sdutcm2013-6-中药的药物相互作用9100715知识讲解

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。sdutcm2013-6-中药的药物相互作用9100715-中药的药物相互作用薛玲第一部分概述案例一北五加皮与强心药地高辛发生协同作用导致心律失常李某，男性，65岁。因左侧偏瘫门诊以“脑梗死”收住院。既往有冠心病、房颤、心衰病史数年。入院后予以活血化瘀、益气养血之剂，并给予静滴复方丹参注射液，口服地高辛0.125mg，每日1次。入院后第6日感冒，脘部灼热胀痛、恶心呕吐、四肢麻木，查体：36.3，P150次/min，R24次/min，bp155/90mmHg，神志清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，双

2、肺呼吸音略粗，无干湿口罗音HR150次/min，律不齐，腹平软，肝脾未触及，神经系统体征较前无明显变化；心电图示多源性室早、部分呈二联律、三联律、阵发性室性心功过速、二度房室传导阻滞。检查中药方组成为茯苓20，黄芪30，川芎10，枳实10，瓜蒌20，赤芍12，丹参12，桃仁10，红花10，北五加皮9，甘草6，大黄6。考虑系北五加皮中毒致心律失常。立即予以吸氧、心电监护、利多卡因50mg静推，利多卡因100mg静滴，地塞米松10mg静推。约10min后心电监护示HR86次/min，偶发室性早搏、二联律，房室传导阻滞消失。约1h后室性早搏、二联律消失，心电图示大致正常，恶心呕吐、四肢麻木缓解。原方

3、去北五加皮继服未再出现以上症状。分析：北五加皮为萝摩科植物杠柳的根皮，味辛、苦，性温，归心、肾经。本草求真谓此辛苦而温，辛则气顺而化痰，苦则坚骨而益精，温则祛风而胜湿。北五加皮为中医传统治风湿药物，药理研究表明该药有正性肌力、负性心率的作用，其强心作用与毒毛旋花子苷K相近，具有洋地黄样减慢心律作用，具有强心、增加肺循环、兴奋中枢作用，用于治疗心力衰竭合并房颤效果较好，临床常用于风心病所致心房纤颤及心力衰竭。常用剂量以5-10g为宜，多作配方使用，过量易中毒，用量宜因人而异，体质过敏者、形体消瘦者、及长期服用者应以3-6g为宜，大于9g不宜长期服用，应避免与洋地黄类药物合用，以免增加其毒性。其毒

4、性主要表现在心血管系统，使心肌兴奋性增加，产生高频异位节律致心律失常。本案例中即因中药北五加皮与强心苷类药物地高辛合用发生药效的协同作用，增加心脏毒性，引起心律失常。在治疗上可使用抗心律失常的药物如利多卡因、异搏定、美西律等。案例二中（成）药与华法林相互作用引起皮下瘀斑患者女性，67岁。患者曾以主诉四肢活动障碍伴不能说话2d住神经科病房。住院颅脑核磁共振成像检查，报告双侧小脑、脑桥及丘脑多发梗塞。超声心动检查报告，风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全，主动脉瓣关闭不全，左房扩大。心电图提示房颤。颈部血管彩超报告，左颈内动脉粥样硬化斑块形成，致管腔狭窄40，左桡动脉管腔与对侧相比变细，怀疑狭窄。综合

5、检查结果分析，诊断为房颤致脑动脉栓塞。因患者服用阿司匹林常有牙龈出血，住院期间征得患者同意，开始服用华法林抗凝治疗。出院后门诊随诊，定期复查国际标准化比值(INR)，并依据其值调整华法林每日用量，使INR波动在1726之间。次年夏季，患者因故在外院就诊，为治疗“心脏供血不足”，遵医嘱服用麝香保心丸，2粒，每日3次。1月后，患者全身特别是四肢皮下多处瘀斑。检查INR3.15。停用麝香保心丸和华法林，1周后复查。在医生指导下，加用小剂量华法林，又1周后INR调整到2.10。再年春节，患者回故乡探亲，因便秘服用黄连清火丸，30粒，每日2次，2d后，右腕部皮下出现瘀斑，汲取上次教训，立即停药。经病史调

