社区、健康人群、高危人群、患 病人群等多方面资料，可以适应不同类型的课题研究。资料的连续性：连续性记 录是社区医疗连续性服务的需要，由此而形成的连续性资料是课题研究的良好素 材。资料的可检索性社区医疗中居民健康档案大都采用了格式化记录， 而且适合计算机管理，各 种资料的检索、统计都很方便。教学医学生的全科医学教育都需要通过社区医疗实践来完成，在社区医疗实践 中，居民健康档案是一种很好的教材，既可以让学生学会健康档案的规化书写，又能够从中学

41、到更多的临床知识，五、健康档案的计算机管理目前，在医学领域和卫生工作中，计算机的应用越来越广泛。电子计算机的 应用包括科学计算、信息管理和过程控制， 在健康档案的管理中，我们主要是利 用计算机进行信息管理。计算机对健康档案的管理可分成初级、中级、高级三个不同的层次。.初级应用对于大多数社区医疗机构，可首先利用计算机实现一些简单的信息管理。即 通过引进社区卫生服务计算机管理软件，对个人、家庭、社区健康档案中的各种文字资料进行记录、查询、检索。.中级应用在健康档案中，除了一些文字信息外，我们还经常要记录一些图像信息，甚 至可能是声音及动态画面这样会使得健康档案容更加完整、逼真。要做到这一点，除了要

42、配备必要的计算机外，还需社区医生有较强的计算机应用能力。.高级应用由于计算机网络技术的发展，我们就可以把健康档案中的信息通过互联网来 传送，从而达到远程会诊的目的，实现资料共享。第二章相关记录表说明和填写要求第一节居民个人健康档案一、居民个人健康档案文本居民个人健康档案由封面和健康问题目录、个人基本情况表、健康管理年检表、社区管理对象随访表、0-36个月儿童健康管理记录表、孕产妇健康管理记 录表、暂时性健康问题接诊记录、会诊和转诊记录等表格组成，详见附件一。二、填写说明（一） 基本要求.档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚, 书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。

43、 数字和编码不要填出格外，如果 数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码， 切勿在原数码上涂改。.在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“口”填写与相 应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“口”填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空 白处用文字填写相应容，并在项目栏的“口”填写与“其他”选项编号对应的数 字，如既往疾病史为腰椎间盘突出症，则在该项目中应选择“其它”，既要在“其 它”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“口”填写数字100没有备 选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框据情

44、填写。（二）封面填写说明.档案编号：依照健康档案编码适宜技术规，由2位居委会编码和5位家庭 成员个人编码组成。.居民个人信息：、家庭住址、联系等应与表2个人一般情况表容一致。.街道名称/行政区划编码和居委会名称/编码：按照各地区行政区划编码填 写。.建档信息：建档单位填写社区卫生服务中心全称；建档人可以是责任医生 本人，也可以是其他医护人员。表1健康问题目录填写说明.健康问题的含义：健康问题可以是诊断明确的疾病，也可以是某种症状、 体征及异常的化验结果；可以是生物因素所致的问题，也可以是社会、心理、行 为方面的问题。（1）长期性健康问题目录中填写慢性健康问题和健康危险因素。（2）暂时性健康问题

45、目录中填写急性、一过性或自限性健康问题。.问题名称及编码：参照国际疾病分类（ICD-10）填写，详见附件二社区居 民常见疾病编码。表2个人一般情况表填写说明.性别：如果两性畸形，选择显性的那个性别。.出生日期：根据居民的出生日期填写。按照年（4位）、月（2位）、日（2 位）顺序填写，如19490101。.号：需如实、完整填写。.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。 离退休者填写最后工作单位 的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。.家庭：填写家庭固定。.联系人：指紧急情况联系人。这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友， 该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对

46、象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。.联系人：填写确实能够及时、有效取得联系的。.常住类型：常住人口指在本社区居住生活半年以上者。.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。.血型：在前一个“口”填写与 ABO型对应编号的数字；在后一个“口” 填写是否为“ RH阴性”。.文化程度：填写容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以 上，不详”。文化程度： 指截止建档时间止，本人接受国外教育所取得的最高学历或现 有水平所相当的学历（参 GB-4658-84）。其中：文盲或半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写 便条者。小学：小学毕业、肄业及在校学生，

