病理学：11.泌尿系统疾病(一)课件

1、第十一章 泌尿系统疾病第1页，共65页。肾小球肾炎第2页，共65页。病理学授课计划授课班级：医学院本科各专业 地点： 医农楼 授课章节：第十一章 泌尿系统疾病 第一节 肾小球肾炎学时: 3 学时目的及要求：了解肾小球肾炎的病因，熟悉发病机理，掌握肾小球肾炎基本病变与临床联系、各型肾炎病变特征。第3页，共65页。内容及课时分配（难点#、重点*）：1、回忆肾脏解剖、组织学结构及功能代谢知识。（20分钟）2、免疫复合物的形成、沉积及发病机制。#（20分钟）3、五种基本病理变化及六大临床综合征。*（20分钟）4、常见肾炎病变特点（九种类型）。*（80分钟）5、基本病变与临床联系、各型肾炎病变与临床联系

2、及其他内容（自学）6、小结、课堂提问（约15分钟）、测试（学生自己把握）。第4页，共65页。使用教材及参考书：教学手段及教学方法：第五版病理学（杨光华主编）、七年制及第六版病理学、邹万忠主编肾活检病理组织图鉴 电教，多媒体课件，启发式、病案加问题教学法。课后反馈：第5页，共65页。第十一章 泌 尿 系 统 疾 病 第一节 肾 小 球 肾 炎 关 键 词 GBM 肾小球肾炎 肾性抗原 原位免疫复合物 肾小球细胞增多 颗粒状荧光 驼峰状电子致密物 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 急性肾炎综合症 快速进行性肾小球肾炎 肾病综合征 局灶性节段性肾小球硬化 慢性肾炎综合症 继发性颗粒性固缩肾第6页，共65页

3、。问 题： 1、试以变态反应为基础阐述补体-白细胞介导机制。 2、急性肾炎病人出现急性肾炎综合症的病理基础是什么？ 3、肾病综合症的发生机理。 4、新月体形成的机制是什么？ 5、比较急性及慢性肾小球肾炎病理化。 问 题： 1、试以变态反应为基础阐述补体-白细胞介导机制。 第7页，共65页。病案病史 患儿，男性，7岁。因眼睑浮肿、尿少3天入院。10天前在外玩耍时，右膝关节皮肤严重擦伤，2天后局部皮肤化脓，随进行局部消炎处理，10天后出现上述症状。体格检查：血压130/90mmHg，眼睑浮肿，双下肢浮肿。实验室检查：尿常规示，红细胞（+），尿蛋白（+），红细胞管型02/HP；24小时尿量400ml

4、；尿素氮11.2mmol/L，（正常值9mmol/L）；肌酐192mol/L（178mol/L），均高于正常。B超检查示：双肾对称增大。遂住院治疗，经对症支持治疗一月病情基本好转，上述症状消失。第8页，共65页。肾脏的形态及功能的回忆病因及发病机制基本病理变化临床表现肾炎类型小结结束放映第9页，共65页。肾脏解剖、组织及功能的回忆肾脏解剖结构（图1、图2、）肾小球的组织结构（图3、图4） 肾脏的基本功能单位是肾单位，包括肾小球及与其相连的肾小管，每个肾脏约有100万个肾单位。肾小球包括血管球和球囊腔。下一页返回菜单第10页，共65页。滤过膜：由内细胞、基底膜和脏层上皮构成。1.毛细血管内皮细胞

5、 (图)布满直径为100nm的窗孔 表面富含带负电荷的唾液酸蛋白 除血细胞成分外，血浆中任何大分子都能通过 (一)毛细血管球 (图1、2）下一页上一页返回菜单第11页，共65页。厚约300nm，胶原蛋白（主要是四型胶原）、层粘连蛋白、纤维连接蛋白、多聚阴离子蛋白多糖及多聚阴离子蛋白多糖，四型胶原蛋白形成网状结构并与其他蛋白相互粘着，是重要的滤过屏障，依赖其机械及电荷屏障作用有效地阻止血浆内带负电的白蛋白等小分子物质漏出。2.基膜（GBM）(图1、2)下一页上一页返回菜单第12页，共65页。3.脏层上皮细胞（足细胞）胞质形成足突位于基膜外侧 足突间距为2030nm 裂孔滤过隙膜筛孔414nm 足