6、查排除其他因素，推测患者二次发生皮下瘀斑可能与合并服用中药有关。分析：华法林是双香豆类口服制剂，通过与维生素K竞争羧化酶，使凝血因子、X合成受阻，血液中浓度降低，从而达到良好的抗血栓效果，可减少脑栓塞的危险性，但同时也会因为抗凝过度而引起山血，因此临床应用时应对其抗凝强度的监测指标INR进行监测。华法林的抗凝防栓作用与出血并发症发生率常呈正相关，安全范围较窄，一般INR应控制在23。麝香保心丸、黄连清火丸均由多味中药组成，其中有一些具有化血化瘀作用的中药，可能是这类药物协同华法林的抗凝作用，引起毛细血管出血，出现皮下瘀斑。随着制药工业及医疗保健事业的发展，药物品种不断增多，有时多种基础疾病共存

7、，这些均可导致临床联合用药普遍化和常规化，而且所用药物大多作用较强，选择性各异，作用机制复杂，作用呈现多样性。这些特点使它们在合用或先后使用时，其中一种药物极有可能在质或量上改变另一种药物的作用，即发生药物相互作用，使机体产生的药理或临床效应不同于药物单独使用时的已知作用，既可能引起药效加强或不良反应减轻，也可能引起药效减弱或出现严重的不良反应，甚至引发一些奇特的不良反应。药物相互作用的方式多种多样，但最终结果主要有两种：有益和有害。有益的相互作用产生药效相加和协同作用。不良药物相互作用会导致拮抗作用，导致药效降低、毒性反应或非预期的药理活性。临床上合用药物往往只认为起有益的作用而忽视因药物相

8、互作用而引起的各种有害不良反应，严重的甚至影响到病人的治疗与生命安全。随着多种药物合用病例数的增加，药物不良反应率也在迅速上升，其中药物相互作用是药物不良反应和毒性反应的重要原因。虽然临床上多药合用的情况非常普遍，但药物相互作用常常只在对患者造成有害影响时才引起充分注意。所以狭义的药物相互作用通常是指2种或2种以上药物在患者体内共同存在时产生的不良影响，表现为药效降低或失效，也表现毒性增加，而这种不良影响是单用其中任何一种药物时所没有的。有害的药物相互作用发生的原因有：1.合用药物的种数增多，调查统计资料表明，合用药物种类越多，不良反应发生率越高；2.处方所包含的强效药的应用增多，强效药常有多

9、方面的生理活性，如同时应用几种强效药物时，有可能使副作用相加，毒性增加，当服用的药物种类越多，相互作用的发生率越高；3.病人由几个医生诊治，服了几个医生开的药，这些药物有可能作用相反，或者是重复用药，从而引起拮抗作用，引起治疗失效，或发生协同作用，导致不良反应加重甚至出现毒性反应；4.病人同时服处方药与非处方药：病人往往自购制酸药、镇痛药或补血药，使胃肠液PH升高，影响弱酸、弱碱性药物的吸收，镇痛药与其他药物的相互作用更多；5.不遵医嘱用药与滥用药，据调查大约有35%以上的病人不遵医嘱用药，主要是医生或药师未充分指示病人用药方法、时间，尤对同时服几种药的病人更易弄错，还有些病人滥用药物。因此，

10、在实施药物治疗计划过程中，如果患者出现了非预期的治疗效果增强或减弱，甚至出现某种意想不到的效果和不良反应时，应考虑和评估是否存在有药物相互作用的影响因素。对可能存在的药物相互作用应进行科学观察，评估其临床意义。临床治疗中也有越来越多的患者采用中西药合用治疗疾病，通过中西药联用，发挥两者的特长或取长补短，来增强疗效，减轻毒副作用，达到尽快治愈疾病的目的，取得了良好的效果。但是目前很多中药的成分和药理机制尚未完全明了，若盲目进行中西药联用，常因其化学成分不同或机理相反，反而降低疗效或产生毒副作用等不良反应，不但悖逆临床所期望的效果，甚至引起严重的不良后果。因此，在中西药联用时首先应对中西药联用知识

11、要熟悉，充分利用有益的中西药的相互作用，提高疗效或降低毒性，最大限度地避免联用产生的不良后果。第二部分中药与西药（化学药物）的相互作用一、药物相互作用药物相互作用是指两种或两种以上的药物同时或先后使用时，一种药物的作用受其他药物的影响使药效发生变化的现象，其结果是出现作用增强、作用减弱或出现新的作用。这里所指的“其他药物”可以是治疗药物、诊断药物，也可以是摄入的食物、饮料、烟酒甚至是毒品等。由于药物之间或药物与机体之间的作用改变了一种药物原有的理化性质、体内过程和组织对药物的敏感性，从而改变了药物的药理效应或毒理效应，使药效增强或不良反应减弱，也可以是药效减弱或出现了不应有的毒性和副作用。临床

