台湾医疗照护品质指标之应用

1、 台灣醫療照護品質指標之應用：以急診轉院率為例曾淑卿*等、郭倉義*國立中山大學人力資源管理研究所二年制專班*國立中山大學企業管理學系摘要醫療產業由專業導向至顧客導向並重的趨勢，促使醫療機構陸續引進品質管理的手法與工具。近年來，透過第三者中立機構，定期提供同儕的醫療指標相關資料，供醫療院所改善之參考，已廣被接受及投入。此文以高雄市一家地區教學醫院，導入台灣醫療照護品質指標系列之運作，依作業需求選定指標系列項目，作為內控及同儕比較作業，藉由數據探討急診醫療品質及作業水準，進而針對缺失進行討論，擬具改善辦法防範個案流失，提升醫療品質及競爭力。壹、前言隨著經濟繁榮、科技發達，醫療可近性被滿足之後，醫療

2、產業面臨日益激烈的競爭下，醫療品質逐漸受到醫療界的關注。愈來愈多提昇品質的手法被醫療院所運用，如QCC、TQM、ISO、臨床路徑、5S、品質指標專案(QIP)、提案制度等品質改善手法，廣為各醫療機構所運用。再由於民眾對自我權益的要求越來越高，相對的在醫療照護與品質的要求也隨之提高，所以醫院在醫療品質上自我要求的標準就必頇不斷地提昇。在強調品質是符合消費者的期望、品質是追求最好的醫療結果，品質提升已成為競爭策略的最佳利器。如何選定適合自己醫院規模運作的方法，達到預期目標，也是決定致勝的因素之一。選擇品質工具頇評估醫院本身的能力和引導改革的方向，而藉由管理指標的建立與對指標持續的監控，是一種快速且

3、科學的方法。如何定義、測量與改進醫療品質，是目前極受醫院管理關注的課題。標竿學習與同儕比較是目前廣受醫療產業接受的方法。醫療院所在進行醫療品質指標資料的收集與比較時，面臨許多問題：因無整合性的比較基礎、及某些品質指標值較為敏感，有效取得競爭同儕的資料不易、大部份院所採用院內及區域性的比較。再者，可能因定義不明、資料收集過程有異，而降低比較與參考價值，容易引起爭議。故由第三者提供整合性比較資料，是落實品質指標執行的較佳途徑。不僅可提昇資料之效度及信度，並能降低資料運用上之主觀性障礙，達到改善醫療品質之目的。貳、醫療品質台灣早期的醫療發展，對品質方面一直未有嚴格的規定，直至民國七十四年建立醫院評鑑

4、制度，我國才正式進入了醫療品質保證的時代。至今，在追求卓越品質時代的脈動，品質已根深產業界、服務業，提昇醫療品質更是醫療機構所面對的最大挑戰。不管外界環境如何變遷，健保支付制度如何改變，醫療院所在提供服務的同時，唯有確保對病患之醫療品質，方能為機構本身創造核心價值。醫療品質的定義醫療品質乃是醫院管理之經緯，為指引組織目的、目標、任務、願景的航路。醫療品質的要件：（一）理想的醫療結果導向（醫療專業）；（二）病人及家屬的了解與滿意（顧客為尊）；（三）注重成本效益（管理成本）；（四）良好的文件依據及病歷紀錄（實証醫學）。品質與醫療活動及管理過程中是密不可分的。醫療品質可經由三類指標來評估，即結構、過

5、程與結果。（一）結構（Structure）指標：是評估組織是否具備充足資源，以提供品質良好的醫療照護，包括硬體構造、設施、設備、服務的大小與範圍、組織的屬性、政策結構、人員數量、類型及資格財物資源、付費方式和地理位置等因素。（二）過程（Process）指標：偵測診療行為活動或提供照護的標準，包括可近性、提供者的成效（例如服務的利用性、預防疾病之程度、診斷工作的適當性）、持續性、協調性、團隊工作及適當的工作順序等。結果(Outcome)指標：測量接受醫療照護後，所發生預期性或非預期性事件的發生頻率。TQIP與THIS醫院管理指標的發展，主要是醫療品質指標與醫院營運指標兩大類為主，醫療品質指標對應