6、突带负电荷唾液酸糖蛋白下一页上一页返回菜单第13页，共65页。 系膜细胞和基质，一个终末端只含12个系膜细胞和少量基质。轴心部是支持组织，系膜细胞可以收缩，吞噬和合成酶类（如肾素、中性蛋白酶）、激素（促红细胞生成素）、细胞因子以及细胞外基质（胶原、粘合性糖蛋白、蛋白多糖等）分别参与肾小球血流量的调节，摄取和消除进入系膜区的异常物质（如沉积的免疫复合物）以及肾小球损伤后的修复。 轴心部（系膜区）下一页上一页返回菜单第14页，共65页。（二）肾球囊（图） （Bowman scapsule） 由脏层上皮细胞、壁层上皮细胞和球囊基膜、肾球囊囊腔组成。 （三）肾小管组织结构（图） 上一页返回菜单第15页

7、，共65页。毛细血管内皮细胞布满直径为100nm的窗孔脏层上皮细胞（足细胞）滤过隙膜足突间存在直径为2030nm厚约300nm基膜（GBM）筛孔的直径约为414nm返 回第16页，共65页。肾 小 管返 回返回菜单第17页，共65页。a、入球小动脉 b、出球小动脉 c、肾小囊基底膜d、壁层上皮细胞e、肾小囊腔 f、GMB g、脏层上层细胞 h、内皮细胞 i、系膜返 回第18页，共65页。切面观察返 回第19页，共65页。肾小球滤过屏障 肾小球电荷屏障返 回第20页，共65页。皮质肾单位、髓旁肾单位返 回第21页，共65页。肾球囊示意图返 回第22页，共65页。滤过膜的理化特点返 回第23页，共

8、65页。a、血管极 b、尿极 c、肾小囊 d、毛细血管襻 e、毛细血管节段 返 回第24页，共65页。a、小叶间动脉 b、入球小动脉 c、出球小动脉 d、毛细血管襻 e、毛细血管节段 返 回第25页，共65页。 电镜图 5000 肾小球电镜图2000返 回第26页，共65页。a、肾小囊基底膜 b 、肾小囊腔 c 、脏层上皮细胞 d 、GBM e 、内皮细胞 f 、 系膜细胞返 回第27页，共65页。肾小球肾炎 以肾小球损害为主的超敏反应性疾病，惟一或主要受累的原发于肾的独立性疾病，较为常见。病因和发病机理尚未完全阐明，认为免疫因素（抗原抗体反应）引起的超敏反应。下一页返回菜单第28页，共65页

9、。外源性抗原：细菌、病毒、寄生虫、药物、异种血清、外源性凝集素等。内源性抗原肾小球性（肾小球基底膜抗原、足细胞足突抗原、内皮细胞和系膜细胞膜抗原）、非肾小球性（DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原和甲状腺球蛋白）。病 因 下一页上一页返回菜单第29页，共65页。 发 病 机 理 抗原抗体复合物是引起肾小球损伤的主要原因 免疫复合物 原位免疫复合物形成 抗肾小球基底膜肾炎 下一页上一页返回菜单第30页，共65页。Heymann肾炎抗体与种植抗原的反应下一页上一页返回菜单第31页，共65页。循环免疫复合物沉积循环中抗原抗体复合物 可溶性中等大小复合物 球内沉积（在系膜区，内皮细胞与基底膜之间，基底

10、膜与足细胞间、基膜内） 下一页上一页返回菜单第32页，共65页。 免疫复合物在肾小球内的沉积受其体积大小和所携带电荷的影响及肾小球血液动力学、系膜细胞的功能和滤过膜电荷等因素影响。 含大量阳离子的复合物易穿过基底膜，沉积于上皮下；含大量阴离子的复合物不易通过基底膜，可沉积于内皮下，并可不引起肾脏损伤；电荷中性的复合物易沉积于系膜区。下一页上一页返回菜单第33页，共65页。 其它因素引起肾炎发生机制 针对肾小球细胞抗原的抗体，可直接引起细胞损伤，抗体依赖的细胞毒反应（型变态反应），如系膜溶解后系膜增生；内皮细胞损伤，血栓形成。致敏T淋巴细胞也可引起肾小球损伤。 下一页上一页返回菜单第34页，共6