12、上，药物相互作用的结果对病人的影响有三种情况：临床可期望的药物相互作用、不良的药物相互作用和不重要的药物相互作用。虽然临床上多药联用的情况比较普遍，但药物相互作用常常只在对病人造成有害影响时，才引起充分注意。所以狭义的药物相互作用通常是指两种或两种以上药物在病人体内共同存在时产生的不良影响，可以是药效降低或失效，也可以是毒性增加，这种不良影响是与单用一种药物时不同的。中药与西药（化学药物）的药物相互作用，主要是指中西药物相互作用，包括：中药（单味、复方制剂、中成药或汤药）与西药合用或序贯使用时所引起的变化。有些联用，可以获得单用一种中药或西药达不到的治疗效果，但有些联用，则可能产生不良反应，甚

13、至会危及生命。因此，熟悉中药与其他药物的相互作用，对于指导临床合理用药具有十分重要的意义。按照药物相互作用发生的原理可分为体外药物相互作用和体内药物相互作用。体内药物相互作用包括药效学和药物代谢动力学相互作用，药效学相互作用主要包括协同/相加和拮抗作用，或者引起另一种药物组织敏感性的变化；药动学相互作用主要是由于药物在吸收、分布、代谢和排泄方面的相互影响而产生。二、药效学相互作用药效学相互作用主要包括协同/相加和拮抗作用，或者引起另一种药物组织敏感性的变化。（一）协同作用中西药合理的配伍，可产生协同作用，联用后可以降低剂量、减少疗程、增强疗效、降低药品不良反应。香连丸与广谱抗菌增效剂甲氧苄啶联

14、用后，其抗菌活性增强16倍。黄芪、党参、砂仁、白芍、当归、白术、肉桂、延胡索、荔枝核、干姜、甘草制成汤剂加乳酸菌素片治疗慢性溃疡性结肠炎，效果显著；金银花、丹参、黄柏与青霉素联用，能减少金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药性，从而使青霉素的抗菌作用增强；双黄连口服液与诺氟沙星合用，对儿童急性菌痢的总有效率比对照组提高12；鱼腥草和青霉素注射液配伍治疗化脓性扁桃体炎，其治愈率和总有效率均明显优于对照组，原因是鱼腥草具有抗菌、抗过敏和平喘作用，对于溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等有明显抑制作用，同时促进外周白细胞的吞噬功能，促进免疫球蛋白形成，增强杀伤细胞的活力；桂枝茯苓丸具有活血化瘀、消癥散结之

15、功能，可以改善微循环状态，抑制慢性增生性炎症，米非司酮是临床治疗子宫肌瘤的基础药物，两者配伍可使瘤体缩小45.98，单用米非司酮缩小35.78，表明联合治疗较单纯用抗孕激素治疗效果可更好；桔梗、远志与氯化铵减量配伍制成各种制剂，既能产生协同增效作用，又可减少不良反应；鱼腥草、桔梗、半夏、罂粟壳等与氨茶碱联用能增强止咳平喘的疗效；丙谷胺与甘草、白芍、冰片治疗消化性溃疡有协同作用，已制成复方胃谷胺；甘草与氢化考的松在抗炎、抗变态反应方面有协同作用，因甘草甜素有糖皮质激素样作用，并可抑制氢化考的松在体内的代谢灭活，使其在血中浓度升高；西医诊断为胆道感染，中医辨证属肝气郁结、湿热内蕴者，在抗生素治疗的

16、同时，加中药疏肝解郁、清化湿热之品，如柴胡、枳实、虎杖、龙胆草、茵陈等，可明显改善症状，缩短疗程。因为枳实、柴胡等中药能松弛胆道括约肌，有利于西药更好地发挥抗菌消炎作用；蒲公英、苦参、鱼腥草等与盐酸小檗碱联用可使前者的抗菌效能增强十几倍甚至几十倍；麻黄与青霉素联用治疗细菌性肺炎有协同增效作用；丹香冠心注射液与能量合剂联用，可提高抢救急性心肌梗死的成功率；洋金花与氯丙嗪、哌替啶等制成的中药麻醉注射液用于手术麻醉，可延长麻醉时间和术后镇痛时间，同时可拮抗催醒，效果安全可靠；青霉素G注射液与中药清热解毒液(含鱼腥草、双花、板蓝根、蒲公英、芦根、青蒿、竹叶等)联用治疗慢性肺源性心脏病细菌感染引起的急性