47、还包括未上小学，但识字 1500个以 上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。初中：初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。中专：职业高中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。大专及以上：专科学生或相当于专科的电视大学，厂办大学等学校毕业 或肄业及在校学生；大学本科、硕士、博士研究生、肄业及在校学生。.职业：1工人：指在第二产业（制造业、建筑业等）中从事体力、半体力劳动的 生产工人及相关人员。2离退休人员：指已经离休和退休的干部、职工和依靠领取退休金生活的 人员。3专业技术人员：指专门从事各种专业性工作和科学技术工作的人员。4

48、行政管理人员：指在党政机关、企事业单位具有行政管理职权的领导干 部，一般包括各类机构的中层及以上管理干部。5办事人员：指协助部门负责人处理日常行政事务的专职办公人员，包括 科级以下公务员、企事业单位的一般管理人员和非专业性办事人员等。6军人：指现役军人。7业家：指大中型企业高层管理人员和拥有一定数量的私人资本或固定 资产并进行投资以获取利润的私营企业主 （一般包括所有雇工在8人以上的私营 企业的业主）。8商业服务业员工：指在商业和服务行业中从事非专业性的、非体力的或 体力劳动的人员。9学生：指在学的大、中、小学学生。10其他：指未归入上述职业类别者。.焙姻：1已焙：指在蜡者，包括曾离焙或丧偶现

49、已再蜡的人。2未焙：指建档之前从未结过蜡的人。3离蜡：指建档时已与配偶解除焙姻关系，且未再蜡的人。4邛偶：指配偶去世未再蜡的人5出居：虽未与配偶解除焙姻关系，但已分居且无夫妻生活者。.医疗费用支付方式：填写容包括“全公费/部分公费/城镇职工医疗保险/ 城镇居民医疗保险/商业医疗保险/新型农村合作医疗/贫困救助/全自费/其他” 等，可以多选。.药物过敏史：药物过敏主要指青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他 药物过敏，请在其它栏中写明名称。项目可以多选。.暴露史：指化学品、毒物或射线接触史，如有，需填写具体化学品、毒 物、射线名或填不详。.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。(1)疾病史

50、填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，疾病名称按照“附件2社区常见疾病编码”统一编码，并写明患病的确诊时间。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级 及以上级别医院的正式诊断为依据， 有病史卡的以卡上的疾病名称为准， 没有病 史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。疾病史可以多选。(2)手术史 填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和 手术时间。(3)外伤史 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、 挫伤、 撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。(4)输血史 填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生 时间。.家

51、族史：指直系亲属(兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母)中是否患过所列 出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。 有则选择具体病名，没有列出的请在 其他一栏中写明。并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面。 家族史可以多 选。.遗传病史：如有，请写明疾病名称。.有无残疾：项目可以多选，并在“口”填写残疾类型编号对应的数字。如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。(五) 表3年检表填写说明本表包括一般人群年检表、特定人群年检表和精神分裂症患者年检表。年检 项目容应参照表格容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检 查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。表3.1 一般人群年检表本表包括

52、四个分表，特别须说明的项目如下：表3.1.1健康检查表.症状：项目可以多选，在方框填写相应症状编号的数字，如有其它症状， 请在“其它” 一栏中具体描述。.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值， 计算体质指数（BMI）的数值。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅 笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或 1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查（详见附件）。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”或“你的情绪怎么样？” 如回答“是”或“我想不是十分好”，为

53、粗筛阳性，需进 一步行抑郁量表检查（详见附件）。生活质量：SF36评分详见附件及相应软件。.脏器功能：视力填写具体数值。听力检查：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么？，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。.查体：在相应描述后的方框填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横 线上具体说明，如其它淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小； 前列腺触诊大小等。.一般人群检查：检查（包括在本社区卫生服务机构外做的）结果在相应栏填写。尿常规中的“尿

54、蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填阳性填“ 十 ”。如果血常规、尿常规中的其它结果阳性，请填入其它一栏中。心电图填写诊断结果。表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其它” 一栏。.特殊人群检查：COPD&者生活质量的SGRQF分具体见COPDfi及相应软件。表3.1.2生活方式及疾病用药情况.体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因 工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。.饮食习惯：项目可以多选，在方框填写相应选项编号的数字。.吸烟史：从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间” “吸烟量” 等。.饮酒史：调查时不饮酒者不必填写

