早产儿出院后营养和喂养管理

1、早产儿出院后营养和喂养管理丽水妇幼保健院 戴巧群 概述 早产儿低出生体重儿：出生胎龄小于37周，出生体重小于2500g的新生儿(AGA、SGA、LGA、)。我国每年大约有100多万早产儿出生，发生率已经达到8%左右，有增多趋势早产儿先天营养储备不足，出生后又不能满足早产儿对营养的需求，极意生长发育迟缓发育关键或敏感时期的营养状态将对机体结构或功能产生长期或终身影响成年以后容易发生慢性疾病。合理营养至关重要：一是提高近期存活率的关键环节；二是影响远期预后 早产儿营养的误区之一：早产儿的营养支持特点只是与足月儿有所不同。 早产儿营养支持目标：（实现追赶生长与足月儿有着明显不同）提供给早产儿的营养水

2、平应能够支持其生长达到近似于相同孕龄的正常胎儿的生长速度，维持营养成分在血液和组织内的正常浓度。满足生长发育的需求促进各组织器官的成熟预防营养缺乏和过剩保证神经系统的发育有利于远期健康 早产儿营养管理的三个年龄阶段分期时间目标转变期生后7天内维持营养和代谢的平衡稳定生长期临床状况平稳至出院达到宫内增长速率出院后时期出院至1岁完成追赶性生长不同体重标准反映了出生前宫内营养储备的差异，不同的年龄阶段则反映了随着生后的成熟其生长和代谢的变化。在制定营养方案时应根据每个早产儿、每个阶段的不同特点来进行调整和规划，不可千篇一律照搬教条。误区二：早产儿病情稳定后才能给予肠外营养以往PN主张推迟到生后数日才

3、开始。原因与VLBW分解氨基酸的能力以及刚出生数日内普遍病情危重影响耐受程度有关。目前主张生后数小时就开始应用氨基酸是为了避免早期营养不良。早产儿刚出生时，存在营养输入的暂时中断，尽可能将其减少到最小是积极营养的第一个目标。胎儿对氨基酸的摄取远超过自身蛋白质合成所需，其中50作为能量来源参与氧化，并产生尿素。在开始PN后血尿素氮常常升高并非毒副作用的表现，而是蛋白质或氨基酸摄取增加的正常伴随现象。 误区三：早产儿肠内营养的目的就是满足生长发育的需求，达到所需热卡就行。尽早喂养意义：（有利于刺激胃肠激素分泌，促进胃动力，尽早脱离肠外营养减少并发症）出生体重1500g、病情相对稳定者可于出生后12

4、小时内开始喂养（2小时即可开始喂养）。有窒息、应用消炎痛、脐动脉插管或超低出生体重儿可适当延迟喂养。喂养方式选择：取决于吸吮、吞咽、呼吸三者协调的发育成熟度。直接哺乳：病情稳定、胎龄34周、呼吸60次/分管饲法：32周早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者。管饲喂养可采用间歇推注或持续输注法。误区四：配方奶比母乳更好乳类选择：首选母乳母乳优点：蛋白含量高，乳清蛋白比例高，容易消化、吸收；包含各种免疫因子及促进神经发育的成分；减少发生代谢综合征的发生几率（肥胖、高血压、II型糖尿病、心脑血管病等）母乳不足：不能提供婴儿生长发育的全部营养要素。最理想的选择是母乳母乳强化剂（国内没有）。误

5、区五：早产儿住院期间营养很重要，出院后可以 和足月儿一样喂养早产儿出院标准：体重达2000克左右并持续增长，完全经口喂养在室温下体温和各项生命体征稳定早产儿体重到2000g以上，达到出院标准后立即转为未经强化的母乳或足月儿配方奶喂养，则不能填补早产儿生后早期在能量和蛋白质方面的累计缺失，不能满足追赶性生长的需求。 须注意的是此时大多胎龄小的早产儿还未到预产期并发症多的早产儿由出生时的适于胎龄变成小于胎龄，这种不理想的状态将影响远期健康和成人期慢性病的发生风险未经强化的母乳或足月儿配方奶不能填补早产儿的蛋白质能量累计缺失无法满足追赶性生长需求婴儿正常生长轨迹受遗传学和性别的影响，而追赶性生长则取