17、发作，有效率达93%，显效率为73.5%，效果优于单用抗生素的对照组，且不良反应减少。有些化学药物提取的纯品成分单一，治疗作用明显但不良反应较大，与中药配伍既可提高疗效还能够减轻不良反应。如氟尿嘧啶与环磷酰胺是抗肿瘤药，常产生呕吐、恶心等胃肠道反应，而海螵蛸和白及粉既能止血消肿，又能保护胃黏膜；黄芩的提取物黄芩黄酮A可降低细胞端粒体酶的活性，在体外具有抗肿瘤活性，对顺铂、阿霉素、氟尿嘧啶等化疗药物有增效作用。相加与协同药物作用是中药与化学药物联合应用时临床所追求的，但由此而产生的毒性作用的叠加更应引起临床注意。刺五加、黄芩、槐米、芫花、忍冬叶、旋复花等含有大量黄酮类成分的中药不宜与氢氧化铝、三

18、硅酸镁、碳酸钙等含有铝、镁、钙的药物同服，这些金属离子可与黄酮生成络合物，失去药物疗效；含钙离子的中药石膏、牡蛎、珍珠母等，对神经有抑制作用，与某些治疗心血管疾病的西药，如洋地黄类强心苷、心可定、心痛定等合用时，可引起心律失常和传导阻滞；甘草、鹿茸具有糖皮质激素样作用，呈现水钠潴留和排钾效应，还能促进糖原异生，加速蛋白质和脂肪分解，使甘油、乳酸及各种成氨基酸转化为葡萄糖，与水杨酸等非甾体抗炎药合用，能诱发或加重消化道溃疡的发病率，与强心苷类西药同服，可加重其毒性反应，与降糖药胰岛素、D860、优降糖等同服时，能产生相互拮抗减弱降糖药的效应；甘草具有去氧皮质酮样作用，可保钠排钾，与西药双氢克尿噻

19、等排钾利尿剂合用，更易引起低血钾症；甘草制剂如复方甘草合剂，不宜与利血平、降压灵、复方降压片等降压药合用，因甘草能引起高血压及发生低血钾，与利血平等降压药相拮抗；甘草中的皂苷水解物甘草次酸是5、5还原酶和脱氢酶的强效抑制剂，与口服避孕药联用时，避孕药能提高靶器官对甘草次酸的敏感性，发生高血压、水肿、低血钾等。低剂量阿司匹林为老年人最常用药物，它不可逆地抑制血小板环氧酶，减少血小板中血栓素A2的生成，而影响血小板的聚集及抗血栓形成，达到抗凝目的。临床上采用其小剂量防止血栓形成，治疗缺血性心脏病和脑缺血病患者。银杏叶提取物具有扩张冠状动脉、脑血管作用，能改善微循环，促进心、脑组织代谢，对神经细胞起

20、保护作用，可拮抗血小板活化因子，降低血小板聚集改善血流变学，两者联用可以产生严重的自发性出血。大蒜素有抗血小板作用，合用法华林后可以增加抗凝血作用，增加出血危险。六神丸含蟾蜍甾烯类化合物，具有强心苷样作用，与地高辛等合用，容易导致强心苷中毒；含钾量高的中药昆布、青蒿、益母草、茵陈、旱莲草等与强心苷类合用，钾离子浓度升高可拮抗强心苷与受体结合，使后者疗效降低；含钙离子的中药石膏、牡蛎也不宜与洋地黄类强心苷合用，因高血钙可增加洋地黄类药物的心脏毒性；罗布麻、夹竹桃、蟾酥等中药含强心苷或强心物质，若与洋地黄类强心药合用，可引起强心苷中毒；阿胶中含有大量甘氨酸，促进钙吸收，长期大量应用升高血钙，加重强

21、心苷类药物的心脏毒性。中药黄芩、人参、龙胆草、远志不宜与维生素C、烟酸、谷氨酸等药物合用，因为中药的有效成分苷类在酸性环境中易被分解而失效。助消化的中药，神曲、麦芽、保和丸、山揸丸等与抗生素合用，两者疗效均降低。（二）拮抗作用中药麻黄及其制剂常用于哮喘，具有兴奋受体的作用，可以收缩周围血管，使降压药疗效减弱甚至使血压失去控制，严重者加重高血压患者的病情；其兴奋心肌受体，可以加强心肌收缩力，与洋地黄或地高辛合用时，可使强心药的作用加强，毒性增加，易致心律失常及心衰等毒性反应；含麻黄的中成药如大活络丸、人参再造丸、克咳胶囊、清肺消炎丸等不宜与呋喃唑酮、异烟肼、优降宁、甲基苄肼、苯乙肼等单胺氧化酶抑