6、著品質管理的思潮。由於發展一組品質指標平均約24年的時間，而國際間早有多套已開發及在應用的醫療品指標模式。醫策會考量引用國際經驗，可跳過發展期直接導入指標執行及應用，並有提升國際觀及邁向國際化，進而提供國內醫療院所國際性標竿學習的途徑。故自八十八年八月簽約成為美國馬里蘭系統(QualityIndicatorProject簡稱QIP)，台灣地區的區域代表，以台灣醫療品質指標計畫(TaiwanQualityIndicatorProject簡稱TQIP)導入醫療機構。由於TQIP的相關指標值，在台灣地區與國際整體性資料值的比較，仍有相當的差異。有鑑於此，台灣醫務管理學會於1999年1月參考美國QIP

7、的精神與經驗，著手研擬建立一套適合國內的醫療品質監測工具。並由衛生署授權萬芳醫院協助開發台灣醫療照護品質指標系列(TaiwanHealthcareIndicatorSeries簡稱THIS)_1，於2001年7月正式運作，目前已有62家醫療機構加入研發。THIS係參酌TQIP之精神制定，強調費用經濟，本土化符合國內應用，結合醫院評鑑與健保政策，與THIS之差異如下：THIS目前之發展階段如下：第一階段:門診、住院、急診、加護病房。第二階段:長期照護(居家護理、護理之家)、安寧照護、呼吸治療、精神科。第三階段:中醫、牙醫。第四階段:健康保險(含預防保健)、醫院評鑑指標、分科指標(DQI:Depa

8、rtmentQualityIndicators)、其他(coremeasures)oTQIP與THIS比較差異THISTQIP系統架構1.門診指標系統2.急診指標系統3.住院指標系統4加護指標系統5長期照護指標系統6安寧照護指標系統7呼吸照護指標系統8精神醫療指標系統1目前使用之指標有兩類（1住院指標（2門急診指標2.9年第二季開始引進（1精神科照護指標（2長期照護指標分類項目目前發展出的指標共140個（以門診、急診、住院、加護等）將陸續開發呼吸照護、精神醫療、長期照護、（-）-）Q7ZJ2埜安寧照護目前分兩大類，以急性醫療照護為主，分為19類250個細項。執行手冊指標系統以醫療服務品質內涵：

9、結構、過程、結果面訂定。以ISO書面方式呈現出指標選用理由、公式及定義等。指標系統以DRG診斷關係群架構為主來訂定，書面呈現包括：概論、名詞解釋、執行細則、數據組成、計算公式、資料呈現、病患層級的變數選擇性的）、資料收集表。指標應用1國內衛生主管機關、醫院評鑑、法規等常見指標及規範。例：護理人員病床比、平均住院日、剖腹產率、解剖率、總佔床率、14天內再入院率等。2可藉由結構、過程面看出投入/產出經營管理指標。3過程面指標：重視實證醫學。4結果面指標：除可看出產能外，增列出顧客滿意度指標做為參考之依據。1國際性比較、不易配合國內衛生政策而做修正。例：15天內再入院率,無國內系統有行之醫院評鑑指標

10、納入。2詳細定義之品質指標閾值3沒有呈現現行醫療服務構面最重要的一環（顧客滿意度指標）指標系統設計的特色1參照QIP功能性區分之模式為主架構，Donabedian之評估模式為輔。2強調臨床醫師之參與。3不設訂標準值。4選擇指標時，考慮以下幾個原則：（1）指標必頇可以量化。（2）指標資料必頇易於收集。（3）指標必頇與診療行為有關。參、個案研究在費用及人力投資最少但可達品質提升效益的考量下，該院加入台灣醫療照護品質指標系列研發，進行院內醫療品質監測及同儕比較。初期考量電腦程式修改及資料分析限制，於140項指標中選定25項做為單位內控，其中5項並做外部同儕比較，在第一季（7-9月）的提報資料中，分析