55、其它有关饮酒史项目。 饮酒量应折合相 当于白酒“XX两”。白酒1两折合葡萄酒4两，黄洒半斤，啤酒1瓶、果酒4 两。.生活方式：心理状况：可以多选。填写患者目前的心理状态选择紧、 抑郁、焦虑、良好， 如果有需要说明的情况，具体填写。遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。在良好、一般、 差 中选择适合患者目前情况的一项。其含义为良好=完全按照医生建议” ，一般 =”部分按照医生建议，差=”拒绝接受医生建议”。职业暴露史指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触史。如有，需填 写具体化学品、毒物、射线名或填不详。居住环境：在相应描述后的方框填写对应被选项序号的数字。.现存健康问题：在相应

56、描述后的方框填写对应被选项序号的数字，可以多选。.住院治疗情况：应逐项填写。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病 急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用 法按医生医嘱填写。.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框填写对应被选项序号的数字。其它疫苗名称填写应完整准确。表3.1.3健康评价表.居民自我评判健康状况一让被 检查者自我评判自己的健康状况并打分，0 分为最差，10分为最好。.生活质量一填写生活质量问卷评分结果。表3.1.4现有疾病管理效果及下次年检目标.管理效果：现有疾病控制情况参照相应适宜

57、技术管理规做出判断。 如血压 控制情况应根据不同情况做出选择：目前血压控制是否满意，是否存在药物不良 反应以及在这一年中是否出现新的并发症或并发症出现异常。不良生活方式改善情况是指患者在健康管理指导下目前不良生活方式的类 型和状态。根据患者自身情况在各项生活方式后面的横线上填写。如“吸烟 从 20支/天下降到15支/天”或“吸烟 认识到吸烟有害健康，准备戒烟”等。2.下次年检目标：不良生活方式改善目标是指针对患者目前不良生活方式的 改善目标。与患者一起制定下一年度生活方式改善目标， 并在每次随访中记录生 活方式的现状，与年度目标比较，以提示患者改变不良生活方式。如“吸烟 减 为10天/支”。表

58、3.2特定人群年检表填写说明本表是为了解特定人群如育龄期和更年期妇女的特殊问题而设计的，应在完成表3.1 一般人群年检表的填写后继续进行检查和填表。表3.2.1妇女年检表本表包括妇女健康检查表和妇女健康评价表，须特别说明的项目日下：.症状：项目可以多选，在方框填写相应症状编号的数字，如有其它症状， 请在“其它” 一栏中具体描述。.女性月经史：已来月经女性填写。初潮年龄填写女性第1次月经的年龄；月经周期填写两次月经第1天的间隔时间。手术绝经指手术切除双侧卵巢。 绝经 后阴道出血包括性生活时的接触性出血。白带情况填写白带量、性状、有无异味 等，如无特殊填正常。.女性生育史：已生育女性填写。如有妊娠

59、高血压， 填写妊娠阶段最高血压 及有无妊娠高血压的其他并发症如先兆子痫、子痫、胎盘早剥等。巨大儿指新生 儿出生体重4000 g 0.如有乳腺癌、宫颈癌请填写确诊时间和治疗方法（手术、放疗、化疗、姑 息治疗）。触血指包括性生活时的接触性出血。.如有乳腺癌家族史请说明具体人员及患病年龄。.查体情况按体格检查基本技能规填写。.辅助检查指在社区做过的检查结果， 宫颈刮片需组织去上级医院检查； 乳 房检查注明检查方法（可包括 B超、乳房X-线等）、结果和检查时间；其他指近 期在上级医院做过的有提示意义的检查，注明检查地点、检查结果和时间。.宫颈刮片连续3年普查阴性，则改为2年普查1次，期间宫颈刮片项目填

60、 写时注明前次检查时间和结果即可。.Kupperman评分、抑郁评分和焦虑评分以各个自评量表评分结果为依据。.用药情况：药名和用法均指目前使用的妇科用药物和实际用法。.自我评价健康状况：根据社区妇女自我感觉及实际情况填写。表3.3 精神分裂症患者年检表本表适用于确诊患有精神分裂症的社区居民，年检项目容应参照表格容进 行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在 相应项目后填写相关说明。.患者监护人：监护人一般为患者的亲属。.患者监护人住址及联系：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联 系的。.与患者关系：填写与患者的关系，如父亲、儿女等。.精神疾患家族史：若患者近亲