22、制剂（MAOIS）合用，因MAOIS可抑制单胺类神经递质，如去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺等的代谢，而增加其在神经末梢内的贮存。当服用含麻黄中药时，麻黄碱的代谢(经MAO)也被抑制，并进一步促使单胺类神经递质大量释放，可引起恶心、呕吐、腹痛、头痛、呼吸困难、运动失调等症状，严重时可出现高血压危象和脑出血。穿心莲片与乳酸菌素片合用治疗肠炎，疗效下降。其机制为：乳酸菌系活菌，在肠内分解糖类产生乳酸，降低肠道pH值抑制腐败菌的繁殖及防止蛋白质发酵，减小肠内产气。穿心莲片具有抑菌作用，在胃中就可将乳酸菌灭活，二药合用，可产生拮抗作用，其他具有抗菌、抑菌的清热解毒中成药如清热消炎宁、保婴丹等也不能和乳

23、酸菌素片合用。临床上急性胃肠炎服用藿香正气水，因恶心、呕吐频繁加服胃复安。胃复安具有拟胆碱作用，经胃肠平滑肌肌间胆碱能神经丛释放乙酰胆碱，直接作用于平滑肌细胞上的M受体而促进胃肠运动。藿香正气水对乙酰胆碱刺激的兔离体肠具有明显的抑制作用，对胃排空具有促进作用，对胃泌素的分泌具有促进作用。因此两药合用，可产生药理性拮抗作用，使胃复安疗效降低。中成药洋金花中的莨菪碱及阿托品等，可拮抗M-胆碱能受体激动剂，鸦片中的吗啡能与纳洛酮竞争性拮抗等发挥受体拮抗剂间的竞争性拮抗作用。（三）敏感化现象一种药物可以使组织或受体对另一药物的敏感性增强，即为敏感化现象。如长期服用胍乙啶后使肾上腺受体敏感性增高，去甲肾

24、上腺素的升压反应大为增强。异丙肾上腺素不宜与血塞通注射液合用,因为血塞通注射液为三七制剂,含肾上腺皮质激素样物质,可使心肌对异丙肾上腺素的敏感性增加,两者合用,血塞通注射液会增加异丙肾上腺素对心脏的毒性。三、药动学相互作用药动学上的相互作用即药物在吸收、分布、代谢和排泄环节上的相互影响。（一）影响吸收的相互作用药物吸收的主要部位是胃肠道，影响胃肠道吸收的因素主要是抑制胃肠道酶的代谢、改变胃肠道pH值、促进胃排空等。大多数药物在胃肠道中是以被动方式吸收，非解离型易透过生物膜吸收，而解离型不易吸收。解离型的多少又受胃肠道酸碱度的影响。一般来说，弱酸性药物(阿司匹林、巴比妥等)容易在胃中吸收，因其在

25、胃酸性环境中非解离型部分较多，而弱碱性药物(氨茶碱、苯丙胺等)在胃酸性环境中解离型多，故不易吸收，需在碱性的肠道吸收。胃肠道酸碱度的改变，影响药物溶解的速度，干扰药物的吸收。含有大量生物碱的成分如乌头、槟榔、黄连、黄柏、延胡索等中药，与强碱性药物合用，如碳酸氢钠会影响生物碱类药物的解离度，妨碍吸收，使治疗作用降低。含有机酸的中药如乌梅、山茱萸、陈皮、木瓜、北五味子、川芍、青皮、山楂、女贞子等，在与碳酸氢钠、胃舒平、氨茶碱、四环素、红霉素、消炎痛等碱性药物合用时，发生酸碱中和反应，改变了药物的解离度，减少药物吸收，使疗效大大降低。抗酸中成药乌贝散，可提高胃肠道pH值，与弱酸性药物同服，由于弱酸性

