申请排污许可证填表附件

1、.Page- 1 -：.；附件1：江苏省排污答应证恳求表一、恳求单位根本情况恳求单位填报、环保部门核定称号(公章)组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度通讯地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联络邮政编码法定代表人环保联络人行业类别工程类型1、新建工程； 2、现有工程； 3、改扩建、技改工程消费产品及产量主要消费工艺废水处置工艺处置才干吨/日其他二、水污染物排放恳求答应情况恳求单位填报、环保部门核定排污口称号排污口编号排污口位置排放去向受纳水体称号废水排放执行规范主要污染物称号排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值吨/

2、年污染物称号年年年年年备 注：废水排污口合计有 个，超越3个排污口另附页填报。三、恳求单位需附相关资料称号能否缺漏缺漏等缘由阐明1. 2. 建立工程环境影响评价批复文件3. 建立工程开工环境维护验收批复文件4. 污染物排放监测报告最近一年5. 最近两年的排污费交纳证明6. 排污口规范化整治证明7. 污染物排放自动监控系统证明8. 组织机构代码证书9. 工商营业执照或企业称号预先核准登记通知书复印件10. 排污权有偿运用和买卖的合同、缴费证明资料11. 建立工程试消费批复文件12. 其他备注：1、以上资料可提供复印件。2、属第一次申领排污答应证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第4、5项资料。

3、3、新建工程试消费期间恳求暂时排污答应证可不提供第3、4、5项资料。四、恳求单位声明：本单位提交资料客观真实，并承当相应法律责任。 恳求单位盖章 年 月 日五、发证单位审批意见环保部门填报主办部门意见答应证编号答应证有效期限 年 月 至 年 月经办人签名： 主办部门盖章 年 月 日发证机关意见 发证机关盖章 年 月 日附件2：江苏省排污答应证变卦恳求表 一、恳求单位根本情况恳求单位填报、环保部门核定称号(公章)排污答应证编号组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度通讯地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联络邮政编码法定代表人环保联络人行业类别工程类型1、现有工程；

4、2、改扩建、技改工程消费产品及产量主要消费工艺废水处置工艺处置才干吨/日主要变卦内容和缘由可另附页填报二、水污染物排放恳求答应情况恳求单位填报、环保部门核定排污口称号排污口编号排污口位置排放去向受纳水体称号废水排放执行规范主要污染物称号排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值吨/年污染物称号COD氨氮年年年年年备 注：废水排污口合计有 个，超越3个排污口另附页填报。三、恳求单位需附相关资料称号能否缺漏缺漏等缘由阐明12. 建立工程环境影响评价批复文件3建立工程开工环境维护验收批复文件4污染物排放监测报告最近一年5最近两年的排污费交纳证明6. 排污口规

5、范化整治证明7. 污染物排放自动监控系统证明8 组织机构代码证书9 工商营业执照或企业称号预先核准登记通知书复印件10. 排污权有偿运用和买卖的合同、缴费证明资料11建立工程试消费批复文件12其他备注：以上资料可提供复印件，现有工程变卦可不提供2、3、11项资料。四、恳求单位声明：本单位提交资料客观真实，并承当相应法律责任。 恳求单位盖章 年 月 日五、发证单位审批意见环保部门填报主办部门意见变卦后许可证编号变卦后有效期限 年 月 至 年 月经办人签名： 主办部门盖章 年 月 日发证机关意见 发证机关盖章 年 月 日附件3：江苏省排污答应证年度报告表 一、恳求单位根本情况恳求单位填报称号(公章

6、)排污答应证编号组织机构代码-()排污申报登记代码通讯地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联络邮政编码法定代表人环保联络人报告年度 年 月至 年 月二、恳求单位需附相关资料称号能否缺漏缺漏等缘由阐明1污染物排放监测报告最近一年2排污答应证副本3其他备注：资料1可提供复印件。三、恳求单位声明：本单位提交资料客观真实，并承当相应法律责任。 恳求单位盖章 年 月 日四、年审单位审批意见环保部门填报工程审核内容审核意见总量核对污染物超总量情况减排任务要求及落实情况现场检查情况有无非法扩建污染防治情况排污口能否规范化在线监控建立和运转情况运转台帐建立情况其他情况环保部门监测情况监测频次其中：超