6、决于胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间营养和出院前的生长状况早产儿出院时可能存在哪些问题体格生长迟缓神经运动发育落后骨发育不良造血物质不足体格生长迟缓 宫内生长迟缓(IUGR)：早产儿存在宫内生长迟缓(IUGR)的比例较高，即出生时为小于胎龄儿(SGA)。宫外发育迟缓（EUGR）定义：出生后体重、身高或头围低于纠正胎龄的第10百分位。1.出生时为适于胎龄儿(AGA)，但因疾病因素或/和营养管理不当，出院时生长指标低于同胎龄 早产儿生长曲线第 10 百分位胎龄越小出生体重越低发生EUGR越高2.出生时小于胎龄儿(SGA)而出院时仍然小于胎龄者。生长迟缓早产儿的追赶性生长关键期很短，如果在生命早期

7、不能完成追赶性生长， 其后出现的机会极为有限。因此，为了达到理想的追赶性生长，应加强早产儿出院后的喂养 管理。 神经运动发育落后 早产儿体内糖原和脂肪储备很少若无外源性蛋白质补充，必将导致内源性蛋白丢失或分解，以满足机体代谢的需要，从而影响头围生长。头围的生长情况反映大脑的发育状况，对早产儿以后的运动、感知和智力等各方面均有重要影响。骨发育不良体内矿物质储备较少胎儿期 80的骨形成发生于妊娠末期 3 个月，胎龄 24 周时胎儿体内骨矿物质含量仅为5 g，到妊娠 40 周时可增加到 30 g。孕 24 周至足月期间获得大约 80的钙、磷和镁，早产导致部分或完全错过最佳矿物质沉积阶段维生素D 也缺

8、乏，加之出生后生长发育快，对钙、磷需要量较大，如果矿物质摄入不足，容易发生 代谢性骨病。 造血物质不足 早产儿容易发生贫血。 早产儿各种生理功能发育不成熟，骨髓造血功能低下，不能适应出生后机体的快速生长发育。早产儿体内铁、铜、叶酸及维生素 E 等造血物质储备较少，住院期间 往往存在医源性失血早产儿出院后的营养支持目标 大多数学者公认的观点是：当早产儿恢复出生体重后，营养支持的目标维持其达到宫内生长速度，第 1 年内帮助其完成追赶性生长，早产儿出院后应强化营养。早产儿出院后强化营养：指以强化母乳、早产儿配方奶和早产儿出院后配方奶进行喂养的方法目前欧洲胃肠、肝病和营养学会(ESPGHAN)、美国儿

9、科协会(AAP)和美国医师协会(AAFP)均强调早产儿出院后继续强化营养的重要性。关于早产儿的营养强化也存在争论：应该充分认识到过度营养对远期健康可能带来的影响，如心血管疾病风险增加、胰岛素抵抗等。中华医学会儿科学分会新生儿学组和保健学组2009年共同制定了早产低出生体重儿喂养建议：早产儿出院后理想的营养平衡目标：(1)满足生长发育的需求；(2)促进各组织器官的成熟；(3)预防营养缺乏和过剩；(4)保证神经系统的发育；(5)有利于远期健康。出院后强化营养的对象具以下营养不良高危因素的早产低出生体重儿1、极（超）低出生体重儿；2、有宫内外生长迟缓表现3、出生后病情危重、并发症多4、出生体重200

10、0克而住院期间纯母乳喂养者5、完全肠外营养大于4周6、出院前体重增长不满意2000克无营养不良高危因素的早产/低出生体重儿 母乳仍然为首选 注意：定期监测早产儿各项生长发育指标，根据母乳量以及生长发育指标提供个体化 指导。要注意母亲的营养均衡若母乳充足、婴儿生长发育良好，继续纯母乳喂养；若母乳不足，加足月儿配方奶混合喂养。若母乳量充足，或母乳不足而加用普通婴儿配方奶粉后生长不良，可以考虑添加母乳强化剂或使用 PDF（见下述）。2.母乳+母乳强化剂 出生体重1800 g 或极(超)低出生体重儿，尤其是出院前评价营养状况不满意者，建议采用母乳+母乳强化剂，强化母乳喂养至校正胎龄 40 周。此后再将

11、母乳强化的热卡密度降低（即半量强化，营养密度 73 kcal100m1 左右)，持续至校正胎龄 3 个月左右，根据生 长情况进行调整。3.混合喂养人工喂养 对于母乳喂养不足或不能进行母乳喂养的早产儿，应酌情选择合适的婴儿配方奶粉。早产儿配方奶人工喂养的极（超）低体重儿需喂至胎龄40周作为母乳的补充：如母乳喂养体重增长不满意可加早产儿配方奶（不超过每日总量的1/2）混合喂养早产儿出院后配方奶（PDF）：各种营养素和能量介于早产儿配方奶和标准婴儿配方奶之间的一种早产儿过渡配方适用于人工喂养的早产/低出生体重儿或作为母乳的补充对极(超)低出生体重儿，出院时存在生长受限的早产儿。 早产儿出院后配方奶（