26、药物(阿司匹林等)在碱性环境中解离型增多，则吸收减少；但若与弱碱性药物(氨茶碱、奎宁等)同服，则有利于其吸收。弱酸性药物阿司匹林与中成药大黄苏打片合用则吸收、起效速度更快，因碳酸氢钠可增加阿司匹林的溶解速率，促进胃排空和肠吸收。甘草与碱性较强的盐酸麻黄碱配伍服用后会出现沉淀，使药物吸收量减少进而使药物疗效下降。弱碱性药物四环素与中成药陈香白露片合用，则减少其吸收，不溶的四环素进入小肠，更不利于溶解，故药效降低。四环素也不能与碱性的中成药肝胃气痛片合用，因为四环素在碱性条件下生成四环素碱，其溶解度下降，不易被吸收，其分子结构中的C环容易破裂，使疗效降低。茵陈与灰黄霉素合用时，茵陈的有效成分对羟基

27、苯乙酮有利胆作用，胆汁酸胆盐等表面活性剂能增加难溶性药物灰黄霉素的溶解度，促进其在肠内的吸收，而提高疗效。胃肠蠕动和消化液的分泌，是药物吸收的重要条件。胃肠蠕动增加，内容物停留时间缩短，减少某些药物的吸收。反之，可增加某些药物的吸收。黄芩、木香、砂仁、陈皮等对肠道有明显抑制作用，可延长维生素B1、地高辛、灰黄霉素等在小肠上部停留时间使药物吸收增加。强心苷类（洋地黄、地高辛、毒毛花苷K）与含颠茄类生物碱的中药如颠茄、洋金花、天仙子、曼陀罗、莨菪等及其中成药颠茄片、颠茄合剂、元胡止痛片、胃痛散等合用，后者具有抗胆碱作用，可减缓胃排空以及胃肠蠕动，增加药物与肠黏膜接触时间，进而能促进难溶性地高辛的吸

28、收，导致患者血药浓度增加，并可增加地高辛在肠内停留时间，从而易发生中毒；由于能抑制胃肠道蠕动，使排空延缓，影响药物制剂到达小肠的速度，从而减少青霉素类药物的吸收；中药大黄、番泻叶、火麻仁等泻下药与地高辛合用，由于胃肠蠕动加快，使其不能充分溶解，从而减少吸收，使血药浓度降低。含有某些重金属或金属离子的中药，当与一些具有还原性的西药配伍使用时，会生成不溶性络合物或螯合物，影响药物胃肠稳定性甚至造成毒副反应或生物效应的降低，富含鞣质类的中药也易于形成沉淀，影响药效。石膏、龙骨、齿、海螵蛸、赤石膏、滑石、炉甘石、白矾、石决明、自然铜以及含该类药物的中成药(如牛黄上清丸、牛黄解毒丸、橘红丸、清眩丸、白凤

29、丸)等含有钙、镁、锌、铝、铁等金属离子，与四环素同服时，四环素中的酞胺基和酚经基能与上述金属离子发生螯合反应，形成金属络合物，从而降低四环素在胃肠道中的吸收，与异烟肼等抗生素同服，生成异烟肼-钙、镁、铝、铁、锡不易溶解的螯合物，使吸收减少，血药浓度下降，并增加对胃肠道的刺激；与左旋多巴合用，由于左旋多巴中有游离酚经基，则产生络合反应，生成溶解度小的左旋多巴钙、镁、铝、铁、锌络合物，使彼此吸收减少，疗效降低。含有金属离子的中药如朱砂、赭石、龙骨等与鞣质配伍应用时生成难溶化合物，使中药疗效降低。硼砂与青霉素、头孢菌素同用，会影响吸收，降低疗效。含钙、镁、铝、铁和锡等金属离子中药(石决明、石膏、龙骨

30、、阳起石等)及中成药(牛黄上滑丸、牛黄解毒丸、清胃黄连丸，明目上清丸等及朱砂安神丸、当归浸膏片，复方五味子片等)含丹参的中成药与抗酸药同服，如三硅酸镁、氧化镁、胃得乐等（因丹参的主要活性成分丹参酮甲、乙、丙、隐丹参酮等，可与抗酸药中的金属离子Ca2+、Mg2+等离子)结合形成络合物，从而降低丹参的生物利用度，影响疗效。复方罗布麻中含有泛酸钙和三硅酸镁与芦丁结合形成螯合物，改变了芦丁的性质，使其吸收受到影响。含有槲皮素成分的中成药也不宜与含有铝、镁、钙、锡、亚铁盐类西药(硫糖铝、氢氧化铝、胃锡镁、三硅酸镁、钙镁片、碳酸钙、硫酸亚铁等)配伍，因为槲皮素为五羟基黄酮类，而多羟基黄酮可与上述金属形成螯

