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1、肿瘤患者化疗前规范化护理评估表（新）您的姓名： 填空题 *_您的住院号： 填空题 *_您当前化疗疗程： 填空题 *_性别： 填空题 *_年龄： 填空题 *_评估时间： 填空题 *_您的主管医生： 填空题 *_您的主管护士： 填空题 *_评估者（签名）： 填空题 *_1.是否已完成病史评估 单选题 *已完成未完成2.是否已完成过敏史评估 单选题 *已完成未完成3.目前诊断与病情的评估是否已完成 单选题 *已完成未完成4.实验室指标，异常值上报主管医生 单选题 *有异常值，已上报主管医生有异常值，没有上报主管医生无异常值5.评估患者和/或其照顾者是否对其病情和治疗方案有全面了解 单选题 *全面了解

2、部分理解不了解6.患者的化疗史，包括以往的治疗效果和毒性反应是否已完成评估 单选题 *查阅病历/医护沟通查阅病历医护沟通未查阅病历，医护未沟通7.是否已评估患者生理状况，包括患者的功能状态、躯体症状以及生命体征 单选题 *异常，报告医生异常，未报告医生无异常未评估8.生命体征评估 单选题 *异常，报告医生异常，未报告医生无异常未评估9.安德森症状评估量表评估（评分7得上报） 单选题 *7分，已上报7分，未上报7分10.患者社会心理状况及需求的评估 单选题 *已完成未完成11.安德森症状评估量表评估，第11条的评分 单选题 *得分4分得分4分 (请跳至第22题)进一步采用HADS量表评估，焦虑（1-7条） _分，抑郁（8-14条） _分 单选题 *0-7分属无症状，8-10分属可疑症状，11-21分属肯定存在症状；8分以上向主管医生汇报。8分以上，已报告医生8分以上，未报告医生8分12.对患者体重、体表面积进行测量，并评估其对化疗剂量的影响 单选题 *已完成未完成13.化疗前用药需求 多选题 *无止吐药护胃药

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