《方剂学》教学课件：12理血剂

1、第十二章 理血剂目的要求 、熟悉：理血剂的概念、适应范围、分类、各类方剂 的组方配伍规律及使用注意。 、掌握：桃核承气汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤、复 元活血汤、温经汤、桂枝茯苓丸、黄土汤。 、熟悉：生化汤、十灰散、小蓟饮子、槐花散。 、了解：失笑散、鳖甲煎丸、咳血方。第1页，共42页。教学内容一、概述 、概念：凡以理血药为主组成，具有活血祛瘀或止血作 用，治疗血瘀和出血病证的方剂，统称理血剂。 2、适应证、治法及分类：血行逆乱血瘀出血第一节 活血祛瘀1、适应证-各种血瘀证。二、方剂-活血祛瘀-止血第2页，共42页。 2、组方配伍-以活血祛瘀药为主组方 (1) 寒凝血瘀宜配温经祛寒药-使血得温则

2、行。 (2) 瘀热互结宜配清热凉血药，以清瘀热。 (3) 气虚致血瘀宜配补气药使气旺以促血行。 (4) 常配理气药-使气行则血行。 (5) 常配补血药使活血祛瘀而不伤正。补血以助行血。 (6) 瘀血留蓄成实，配泻下荡涤药-下瘀血法。 (7) 瘀血兼痰夹湿等宜配祛湿、化痰等。第3页，共42页。 3、应用注意事项： (1) 逐瘀过猛之剂，易伤正气，不宜久服，中病 即止。 (2) 剂型选用新瘀证急宜汤剂久瘀证缓宜丸剂(蜜丸) (3) 有出血倾向、月经过多、孕妇等慎用或忌用。第4页，共42页。桃核承气汤主治证病机太阳表邪化热入里内传下焦血分 与血相互搏结下焦蓄血证 瘀热互结 蓄于下焦血蓄下焦-少腹急结

3、上扰神明-神志如狂 烦燥谵语热在血分-至夜发热膀胱气化如常-小便自利瘀热互结下焦-脉沉实而涩治法 泻热破血下瘀第5页，共42页。 方药配伍难点：寒凉破瘀方中少佐辛温桂枝的意义桃仁-活血破瘀大黄-下瘀泻热 君瘀热并治臣桂枝-通行血脉以助 桃仁活血祛瘀芒硝-泻热软坚散结 以助大黄下瘀泻热佐使：炙甘草-护胃安中，并缓和 硝、黄之峻烈逐瘀泻热第6页，共42页。临床运用 1、本方为治瘀热互结，蓄于下焦之常用方，以少腹急结，小便自利，脉沉实或涩为辨证要点。 2、兼气滞而少腹胀痛者，可加香附、乌药、川楝子、玄胡索理气止痛；瘀血留蓄下焦所致的妇女痛经、闭经及产后恶露不下，可用本方攻下瘀血，或合四物汤养血调血；

4、治跌打损伤，瘀血留蓄腹中，加当归尾、红花、苏木、地鳖虫、田七末活血祛瘀止痛；瘀热发狂，可加朱砂、生铁落、金礞石、黄芩等清热坠痰，镇心安神；气火旺盛，血郁于上之头痛、面赤、吐血、衄血，加牛膝，以釜底抽薪，导热引血下行。3、使用注意：表证未解，当先解表；孕妇忌用。第7页，共42页。病案发狂经方实验录：师曰 住毛家弄鸿兴里门人沈石顽之妹，年未二十，体颇羸弱。一日出外市物，骤受惊吓，归即发狂，逢人乱殴，力大无穷。石顽亦被击伤腰部，因不能起。数日后，乃邀余诊。病已七八日矣，狂仍如故。石顽扶伤出见。问之，方知病者经事二月未行。遂乘睡入室诊察，脉沉紧，少腹似胀。因出谓石顽曰：此蓄血证也，下之可愈。遂疏桃核承