31、合物，使吸收降低，降低疗效。含有朱砂(主要成分HgS)的中成药，如牛黄千金散、仁丹、保赤散等在与还原性药物溴化钾、碘化钾等配伍使用时，汞离子可与溴或碘络合生成溴化汞或碘化汞沉淀物，无法吸收导致刺激肠壁甚至引起药源性肠炎。甘草中的甘草次酸，能与多元环碱性较强的利血平产生沉淀，可减少其吸收而影响疗效。地榆、诃子、五倍子等含大量鞣质，与淀粉酶、胃蛋白酶等酶类的药同用，可形成络合物沉淀，不易被胃肠道吸收，从而降低酶制剂的生物利用度。含鞣质的中药与含金属离子(如钙剂、铁剂、氯化钴等)、生物碱类、对乙酰氨基酚类的西药联用可生成难溶性沉淀物，影响吸收；异烟肼可与鞣质结合，形成鞣酸盐沉淀，使吸收减少而影响疗效

32、。贯叶连翘能拮抗地高辛、茶碱、环抱菌素、华法林的吸收，并降低其生物利用度。中药血余炭以及瓦楞子不能与多酶片或者胃酶合剂等配伍，由于炭会吸附酶类，降低酶的活性。（二）影响分布的相互作用中药与化学药物合用，可影响彼此的体内分布，从而使疗效增加或减弱，甚至产生毒副反应。药物进入血流后，部分溶于血浆转运至作用部位或进入其他无效部位而贮存，但大部分与血浆蛋白，特别是白蛋白形成可逆性结合，使血浆中游离的药物以及与蛋白质结合的药物之间形成动态平衡。不同的药物有不同的血浆蛋白结合率，当两种药物同时存在时，血浆蛋白结合率高的药物因其与血浆蛋白较高的亲和力、较多的蛋白结合位点，能将蛋白结合率低的药物置换出来，这样

33、就可使后一药物的游离浓度相对增高，到达作用部位的药物浓度也就相应增加，药物活性或毒性相应增加，产生相互作用。黄药子可影响阿霉素在大鼠组织中的分布而导致其血药浓度升高，这可能是引起临床上阿霉素更大不良反应的原因。黄连、黄柏的有效成分药根碱与血浆蛋白高度结合，可通过竞争使华法令，硫喷妥钠和甲苯磺丁脲置换出来，造成其血浆浓度明显增高，药效或毒性加强。小檗碱与人血清白蛋白结合常数为5.78104mol-1，二者有高度的结合，会与华法令、硫喷妥钠、甲苯磺丁脲竞争血浆蛋白结合部位，竞争置换华法令，使其抗凝血作用加强；竞争置换硫喷妥钠，使其催眠作用加强；竞争置换甲苯磺丁脲，增强甲苯磺丁脲的降血糖作用。雷公藤

34、甲素具有较强的免疫抑制作用，在体内分布广泛，与组织亲和力强，以肝中浓度高，体内消除缓慢。与环抱菌素合用，环抱菌素的血浆蛋白结合率降低，从而使环抱菌素的中央室分布容积增大，总清除率提高，提示临床合理使用雷公藤甲素有助于减少环抱菌素的体内蓄积趋势。中药当归的有效成分中含有香豆素，与蛋白质有很强的结合力，可以使蛋白结合力比较强的磺胺类药物被游离出来，磺胺药的血药浓度增加，药效增强。具有保肝作用的中药甘草酸的人血浆蛋白结合率较高，血浆中甘草酸绝大部分呈结合状态，游离药物浓度很低，所以，肝脏疾病，尤其低蛋白血症的病人，长期大量使用甘草酸或合并使用其他高血浆蛋白结合率西药时，应注意甘草酸游离药量增加引起的

35、不良反应。（三）影响药物代谢的相互作用药物的生物转化主要在肝脏进行。已知肝脏有多种药物代谢酶，倘合用的药中，有的能促进或抑制肝微粒体酶的活力，就必然会影响另一药物的代谢或其本身的代谢，转而缩短或延长药物的作用时间。如乌头、白及两药合用后对I相代谢酶的抑制作用具有选择性。两药合用后能明显降低细胞色素P450酶系CYP3A1/2的活性。异烟肼不宜与中药麻黄及含麻黄的药物如小青龙合剂、消咳宁片、通宣理肺丸等联用，高血压患者服优降宁期间，不宜合用中药麻黄及含麻黄的中成药，因异烟肼、优降宁为单胺氧化酶抑制剂，可以使单胺类神经递质如去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺等不被破坏，而贮存于神经末梢内。当服用麻黄