11、急診轉院率升高因素，並請相關單位提出改善對策，以醫療執行結果的客觀數據，做為現況及結果評估的依據，達到內控及改善品質的目的。3.1資料收集分析為進行THIS資料收集，由醫療品質委員會之成員中遴選人員成立小組，由醫務副院長擔任執行長，管理中心專員兼任執行秘書，各作業單位主管如：護理部、護理長、感控護士、醫事課、人事課等為小組成員，由各部門過濾140項指標，勾選目前執行管理之指標，經執行長與醫療品質委員共同篩選需作監測比較之項目，並於每月由各作業單位針對指標項目作內部分析後，送交資料至管理中心彙整，台灣醫管學會於每季統計資料，研發之醫療院所可進入該網站下載同儕資料，再與內部資料比較，檢討該院之醫療

12、照護品質水準，該院之醫療照護品質指標收集流程如下：醫療照護品質指標收集流程3.2問題分析依作業選定之指標，進行第一季資料分析，其中急診轉院率較同儕比較值為佳，但有逐月上升趨勢，針對此進一步問題探討，發現病情需要（無專科醫師）、設備不足（無床位、加護病房滿床、無特殊檢查設備）、人員處理能力欠佳（處置不善、流程不熟悉）、病患個人因素等，均是急診病患轉院率高的原因。7-9月急診轉院率資料如下：項目7月8月9月同儕平均值急診轉院率（急診轉院人次/急診總人數）0.4%0.5%0.7%1.71%7月：病情需要、病人及家屬要求11件，ICU滿床2件。8月：病情需要、家屬要求11件，ICU床滿床4件。9月：病

13、情需要、家屬要求、醫師建議18件，離家近、病人為軍人3件特性要因分析解決方案（一）加強人員處理能力加強醫護人員對簽床作業的程序及因應方式。增加急診醫護人員專科教育訓練課程，並採定期、不定期測詴測詴。增聘相關專科醫師，如腦神經外科、心臟外科等。（二）有效運用設備：彈性調整床位。（三）加強宣導院方優勢1.製作文宣呈現醫院醫師素質與設備優勢，例如：加護病房評鑑為甲級（醫學中心等級）、與各醫學中心醫療建教合作、高雄榮總駐診之主治醫師名單等。（四）建立轉診制度：制定轉診作業流程，並與合作院所保持良好互動。肆、結論急診為醫院主要的病患來源門面之一，合適的處理會使病患回診的機率相對的提高，對醫院的收入有持續

14、成長的效益，而急診轉院率可檢視院方病床及設備是否充足，另一方面可反應急診醫療處置能力，及病患對醫療照護品質的滿意度。該院經由第一季的醫療品質指標資料中，瞭解雖然在整體之同儕比較資料中，其醫療照護品質水準在平均值之上，但該院內部仍有管理問題需進一步改善，透過檢討與溝通，擬訂方針達到降低錯誤或疏忽的可能性，提高資源的有效應用，有助於業務的推展及形象的建立。良好的醫療品質保證措施，能使醫療院所提供良好的醫療照護，在消極方面可避免醫療糾紛的發生，降低社會醫療成本的浪費；積極方面可提升國內醫療水準，提高國民平均壽命，更可提供健保局作為醫療院所之醫療費用的審核，並根據醫療品質評估的結果，判定醫療院所花費的資源及時間，來支付醫療費用。明年度醫療給付制度將改為總額預算政策，唯有建立內部的管理機制，才能在有限的醫療收入中，發揮成本效益，並達到理想的醫療