5、气汤与之。 桃仁一两 生军五钱 芒硝二钱 炙甘草二钱 桂枝二钱 枳实三钱 翌日问之，知服后下黑血甚多，狂止，体亦不疲，且能啜粥，见人羞避不出。乃书一善后之方与之，不复再诊。 第8页，共42页。血府逐瘀汤主治证病机瘀阻胸中 阻滞气机 瘀久化热 血瘀气滞胸痛日久，痛有定处 治法 活血化瘀为主，兼以行气宽胸以止痛。肝失条达急躁易怒 清阳郁遏不升头痛瘀热内扰内热烦闷，入暮发热心悸怔忡，失眠多梦瘀热犯胃干呕呃逆，日久不止饮水即呛唇暗或两目暗黑、舌黯红，或有瘀斑，脉涩或弦紧 第9页，共42页。方药配伍君：桃仁、红花破血化瘀止痛臣：川芎、赤芍助活血化瘀牛膝活血祛瘀 并引瘀血下行佐：当归养血活血生地配赤芍凉血

6、清热，以清瘀热滋阴养血使祛瘀而不伤阴血柴胡疏肝解郁枳壳行气宽胸桔梗开宣肺气使气行则血行使：甘草调和诸药活血祛瘀行气止痛活血通经，祛瘀止痛 并引瘀血下行第10页，共42页。王清任活血化瘀五大名方的区别运用：血头面部瘀：头痛头晕、耳聋、脱发、面部黑斑-通窍活血汤胸胁部瘀血：胸痛、胁痛、心悸、失眠多梦-血府逐瘀汤膈下、脘腹部瘀血：胁下、脘腹疼痛不移，或有痞块 少腹部、冲任脉寒凝血瘀：少腹积块，或疼痛、或胀满， 或痛经、或漏下躯干、四肢经络瘀血：肩、臂、腰、腿疼痛经久不愈-膈下逐瘀汤-少腹逐瘀汤-身痛逐瘀汤第11页，共42页。补阳还五汤主治证病机元气亏虚行血无力半身脉络瘀 阻筋脉肌肉失 养半身不遂口眼

7、斜 语言謇涩固摄无力口角流诞小便频数遗尿失禁中风(气虚络瘀)治法 补气活血通络舌暗黯淡苔白脉缓无力第12页，共42页。方药配伍 难点：活血祛瘀方剂为何重用黄芪补气 为君？ 君：生黄芪-大补元气 （重用四两）臣：当归尾- 活血通络而不伤血 川芎、赤芍佐 活血祛瘀 桃仁、红花佐使：地龙通经活络，引诸药直达络中 补气活血通络使气旺以促血行(补气以行血)第13页，共42页。 配伍特点：大量补气药与少量活血药相配，使气旺则血行，且活血又不伤正运用 1、本方是治气虚血瘀所致中风的常用方，运用时以半身不遂，口眼斜，舌暗淡，苔白，脉缓无力为辨。2、用法 黄芪用量宜重。一般可从3060g开始，效果不明显时，逐渐

8、增加剂量，大剂量可用120g。（气虚为本）活血祛瘀药用量宜轻，常用56g，瘀重可酌情加大。宜久服缓治，且愈后继续服。3、使用注意出血性中风急性期忌用。如阴虚阳亢，痰热内阻所致之中风亦忌用。第14页，共42页。复元活血汤主治证病机 病因：外伤 病位：胁肋（肝经） 病机：外伤经络受损，血瘀气滞（血 瘀为主） 主证：疼痛或瘀肿治法 活血祛瘀为主，兼以行气疏肝通络第15页，共42页。方药配伍 大黄 柴胡 桃仁、红花 穿山甲 当归 天花粉 甘草 酒(一两，酒浸)活血祛瘀，荡涤疑瘀败血 引瘀血下行疏肝理气以促血行并引诸药直入肝经攻散胁下瘀滞君活血祛瘀、消肿止痛破瘀通络，消肿散结臣补血活血，使祛瘀而不伤正消

9、瘀散结，清瘀热佐缓急止痛、调和诸药以助诸药活血通络使：疏肝通络活血祛瘀第16页，共42页。临床运用 1、本方是治疗跌打损伤，瘀血肿痛的常用方，以胁肋瘀肿疼痛为辨。本方不独治胁下瘀血作痛，凡系跌打损伤，无论周身上下，也无论新久之瘀血作痛，均有效验。 2、气滞重，按之肿如绵者，加香附、青皮、郁金行气止痛；局部肿硬，表面有青紫血晕，温度正常者，加赤芍、苏木、血竭、三七；局部肿硬如石，皮色红紫，温度增高者，加乳香、没药、赤芍、丹皮、紫草地龙以活血化瘀，凉血止痛；伤在上肢，加桂枝、桑枝；伤在下肢，加牛膝、木瓜。 3、使用注意： （1）服用本方“以利为度，得利痛减，止后服” 。 （2）损伤过重，有筋断骨折