12、PDF） 其能量(73 kcal100 m1)介于早产儿配方奶(80 kcal100 m1)和足月儿配方奶(67kcal100 m1)之间，可以提供较高的蛋白质及充足的热卡，同时强化钙、磷、锌、多不饱和脂 肪酸、多种维生素和多种微量元素等比较全面的营养素，以促进早产儿的快速生长。研究显示，PDF 在早产儿的体重、身长及头围增加方面均优于足月儿配方奶。PDF 喂养期问不需额外添加维生素和铁使用时需在儿科医生指导下应用，定期随防生长发育情况及营养学检验指标，便于指导个体化的喂养方案。4.足月儿配方奶 适用于出生体重2000克无营养不良高危因素出院后体重增长满意人工喂养或作为母乳的补充ESPGHAN

13、 建议：出院时为 SGA 的早产儿采用配方奶喂养时应使用 PDF，至少到校正胎龄 40 周，可延续至 52 周。美国儿科协会(AAP)建议：使用 PDF 至校正月龄 912 个月，或身长体重维持在第 25 百分位以上，可改为足月儿配方奶喂养不同配方奶的成分（100ML）营养成分婴儿配方奶早产儿配方奶早产儿出院后配方奶早产成熟母乳足月成熟母乳能量（Kcal）67.268808172746964蛋白质g1.451.692.22.41.851.91.51.2脂肪g3.53.64.14.33.44.13.63.4碳水化合物g7.37.68.69.07.886.76.7钙mg51531341467790

14、7.2mmol6.5mmol磷mg2836677346493.0mmol4.8mmol铁mg1.01.21.21.41.31.4钠mmol0.711.171.31.51.01.18.89.0钾mmol1.741.892.12.71.92.2氯mmol1.131.441.92.01.51.714.812.8VitA(IU)2002042501000330340VitD(IU)40.541701925259VitE(IU)1.351.363.25.02.63.0VitK(ug)5.45.56.59.75.98.0早产儿出院后其他营养素及辅食的引入 原则：胎龄小的早产儿引入时间相对晚一些，一般不宜早

15、于校正月龄4个月，不迟于校正月龄6个月引入顺序界于校正月龄和实际月龄之间参照婴幼儿喂养建议执行营养素添加维生素：根据我国维生素缺乏性佝偻病防治建议早产低出生体重儿生后即应补充维生素，月龄后改为，直至岁上述补充量包括食物、日光照射、维生素制剂中的维生素含量 铁剂早产低出生体重儿铁储备低纯母乳喂养者应从 2-4 周龄开始补铁，剂量 1-2mg/(kgd)元素铁，直至 1 周岁。包括强化铁配方奶、母乳强化剂、食物和铁制剂中的铁人工喂养者应采用铁强化配方乳,一般无需额外补铁。 辅食添加 因早产儿胎龄存在个体差异，开始引入辅食的时间不同。胎龄小的早产儿引入时间不宜早于校正月龄 4 个月，不能迟于 6 个

16、月。引入的第一种食物应是强化铁的谷物，易消化且不易过敏；接着添加其他食物如水果泥、菜泥等。6 月龄以内乳量应维持在 500mld，7-12 月龄婴儿应维持乳量 800mld 左右，摄入其他食物以不影响乳量为限。辅食增加的基本原则同足月婴儿，即新食物应由少到多，一种到多种，使婴儿逐渐适应；食物的转换应逐渐增加密度，以协调口腔运动、练习吞咽及咀嚼能力，为转换至成人食物奠定基础。早产/低出生体重儿营养状况的评估既要衡量其纵向生长速率又要与同年龄段群体的比较生长评价生化指标 生长评价评价指标：体重、身长和头围应将其月龄进行校正（胎龄40周起计算）再与足月儿标准比较（2005年九省市中国儿童生长标准） 住院期间的生长参照宫内生长速率体重15g/kg.d，身长1cm/周，头围0.51cm/周出院后6个月以内理想的体重增长应在同月龄标准的第2550百分位以上监测频率住院期间每天称体重，每周测身长和头围出院后6月龄内每月1次，612月龄每2个月1次，12岁每3个月1次。生化指标评价指标：非蛋白氮、碱性磷酸酶