2011ESC血脂异常管理指南-亮点与精髓

1、2011 ESC/EAS血脂异常管理指南 亮点与精髓12011 ESC/EAS血脂异常管理指南发表European Heart Journal 2011;32:176918182011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。2主要亮点取消“血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略3既往指南： 关于“血脂合适水平”的描述中华心血管病杂志2007;35(5):390-413NCEP ATP (2001)中国成人血脂异常防治指南 (2007)单位：mg/dL 中国 美国摒弃 新近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和20

2、11 ESC/EAS指南) 均没有既往指南中(包括2001 NCEP ATP 和2007中国指南) “血脂合适水平”的描述； 这源于近年来血脂水平“分层管理”观念的深入人心4主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点52011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见证据等级LDL-C是首要治疗靶点/A若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点a/A在治疗高TG过程中，可评估TG水平a/B混合型高脂血症、糖尿病、代谢

3、综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次要干预靶点a/BApo B可作为次要干预靶点a/BHDL-C不作为干预靶点/CApo B/Apo A和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点/C LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点； HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前尚不支持将其作为干预靶点；6主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极72011 ESC/EAS指南：启动干预的LDL-C切点European

4、 Heart Journal 2011;32:17691818总体CV风险(SCORE)%LDL-C水平70mg/dL190mg/dL4.9mmol/L1无须血脂干预无须血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗证据等级/C/C/C/Ca/A1, 5, 10或高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级a/Aa/Aa/A/A/A10或极高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活

5、方式干预，立即启动药物治疗证据等级a/Aa/A/A/A/AMI患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗8新指南 vs. 既往指南：高危/极高危人群取消LDL-C启动值3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239指南启动值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl可考虑2007 中国指南LDL-C 80mg/dl2009 加拿大指南无须考虑LDL-C

6、水平2011 ESC/EAS指南立即启动ACS稳定性冠心病、T2DM、卒中指南启动值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl(100mg/dl可考虑)2007 中国指南LDL-C 100mg/dl2009 加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011 ESC/EAS指南均可考虑药物治疗(若LDL-C 100mg/dl，立即启动药物治疗)9Lancet 2010; 376(9753): 16701681即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益积极 vs. 常规他汀 vs. 对照所有研究最新CTT(2010)汇总分析：他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关10201

7、0年6月29日，SFDA批准立普妥 可用于冠心病患者降低五大风险降低冠心病五大风险的新适应症降低非致死性心肌梗死的风险降低致死性和非致死性卒中的风险降低血管重建术的风险降低因充血性心力衰竭而住院的风险降低心绞痛的风险冠心病冠心病等危症合并高胆固醇血症或混合型血脂异常（冠心病等危症：如糖尿病，症状性动脉粥样硬化性疾病等）对冠心病患者，可以直接启动立普妥降低五大风险治疗，无需考虑胆固醇水平11主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极极高危人群界定更加宽

8、泛，LDL-C目标值更低122011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述European Heart Journal 2011;32:17691818危险程度描 述极高危 CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD） T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿) 中重度CKD(GFR10% 高危 单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压) 5%SCORE评分10% 中危 1%SCORE评分5% 低危 SCOR

9、E评分10%50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)Iia/A中危1%SCORE5%20%)100mg/dL(极高危可选目标：70mg/dL)中度高危2个危险因素 (10年风险 10%-20%)130mg/dL(可选目标：100mg/dL)中危2个危险因素 (10年风险 10%)130mg/dL低危0-1个危险因素160mg/dL注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为30-40%极高危： CVD合并： 多个主要危险因素 (特别是糖尿病) 严重或难以控制的危险因素 (特别是持续吸烟) 代谢综合征的多个危险因素 (特别是TG200m

10、g/dL + non-HDL-C 130mg/dL，同时HDL-C40mg/dL) ACS15中国指南(2007)：危险程度及治疗目标值危险程度患者类型LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危险性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90m

11、mHg或降压药治疗)、低HDL-C (40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属65岁)、年龄(男性45岁，女性55岁)、肥胖(BMI 28Kg/m2)16Can J Cardiol 2009;25(10):567579FRS: Framingham Risk Score; RRS: Reynolds Risk Score加拿大血脂指南(2009)17临床常见人群危险程度及目标值对比3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardio

12、l 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239指南危险程度LDL-C目标2004 NCEP ATP 指南极高危100mg/dL(可选70mg/dL)2007 中国指南极高危80mg/dL2009 加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降50%2011 ESC/EAS指南极高危50%ACS稳定性冠心病、T2DM、卒中指南危险程度LDL-C目标2004 NCEP ATP 指南高危100mg/dL2007 中国指南高危100mg/dL2009 加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降50%2011 ES

13、C/EAS指南极高危50%18031821242730691215随访时间 (月)302520151050发生事件的患者比例 %Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-504普伐他汀 40mg LDL-C降至95mg/dL阿托伐他汀80mg LDL-C降至62mg/dL16%P=0.005主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分组后至少30天）和脑卒中PROVE IT：ACS患者立普妥更积极治疗显著降低心血管事件19主要心血管事件累积发生率 %主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，

14、 致死或非致死性脑卒中时间(年)LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL (2.6mmol/L)阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL (2.0mmol/L)012345600.020.040.060.080.100.120.1422%P50%阿托伐他汀10-80mg瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀5-40mg洛伐他汀10-80mg-33%普伐他汀10-40mg氟伐他汀20-80mg-33%-45%-37%-48%-55%瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是20mg/日辛伐他汀80mg的肌肉安全性

15、受到FDA和SFDA警告，临床很少使用M R Law, BMJ. 2003;326:142321主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低针对不同临床情境提出更具体的治疗建议222011 ESC/EAS指南：不同临床情景家族性血脂异常儿童妇女老年人代谢综合征和糖尿病ACS或PCI心衰和瓣膜病自身免疫性疾病肾脏疾病器官移植周围动脉疾病卒中HIVEuropean Heart Journal 2011;32:17

16、691818他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物23ACS患者的治疗推荐鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期启动强化他汀治疗，故而推荐ACS入院后1-4天内即启动大剂量他汀治疗，LDL-C治疗目标值1.8mmol/L（70mg/dl）。European Heart Journal 2011;32:1769181824长期2010中国指南：心梗患者应尽早、长期强化他汀治疗除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平(I,A)。中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）S

17、TEMI患者出院后应坚持使用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇控制在2.60mmol/L(100mg/dl)，并可考虑达到更低的目标值LDL-C100 mg/dL、无已知CHD的缺血性卒中/TIA使用具有强化降脂作用的他汀 AS性卒中70mg/dl或50%伴CHD/AS性疾病者100mg/dl纵观ASA指南对动粥性卒中他汀治疗的积极推荐37 糖尿病患者的治疗推荐European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见证据等级所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降LDL-C (至少30%)作为一线治疗(直至药物联合治疗)/AT2DM合并CVD或CKD患者，或无CVD但年龄超过40岁存在一个或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐的LDL-C目标水平为1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平为2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB80mg/dL作为次要目标/B所有T2DM患者均推荐将LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL)作为首要目标。非HDL-C水平为3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀 a /B对中重度CKD