10、，内脏破裂或开放性损伤者， 宜中西医结合治疗 （3）孕妇禁服。第17页，共42页。温经汤主治证病机冲任虚寒瘀血阻滞冲任虚寒血凝气滞月经后期、闭经、痛经少腹里急、或腹满，经血有块、或久不受孕冲任不固，经血失守瘀血阻滞，血不归经月经先期量多或逾期不止或崩中漏下阴血不足虚热内生入暮发热、手心烦热、唇口干燥虚、寒瘀、热 兼夹治法 温经散寒，祛瘀养血，佐以清虚热。第18页，共42页。方药配伍吴茱萸桂 枝温经散寒温经止痛温通血脉血得温则行君川芎、当归、芍药-活血祛瘀,养血调经丹皮-活血祛瘀，清退虚热臣阿胶-滋阴润燥、养血止血 使活血而不致出血过多麦冬养阴清热，合丹皮清血 分虚热制桂、萸之 温 燥人参、甘草

11、-益气健脾，资生血之源半夏、生姜辛散开结，通降胃气而散结祛瘀佐使：甘草-调和诸药温经散寒祛瘀养血第19页，共42页。配伍特点：温清消补并用，但以温经补养为主 大队温补药与少量寒凉药相配，使温而不 燥，刚柔相济以成温通、温养之剂附方：温经汤 组成：当归、川芎、肉桂、莪术 (妇人良方) 丹皮、人参、牛膝、甘草 功用：温经补虚，化瘀止痛 主治：血海虚寒，血气凝滞 月经不调、脐腹作痛、脉沉紧 第20页，共42页。生化汤主治证病机 产后血虚感寒 瘀血内阻胞宫治法 化瘀为主，兼以养血温经止痛恶露不行，小腹冷痛第21页，共42页。方药配伍产后多虚多瘀当归补血活血，化瘀生新：君(重用)川芎活血行气止痛桃仁活血

12、祛瘀臣产后寒凝：炮姜温经散寒止痛黄酒温通血脉以助药力童便益阴化瘀，引败血下行佐炙甘草和中缓急,调和诸药：使温经止痛化瘀生新第22页，共42页。运用 使用注意：本方为妇女产后常用方剂，因其功用以化瘀为主，兼能养血温经，故宜用于产后瘀阻而兼血虚有寒者。若产后无瘀血阻滞，或属血热有瘀者均不宜用。第23页，共42页。桂枝茯苓丸主治证病机素有癥块瘀阻胞宫后又妊娠血不归经妊娠下血不止 血色紫黑晦暗血不养胎胎动不安经脉不畅腹痛拒按舌质紫暗或有瘀点脉沉涩治法 活血化瘀，缓消癥块。第24页，共42页。方药配伍桂枝桃仁丹皮芍药茯苓 白蜜温通血脉，以行瘀滞“血得温则行”君：活血祛瘀，散结消癥臣：散血行瘀，并清瘀热渗

13、湿健脾，祛湿化痰以助消癥佐缓和诸药破泄之力 使之渐消缓散佐使：活血化瘀缓消癥块治胎漏下血行血以止血 通因通用第25页，共42页。临床运用 1、宜用丸剂，取“丸者，缓也” ，以缓消癥块。治胞宫癥块(如子宫肌瘤)亦宜丸剂。如属急瘀(如子宫内膜异位所致的痛经、宫外孕所致的腹痛)，可用汤剂，取“汤者，荡也” 。 2、宜小剂量久服，使渐消缓散而不伤胎、伤正。 3、如瘀滞较重，可加丹参、益母草、川芎等以活血散瘀；疼痛甚者，可加玄胡、乳香、没药等化瘀止痛；兼气滞，可加香附、乌药以理气行滞等；下血多者，可加茜草根、蒲黄炭活血止血。第26页，共42页。下次课讨论思考题1、止血剂中为何要常配活血祛瘀药？2、槐花散

