冠状动脉介入诊疗中造影剂对肾功能影响的临床观察

1、摘要】 目的 探讨冠状动脉介入诊疗中造影剂对肾功能的影响和引起造影剂相关性肾损害(CIN )的危险因素及其防治。方法收集我院 2004 年 1 月至 2007 年 4 月心内、外科住院并接受冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入术患者 980 例，于介入治疗前及后第 2、5 天分别检 查肾功能指标，分析 CIN 的危险因素及预防、治疗的方法。结果 术前血肌酐水平正常者 969例，选用非离子型低渗造影剂碘普罗胺37024例， CIN 发生率为 2.5%,CIN 与糖尿病、造影剂用量和术前补液量密切相关。术前血肌酐异常者11 例用等渗造影剂碘克沙醇，未发生 CIN ，但例数过少，不具说服力。结论 造影剂可

2、引起一过性肾功能改变， CIN 与糖尿病、 造影剂用量和补液量有关。【关键词】 肾疾病； 造影剂； 介入治疗随着冠状动脉介入治疗的广泛开展，造影剂相关性肾损害( contrast media induced nephropathy, CIN )已越来越引起人们的关注。目前，非离子型低渗造影剂已经取代离子型 高渗造影剂成为心血管介入诊疗的主要显影剂， 非离子型造影剂的应用虽大大降低了各种造 影剂不良反应的发生率， 但仍有一定的肾毒性， 而有关造影剂肾毒性的研究资料主要来自早 期的离子型造影剂， 对非离子型造影剂的报道较少。 本研究收集了近 3 年来在本院接受冠状 动脉造影和冠状动脉介入治疗术的

3、980 例患者， 观察造影剂对上述患者肾功能的影响， 探讨 CIN 的危险因素及其预防、治疗方法。对象和方法研究对象2004年 1月至 2007年 4月在本院心内、 外科住院行冠状动脉造影和冠状动脉介入治疗 术的患者980例，男性575例，女性405例，年龄3590 (57.3 21.1 )岁。其中，糖尿病 248 例，冠心病 589 例，高血压 547 例，高脂血症 593 例。其中术前肾功能正常者血肌酐(sCr)v 110卩mol/L969例，术前肾功能异常者(sCr 110卩mol/L ) 11例。方法治疗方法 所有患者根据 Judkins 法选择性行左、 右冠状动脉造影， 术前肾功能正

4、常者选择碘普罗胺 370(优维显 370，广州先灵)，肾功能不全患者则选择碘克沙醇；同时 根据冠状动脉病变情况按标准方法行冠状动脉支架植入治疗。单纯性冠状动脉造影患者造影剂用量均少于100 ml，行冠状动脉支架植入治疗患者造影剂用量少于300 ml。诊断标准 (1)造影剂肾病：术后 2472 h sCr水平升高44.2卩mol/L或较基础值上升 25%，并排除心力衰竭、严重心律失常、心肌梗死等其他影响因素 1。(2)大量 造影剂定义：超过造影剂限制量，造影剂限制量(Vmax )计算公式为： Vmax=W x 5/sCr(mg/dl) ,W 为体重(kg), W x 5 不超过 3002。1.3

5、 统计学处理所有数据处理均用 SPSS13.0统计软件完成。计量资料采用均数土标准差(x s)表示，组间比较采用u检验；计数资料采用频数表示，构成比的比较采用x 2检验。Pv 0.05为差异有统计学意义。结果术前肾功能正常患者 969例，选用低渗性造影剂，发生 CIN 患者 24 例，发生率 2.5%， 其中 18 例患者约 10 d 后肾功能恢复正常； 4 例出院时 sCr 水平仍轻度升高，有 1 例随访 3 个月时仍轻度升高；2例因sCr持续升高致尿毒症后行血液透析治疗，其中1例患者1年后死于尿毒症。CIN组与非CIN患者一般情况比较见表1。CIN的发生与合并糖尿病、术前肌酐水平、术中造影

