内科学习教学课件COPD

1、慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)第1页，共57页。一、COPD 概述慢性阻塞性肺疾病（简称：慢阻肺)定义： 是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。 第2页，共57页。概念解读以持续气流受限为特征 肺功能检测有重要意义可以预防和治疗的疾病气流受限多呈进行性发展气道和肺组织的异常慢性炎症反应第3页，共57页。流行病学1.慢阻肺是一种慢性疾病，反复发作病情逐渐加重，呼吸功能,80-90%发展为肺心病 2.患病率 4-6% ，老年

2、人，吸烟者3.世界死亡原因的第四位人类健康沉默的杀手4.到2020年慢阻肺将占世界疾病负担的第5位第4页，共57页。慢性支气管炎肺气肿慢阻肺第5页，共57页。慢性支气管炎(chronic bronchitis） 气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或2年以上，除外其他已知原因的慢性咳嗽，可诊断为慢性支气管炎。第6页，共57页。肺 气 肿 emphysema 肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）气腔出现异常持久的扩张伴肺泡壁、细支气管破坏，无明显肺纤维化。 “破坏”：呼吸性气腔扩大、形态不均匀一致，肺泡及其正常形态被破坏、

3、丧失。第7页，共57页。传导性气道和终末呼吸单位第8页，共57页。注意 慢性支气管炎和或肺气肿伴有气流受限时诊断为慢阻肺，不伴气流受限时为慢阻肺高危期。 哮喘具有气流受限，但有可逆性，是一种特殊气道炎症性疾病，不属于慢阻肺 第9页，共57页。 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、闭塞性细支气管炎等不属于慢阻肺。第10页，共57页。慢阻肺: 具有气流阻塞的慢支 具有气流阻塞的肺气肿 具有气流阻塞的慢支合并肺气肿 气流阻塞为不可逆的哮喘： 又称重叠综合征（ACOS）第11页，共57页。慢性支气管炎肺气肿支气管哮喘慢阻肺气流阻塞气流受限、慢性支气管炎、肺气肿、慢阻肺的关系第

4、12页，共57页。二、病因和发病机理 ( 1) 吸烟 （焦油、尼古丁、氢氰酸） ( 2) 职业性粉尘和化学物质 （烟雾、过敏原、工业废气） ( 3) 户外和室内空气污染 （SO2、NO2、Cl2） ( 4) 感染及其他第13页，共57页。（二）发病机理第14页，共57页。（二）气流受限发生机制小气道病变（包括小气道炎症、小气道纤维组织形成、小气道管腔粘液栓），导致气道阻力增大肺气肿病变，导致肺泡对小气道的牵拉减小，并导致肺泡弹性回缩力减小持续气流受限第15页，共57页。三、病理改变1、慢性支气管炎： 支气管粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成。粘膜充血、水肿、纤毛倒伏、脱失。气道损伤与修复，引起结

5、构重建，管腔狭窄。 第16页，共57页。 2. 肺气肿（1）小叶中央型：终末细支气管或一级呼 吸细支气管炎症致管腔狭窄，远端二 级呼吸细支气管呈囊状扩张 （2）全小叶型：呼吸细支气管狭窄引起所 属终末肺组织（肺泡管、肺泡囊及肺 泡）扩张 （3）混合型肺气肿：上述两型同时存在第17页，共57页。第18页，共57页。终末细支气管呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊1234第19页，共57页。肺气肿第20页，共57页。四、病理生理 1、通气功能障碍： Forced vital capacity, FVC Forced Exp Volume in 1 sec , FEV1.0 Maximal voluntary

6、 ventilation, MVV RV 2、换气功能障碍 V/Q失调: PaO2 ;PaCO2 第21页，共57页。3、肺动脉高压 PaO2肺动脉痉挛肺动脉压 晚期：肺血管壁增厚、狭窄肺动脉压 右室肥大, PaCO2 PaO2 呼吸衰竭第22页，共57页。五、临床表现 病程特点：起病缓慢、病程长 主要症状1、慢性咳嗽:晨间明显，夜间阵咳、排痰2、咳痰：为白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨痰较多，急性期痰量增多，脓性痰。第23页，共57页。3、气短或呼吸困难：劳力性，进行性加重 COPD 标志性症状 4、喘息、胸闷 5、其他 （体重下降、食欲减退等）第24页，共57页。 体征： 早期：无

7、异常体征 病程进展： 1、视诊 呼吸浅粗、桶状胸第25页，共57页。第26页，共57页。2、触诊：触觉语颤减弱3、叩诊： 肺气肿体征（肺部过清音， 心浊音界缩小，肺下界、肝 上界下降) 4、听诊： 呼吸音减弱，呼气延长 急性发作期可闻及散在 干、湿啰音第27页，共57页。六、实验室及特殊检查1、肺功能检查 COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、 预后及治疗反应有重要意义 常用指标： FEV1FVC，评价气流受限的敏感指标 FEV1 预计值，评估COPD严重程度指标第28页，共57页。用力肺活量（FVC） 参考值：男：3129117ml 女：2314 48ml第一秒用力呼气容积(FEV1) FE