14、中为何原方荆芥不炒炭用？3、黄土汤治阳虚失血，方中为何配苦寒之黄芩？第27页，共42页。 1、适应证-各种出血证。第二节 止血 2、组方配伍-以止血药为主组方。根据出血原因配伍“见血休止血”(1)热伤血络，迫血妄行，宜配清热泻火凉血药 -凉血止血。 (2)阳虚气弱，不能摄血，宜配温阳益气药 -温阳益气摄血。(3)冲任虚损，阴血失守，宜配补养冲任药 -固冲（任）摄血。(4)瘀阻经脉，血不循经，宜配活血化瘀药 -行血止血。第28页，共42页。(5)常配活血祛瘀之品，以防血止留瘀。(6)根据出血部位配伍上部出血宜配降气引血下行之品（牛膝、大黄）忌用升提药下部出血宜配升提气血之品（升麻、荆芥）一般不宜

15、用沉降药止血过急，尤其是过用收涩止血，每易留瘀；出血常伴瘀血-血液离经溢于脉外，即为瘀血；瘀血内阻，新血难以归经，又可能引起或加重 出血。 原因第29页，共42页。(7)根据出血的轻重缓急而治有侧重 急性大出血-急则治其标，以止血为主。 慢性小量出血-缓则治其本，重在治其出血之因。 大出血，气随血脱-止血与救脱并重。止血要法： “先止血，次消瘀，继宁血，终补血。” -血证论第30页，共42页。十灰散主治证病机 火热炽盛，气火上冲呕血、咯血、衄血等上部出血 血色鲜红、舌红、脉数 （血热妄行）治法 凉血止血为主，兼以清热泻火。损伤阳络，迫血妄行第31页，共42页。方药配伍藕汁、萝卜汁、京墨凉血止血

16、、兼化瘀君：助凉血止血收涩止血臣泻热降火，导热引血下行 以止上部出血合大黄凉血祛瘀，使凉血止 血而不留瘀助清热止血之力佐以凉血、清降、止血、化瘀组方止血寓清热凉血 标本兼治止血中佐以化瘀止血不留瘀大蓟、小蓟荷叶、侧柏叶 白茅根、茜根棕榈皮栀子、大黄丹皮凉血止血第32页，共42页。临床运用 1、本方为治血热妄行所致上部出血，以血色鲜红，舌红苔黄，脉数为辨。 2、若气火较盛而血热重，可改散为汤，以增强清热凉血之力，或加生地凉血滋阴；或加牛膝、代赭石降气引血下行。 3、使用注意 (1)用散剂宜事先制备，以去火毒。 (2)只宜暂用，不宜久服，血止后当图本论治。 (3)虚寒性出血忌服。第33页，共42页

17、。小蓟饮子 主治证病机热结下焦 (膀胱) 损伤阴络尿中带血（尿血）气化失司小便频数、赤涩热痛血淋治法 凉血止血，利水通淋。第34页，共42页。方药配伍甘草缓急止淋痛，和中调药小蓟清热凉血止血，并利水通淋君：生地黄凉血止血，养阴清热助凉血止血，并消瘀臣清热利水通淋山栀清泄三焦火热，导热下行引热下行从小便出养血和血，引血归经,合生 地可防苦寒、渗利耗伤阴血 佐使：凉血止血 利水通淋蒲黄藕节滑石、竹叶、木通-当归第35页，共42页。本方实由加小蓟、藕节、滑石、栀子、当归变化而成。导赤散配伍特点：止血之中寓有化瘀，使血止而不留瘀； 清利之中寓以养阴，苦寒渗利又不伤阴血。临床运用 1、本方为治热膀胱所致

18、血淋、尿血的常用方，常用于现代医学中的急性泌尿系感染、尿路结石所致的出血，以尿中带血，小便赤热痛，舌红，脉数为辨。 2、热重而小便淋痛明显，加车前子、琥珀末以清热通淋，化瘀止痛；砂淋所致出血，加金钱草、海金沙、鸡内金等以利水通淋，化石排石。第36页，共42页。槐花散主治证病机风热或湿热邪毒壅遏肠道血分损伤阴络血渗肠道大便下血血色鲜红或晦暗舌红脉数肠风、脏毒下血治法 清肠凉血止血，兼以疏风行气。第37页，共42页。方药配伍君：槐 花臣：侧柏叶 佐：荆芥穗 枳 壳专清大肠湿热，凉血止血清热凉血止血辛散疏风、理血行气宽肠，使气畅则血调清肠止血疏风行气临床运用 热重可加黄芩、苦参；出血多，荆芥炒炭，加地榆炭、黄芩炭；便结加生地、玄参；湿毒重加土茯苓、苍术等。虚寒性出血忌用。第38页，共42页。黄土汤主治证病机脾阳不足脾不统血血溢