6、剂用量较多、术前补液量较少密切相关。CIN 患者较非 CIN 患者住院天数增加 （243）d vs. （ 1 28） d,P0.05 。CIN ，但因人数过少，此 CIN 发生肾功能不全患者 11例，均使用等渗造影剂，未发生 率差异尚不具有说服力。表 1 肾功能正常组发生 CIN 基本情况比较（略）注： 与非CIN组患者比较，aPv 0.05讨论CIN 是医院获得性肾损害的主要原因， 可使患者住院时间、 治疗成本及死亡率增高。 目 前CIN发生率各家报道不一致，从非高危人群的5%到高危人群的20%30%,肾功能不全患者发生CIN机率更高。目前多数学者认为造影后48 h（2472 h）sCr水平

7、升高44.2卩mol/L或较基础值升高 25%可诊断为CIN。在反映肾功能的指标中，肌酐清除率和肾小球滤过率（GFR）较sCr精确。sCr不能精确反映实际肾功能，因为当 GFR超过50%时，sCr仍可能 在正常范围，但是 sCr大于基数25%时对CIN还是有一定的预测价值的。造影剂可分为高渗造影剂（ 1400 mOsm/kg）如泛影葡胺钠、低渗造影剂（780800mOsm/kg）如碘普罗胺和等渗造影剂 （290300 mOsm/kg）如碘克沙醇。荟萃分析显示，低渗 造影剂比高渗造影剂对预防 CIN 更有效,而等渗造影剂与低渗造影剂相比对减少糖尿病肾 损害患者的 CIN 发生率更为理想 3。因为

8、所谓低渗造影剂其分子量仍高于血浆渗透压。本 研究中术前肾功能不正常者应用等渗造影剂均未发生CIN。但目前对此尚有争论，并不强烈推荐等渗造影剂替代低渗造影剂。目前认为, CIN 的病理基础为急性肾小管坏死, 发病机制主要是造影剂引起的肾脏髓质 缺血性损伤, 造影剂直接损伤肾小管和造成肾小管阻塞。 此外, 造影剂可通过氧自由基对肾 小管有直接毒性。目前公认的 CIN 危险因素有：原有肾功能不全、糖尿病、充血性心力衰 竭、 有效血容量不足、应用大剂量造影剂等；相对次要的危险因素有：老年（65 岁）、蛋白尿（ 2 g/d）、高血压、高脂血症、高尿酸血症等4。糖尿病是冠心病和肾病的共同病因, 糖尿病所致

9、的微血管病可致肾小球膜增厚, 弥漫性 和结节性肾硬化。因此伴发糖尿病的冠心病患者进行冠状动脉介入治疗时CIN 的发生率较高。本研究术前肾功能正常患者中,术后发生 CIN 糖尿病患者占 67%,未发生 CIN 组中糖 尿病患者只占 25%。二者差异有统计学意义,提示糖尿病是 CIN 的高危因素。对于伴发糖尿病的冠心病患者在进行冠状动脉介入治疗时应适当补液， 尽量少用造影剂或应用等渗造影 剂。Cigarroa 等5对 115 例肾功能不全患者进行心血管造影时发现，小于或等于造影剂限量者，CIN的发生率为2%;超过造影剂限量者，CIN发生率为21%，所以造影剂用量也是 CIN 的一个主要危险因素。而

10、且造影剂用量与 CIN 的发生直接相关， CIN 的发生与造影剂剂量 之间呈几何级数的增加。我们在分析时也发现，发生 CIN 患者与非 CIN 患者相比，造影剂 用量明显增多。提示剂量越大，造影剂毒性越强。本研究中 CIN 组患者术前补液量较非 CIN 组患者明显减少，提示对于合并糖尿病等高 危因素的患者，术前及术后适当补液是预防 CIN 的有效措施。但因考虑患者心功能情况， 很少给予大量补液，这又增加了CIN的发生概率，所以应密切监测手术前及后2472 h肾功能十分必要，对于早期发现、早期诊断 CIN ，及时治疗提供机会。多数情况下，造影剂造成的急性肾功能损害是可逆转的，一般术后35 d达高