8、V1FVC80% FEV1占预计值80%第1、2、3秒呼气容积各占FVC的83%、96%、99%第29页，共57页。判定肺功能结果时 实测值与相同年龄、性别、身高、体表面积的预计值相比，计算实测值占预计值的百分率（FEV1 预计值）第30页，共57页。第31页，共57页。2、胸部X线检查 早期：无变化 后期：两肺纹理增粗、紊乱 出现肺气肿表现第32页，共57页。第33页，共57页。第34页，共57页。肺气肿back第35页，共57页。第36页，共57页。3、胸部CT4、血气分析 判断有无低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡及呼吸衰竭类型5、其他：血常规、 痰培养第37页，共57页。七、诊断与稳定期严

9、重程度分级1、慢阻肺诊断标准（1）高危因素 （2）临床症状、体征 反复咳嗽、咳痰或喘息,呼吸困难 （3）肺功能 肺功能检查有不完全可逆气流受限存在。（必备条件！） 吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC70%及FEV180%预计值 （4）排除其他引起类似症状和肺功能改变的疾病第38页，共57页。2、COPD 病程分期 急性加重期： 疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短 和或喘息加重、痰量增多，呈脓性或 粘液脓性，伴发热等 稳定期： 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定第39页，共57页。3 稳定期慢阻肺的评估(1)症状评估 采用改良英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC）(2)肺功能评估(3)急性加重

10、风险评估 上一年发生2次或以上急性加重或FEV1%50%均提示今后急性加重的风险增加第40页，共57页。气流受限严重程度的肺功能分级GOLD级：轻度FEV1FVC70%，FEV180%预计值，GOLD级：中度FEV1FVC70%，50 FEV180%预计值GOLD级：重度FEV1FVC70%，30 FEV150%预计值GOLD级：极重度FEV1FVC70%, FEV130%预计值第41页，共57页。稳定期患者病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物综合评估分期特征肺功能分级GOLD急性加重次数mMRC分级首选治疗药物A低风险，症状少12101级SAMA或SABA必要时B低风险，症状多1212级

11、LAMA或LABAC高风险，症状少34201级ICS加LABA,或LAMAD高风险，症状多3422级ICS加LABA,或LAMA第42页，共57页。八、鉴别诊断支气管哮喘 幼年起病，有哮喘家族史、过敏史，发作性喘息，可自行缓解，气流受限可逆支气管扩张 反复咳嗽、咳痰、咯血。肺部可闻固定湿啰音。Xray，CT提示支气管扩张改变肺结核 结核毒血症状，痰检可发现结核杆菌，X-ray见结核病灶第43页，共57页。充血性心力衰竭 肺底可闻湿啰音，X-ray心脏扩大。弥漫性泛细支气管炎 多为男性，非吸烟者，有慢性鼻窦炎，X-ray及CT提示弥漫性小叶中心性小结节影。肺 癌 慢性咳嗽、咳痰、痰中带血， X-

12、ray及CT提示肺部占位性病变。第44页，共57页。九、并发症 慢性呼吸衰竭：缺氧、二氧化碳潴留 自发性气胸：突然呼吸困难加重，气胸 体征，X-ray确诊 慢性肺源性心脏病：肺动脉高压 右心功能不全第45页，共57页。十、治疗目标： 防止疾病进展 缓解症状 改善运动能力 改善健康状态 预防和治疗并发症 防治急性加重 降低死亡率第46页，共57页。稳定期治疗1、戒烟，脱离污染环境2、支气管舒张药 （1）2肾上腺素受体激动剂 沙丁胺醇 雾化吸入： 0.10.2mg bid 博利康尼: 2.5mg p.o bid tid 沙美特罗: 长效2 受体激动剂 50ug/ 次，Q12h吸入第47页，共57页

13、。（2）茶碱类: 抑制磷酸二酯酶，环磷酸腺苷 （ cAMP) 氨茶碱：46mg/kg缓慢 ivdrip 总量1.2g/d（3）抗胆碱类药: 阻断胆碱能受体，环磷酸鸟苷 （cGMP) 异丙托品: 2025g雾化吸入Q68h第48页，共57页。3、祛痰剂: 盐酸氨溴索、必嗽平、吉诺通4、糖皮质激素 * 联合用药: 吸入长效2受体激动剂+糖皮质激素 第49页，共57页。5、长期家庭氧疗:（1）PaO255mmHg，或SaO288%， 有或没有高碳酸血症（2）PaO2 55mmHg 60mmHg或 SaO289%，有肺动脉高压、心力 衰竭或红细胞增多症 方法：吸氧 1.02.0L/min，1015h/

14、d第50页，共57页。6.手术治疗: 肺大疱切除 肺减容积术 (LVRS) 肺移植第51页，共57页。急性加重期治疗1、确定病因及病情分级2、根据病情决定门诊或住院治疗3、支气管舒张药4、控制性吸氧（低流量2830%）第52页，共57页。 5、抗生素 (1) 轻者口服 可乐必妥 0.2 Bid 头孢呋辛 0.25 Bid (2) 重者：静滴抗生素 6、糖皮质激素 7、通气支持第53页，共57页。预防 避免高危因素（戒烟、减少室内外环境污染,预防职业危险因子） 避免急性加重期诱发因素（注射流感疫苗、肺炎疫苗） 增强机体免疫力(营养支持、运动锻炼) 定期监控肺功能第54页，共57页。小 结 慢性阻塞性肺疾病（慢阻