36、时，麻黄中的麻黄碱不被破坏，随血液循环至全身，促使单胺类神经递质大量释放，可引起严重失眠、头痛等，严重者可出现高血压危象，甚至脑出血。含有酪胺的中药如薏苡仁、枳实及中成药参苓白术丸与西药痢特灵、异烟肼等单胺氧化酶抑制剂合用，单胺氧化酶被抑制，酪胺就大量进入血循环或存留体内兴奋交感神经末梢，释放大量肾上腺素，致血压升高，甚至发生高血压危象。有一些中药是肝药酶诱导剂，复方丹参片对大鼠肝药酶P450具有一定的诱导作用；丹参酮A能显著诱导CYP1A2及CYP2E1的；中药莪术能通过激活人孕烷X受体(PXR)诱导CYP3A4的转录表达，活性以及基因、蛋白表达；莪术的提取物能明显诱导CYP3A1和CYP3

37、A2的基因表达，这些可能会影响到通过相应酶进行代谢的药物的体内过程。中药生甘草是肝药酶诱导剂，当生甘草及其制剂与部分化学药(巴比妥类、胰岛素、苯妥英钠、双香豆素、华法林、降糖灵、氨替比林等)合用，有可能使后者代谢加速，半衰期缩短，药效减弱。亦可能使合用的三环类抗抑郁药(丙咪嗪、去甲丙咪嗪、阿密替林、多虑平等)代谢产物增多，可增强其不良反应。甘草和五味子对大鼠肝微粒体酶的诱导作用，可以使被诱导的大鼠丙咪嗪的体内代谢速率加快。补骨脂水煎剂能使安替比林在大鼠体内的消除速率常数增加，消除半衰期缩短。机制可能是对大鼠肝药酶的诱导作用。治疗窗比较窄的药物，如抗癌药紫杉醇在使用过程中会出现骨髓抑制毒性，因此

38、可考虑采用中药作为酶诱导剂，加快药物在体内的代谢，缓解临床上出现的不良反应。芸香科类中药(如橙皮、佛手、枳壳、枳实、橘红、花椒等)、金丝桃素(贯叶连翘提取物)及人参为药酶抑制剂。环孢素是器官移植后常用的抗排斥反应免疫抑制剂，大黄所含的蒽醌类衍生物有抑制肝微粒体酶作用，环孢素主要经肝微粒体酶系代谢；大黄明显促进胆汁分泌，而胆汁促进环孢素的吸收，大黄从这两方面提高环孢素全血浓度。由于环孢素价格较贵，可以考虑联用大黄或其制剂以减少环孢素用量。中药药酒中乙醇含量较高，服用药酒的同时服用地西泮、甲硝唑，由于乙醇能促进后者在体内的分解代谢，使其血药浓度降低，从而降低其疗效。硝苯地平与银杏叶片胶囊联用很普遍

39、，银杏叶提取物与硝苯地平同为CYP3A4抑制剂，两者代谢互相抑制，同时银杏叶提取物作为CYP1A2诱导剂可促进硝苯地平的代谢，但临床实际显现何种作用还需依个体酶活性而定。贯叶连翘可影响CYP3A4酶活性，与环孢菌素联合应用时，可降低环孢菌素的血液浓度，有可能对肾移植病人的治疗无效而引起排异反应。白芷、肉桂、黄连、干姜、吴茱萸、连翘、牛蒡子等16种中药对CYP3A4酶代谢均具有抑制作用，有可能与依赖该类酶代谢的药物产生相互作用。有些中药有效成分的代谢与肠道菌群有着密切的关系，例如灯盏花乙素，抗生素类药物阿莫西林由于其抑制肠内细菌的活性，减少了灯盏花乙素的吸收，降低了其药理作用，所以临床上应避免抗生素类药物阿莫西林与灯盏花乙素合用。除灯盏花乙素外，黄芩苷、桅子苷、人参皂苷Rb，、芍药苷等，它们多数为前体药物，发挥药效的主体物质一般都是苷元，尤其是具有水溶性的葡糖苷类成分，这类化合物在肠道内一般难以吸收，生物利用度低，由于在肠内滞留时间较长而易受到肠道菌群的水解，形成苷元，使药物有效