11、峰，7d恢复正常，大多数患者不会遗留永久性肾功能损害，但亦有25%30%的患者可能进入慢性肾衰竭， 甚至需要维持性肾脏代替治疗 6。本文中应用低渗造影剂 969 例患者中发生 CIN 者24例，其中18例患者约10 d后肾功能恢复正常；4例出院时血肌酐水平仍轻度升高，有1 例随访 3 个月时仍轻度升高; 2 例因肌酐持续升高致尿毒症后行血液透析治疗，此两例患 者其中1例原因为患者术后持续低血压而行IABP,考虑与上述两点都有关系。另1例术前即有糖尿病、心功能不全，术后出现血肌酐， 1 年后死于尿毒症。 CIN 的出现，可延长住院时 间，增加住院费用和远期死亡率。NEPHRIC 、VALOR 、

12、VICC 等试验表明，新一代等渗性非离子型造影剂碘克沙醇与低 渗性造影剂相比， 其肾损害的发生率及心血管系统疾病的发生率明显降低，差异有统计学意义7， 8。我们的分析也发现碘克沙醇对于高危患者肾功能影响较小，但由于病例数太少， 仍需要以后进一步研究分析。CIN 是可以预防的急性肾功能衰竭。对于有 CIN 危险因素者，应在造影前纠正血容量 不足； 应用最低剂量的非离子型低渗或等渗造影剂；术前停用利尿剂、 非甾体类抗炎药；术 前及术后补充生理盐水等措施以最大限度降低 CIN 的发生率。【参考文献】1金倩；氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J；广东医学；1997年10期2董新亭 李卫莉，马秀华；

13、自拟粉刺消治疗痤疮 126例J;中国中医药科技；1999年06期3 查旭山 ，陈修飏 ；寻常痤疮治疗体会 J； 江西中医药 ； HYPERLINK /xyfm/class/.2002 /xyfm/class/.2002 年 05 期4张怀亮，谭正辉，孙叶梅，李梅，俞玉芳，韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志 ； HYPERLINK /xyfm/class/.2002 /xyfm/class/.2002 年 06 期5 刘勇，王冬梅；痤疮的药物治疗 J ；临床医药实践杂志 ；2003年09期6高宜云；痤疮从肝论治J;中医药临床杂志；2004年03期7欧其平 林维山

14、冲西医结合治疗痤疮J；中华皮肤科杂志；2004年09期8 陈五一 ； 痤疮辨治体会 J； 世界中医药 ； HYPERLINK /yisheng/main/index.php.2007 /yisheng/main/index.php.2007 年 03 期9 雷放 ;中药热敷治疗痤疮有效 J; 新中医 ; HYPERLINK /book/main/index.php.1992 /book/main/index.php.1992 年 09 期10李东华；异维生素A酸治疗痤疮J；新医学；1993年10期黄灿奇 ;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D; 南方医科大学 ;2011 年陈志彬 ；中

15、医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D； 广州中医药大学 ；2011年陈传伟 ；针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究 D； 广州中医药大学 ；2010 年Hamid Abdi； 针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、 60、65、70 的影响 D； 北京中医药大学 ； HYPERLINK /book/main/index.php.2010 /book/main/index.php.2010 年陈玉骐 ；背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究 D； 广州中医药大学 ；2009 年张俊海 ；电针镇痛的脑功能磁共振初步研究 D； 复旦大学 ；2005 年庞莹 ；痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究 D； 中国医科大学 ；2008 年申鹏飞 ； “醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D； 天津中医学院 ； HYPERLINK /qikan/class/?150.html.2004 /qikan/clas