7、标次数最高超标因子及倍数处分赞扬情况环境违法行为处分情况赞扬内容及处置情况其他排污费交纳情况清洁消费落实情况限期整改、限期治理情况时间、内容、完成情况主办部门意见：经办人(签字)： 主办部门(盖章)年 月 日年审机关意见：年审机关(盖章)年 月 日附件4：江苏省排污答应证延续恳求表 一、恳求单位根本情况恳求单位填报、环保部门核定称号(公章)排污答应证编号原答应证有效期限 年 月 至 年 月组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度通讯地址 市 县(区) 乡镇街道 号联络邮政编码法定代表人环保联络人行业类别工程类型1、现有工程； 2、改扩建、技改工程消费产品及产量主要消费工艺废水

8、处置工艺处置才干吨/日其他二、水污染物排放恳求答应情况恳求单位填报、环保部门核定排污口称号排污口编号排污口位置经纬度排放去向受纳水体称号废水排放执行规范主要污染物称号排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值吨/年污染物称号COD氨氮年年年年年备 注：废水排污口合计有 个，超越3个排污口另附页填报。三、恳求单位需附相关资料称号能否缺漏缺漏等缘由阐明1换证当年度的2、排污答应证正、副本3其他四、恳求单位声明：本单位提交资料客观真实，并承当相应法律责任。 恳求单位盖章 年 月 日五、发证单位审批意见环保部门填报主办部门意见换证后有效期限 年 月 至 年 月

9、经办人签名： 主办部门盖章 年 月 日发证机关意见 发证机关盖章 年 月 日附件5：江苏省排污答应证注销登记表恳求注销单位1、持证单位； 2、发证机关 盖章 年 月 日拟注销答应证编号拟注销答应证的单位称号拟注销答应证的单位通讯地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号注销缘由主办部门意见：经办人签字： 主办部门盖章年 月 日发证机关意见：发证机关盖章年 月 日附件6：排污答应恳求资料接纳凭证编号：年度第 号恳求人： 恳求事项： 接纳资料目录： 接纳方式： 接纳地点： 接纳时间： 恳求人签字及联络方式： 【恳求人采用邮寄、留置或者其他方式提交恳求资料的，该当记明其他方式，并附有关凭证】接纳

10、人签字及联络方式： 本凭证一式两份，一份答应机关存档，一份恳求人收执 年 月 日 附件7：排污答应恳求受理通知书文号 ： 年 月 日，本机关收到他单位提出的排污答应恳求及提交的恳求补正资料。经审查，他单位所提交的排污答应恳求书及上述补正资料齐全，符合法定方式，现予受理。特此通知。联络人及联络方式 排污答应公用章 年 月 日附件8：排污答应恳求资料补正通知书文号 ：贵单位递交的申办排污答应证资料已收阅，经审核，尚缺以下恳求资料打项，需补充资料后交我局受理。恳求资料清单补正项份数1.2. 建立工程环境影响评价批复文件3. 建立工程开工环境维护验收批复文件4污染物排放监测报告最近一年5最近两年的排污

11、费交纳证明6. 排污口规范化整治证明7. 污染物排放自动监控系统证明8组织机构代码证书9. 工商营业执照或企业称号预先核准登记通知书复印件10. 排污权有偿运用和买卖的合同、缴费证明资料11. 建立工程试消费批复文件12. 其他请他单位将上述资料补正后于 年 月 日前提交至本机关。如无正当理由逾期提交的，视为放弃恳求。特此通知。联络人及联络方式排污答应公用章年 月 日附件9：排污答应恳求不予受理决议书文号 ： 年 月 日，他单位向本机关提出的排污答应恳求及提交的恳求资料，经审查，存在及其他有关法律、法规、规章规定的以下不予受理的情形： 。根据第三十二条及其他有关法律、法规、规章的规定，本机关决议不予受理。如对本决议不服，可以自收到本决议之日起六十日内，依法向 行政复议机关称号恳求行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。特此通知。联络人及联络方式排污答应公用章 年 月 日附件10：排污答应撤销决议书文号 ：他单位于 年 月 日经本机关审查决议准予行政答应获得的 排污答应证书编号 ，经调查核实，存在第六十九条第 款第 项及其他有关法律、法规、规章规定的以下情形写明依法应予撤