11、5页。补体嗜中性粒细胞依赖性损伤。C5bC9引起蛋白尿，花生酸衍生物、一氧化氮、内皮素引起血流动力学改变，IL-1和TNF促进白细胞粘附；化学激活因子和生长因子；凝血系统。 引起肾小球损伤的介质细胞成分嗜中性粒细胞释放溶蛋白酶、氧自由基、花生四稀酸代谢产物，巨噬细胞、淋巴细胞、NK细胞释IL-1、蛋白酶、白细胞三烯、前列腺素和其他细胞因子等，血小板释放二十烷类花生酸衍生物和生长因子。系膜细胞产生氧自由基、细胞因子、花生酸衍生物、一氧化氮和内皮素等介质。大分子可溶性物质下一页上一页返回菜单第35页，共65页。补体免疫复合物沉积在肾小球 激活补体产生趋化因子C5a 吸收中性粒细胞和单核细胞浸润 释

12、放蛋白酶、自由基和花生烯酸代谢产物GBM降解、细胞损伤、肾小球滤过率降低 白细胞介质返回菜单上一页返回菜单第36页，共65页。基本病理变化肾小球细胞增多肾小球系膜细胞 内皮细胞 上皮细胞增生 中性粒细胞 单核细胞 淋巴细胞浸润 下一页返回菜单第37页，共65页。基底膜增厚 系膜本身增厚 蛋白性物质沉积 理化性状发生改变 通透性增高 代谢转换率变慢 血管袢或肾小球硬化下一页上一页返回菜单第38页，共65页。 炎性增生和坏死炎细胞和纤维素渗出,血管壁发生纤维素 性坏死，伴血栓形成. 下一页上一页返回菜单第39页，共65页。玻璃样变和硬化 ，成分为沉积血浆蛋白，增厚的基底膜和增多的系膜基质，毛细血管

13、袢塌陷，管腔闭塞，硬化，为各种肾小球改变的终局。肾小管和间质的变化 肾小管上皮细胞变性、管型、萎缩、消失，间质充血、水肿、纤维化 返回菜单上一页第40页，共65页。大量蛋白尿，尿蛋白3.5g，全身性水肿，低蛋白血症，高脂血症和脂尿。见于膜性肾炎，脂性肾病，局灶性节段性肾小球硬化、膜性增生性肾小球肾炎。临床表现急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）起病急，症状明显，血尿、蛋白尿和水肿，高血压。重症有氮质血症或肾功能不全，常见于急性弥漫性增生性肾炎。肾病综合征（nephrotic syndrome）下一页返回菜单第41页，共65页。缓慢发生的肾功能衰竭，常见于慢性肾小球

14、肾炎、膜性增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化等型肾炎的后期。 无症性血尿或蛋白尿 （asymptomatic hematuria or protermuria）持续或复发性肉眼或镜下血尿，轻度蛋白尿，见于IgA肾病，部分系膜增生性肾小球肾炎。快速进行性肾炎综合征 （rapidly progressive nephritic syndrome）血尿和蛋白尿，迅速出现少尿或无尿，氮质血症，急性肾衰竭，见于快速进行性肾小球肾炎。慢性肾炎综合征 （chronic nephritic syndrome）返回菜单上一页第42页，共65页。病理变化:肉眼 双肾轻中度肿大，包膜紧张，表面充血，“大红肾”

15、、“蚤咬肾”。急性弥漫性增生性肾小球肾炎 (acute diffuse proliferative glomerulonephritis)好发于儿童 最常见，急性肾炎综合征。链球菌感染后肾炎，非链球菌感染后肾炎，循环免疫复合物引起。下一页返回菜单第43页，共65页。肾小球体积大 细胞数量增多 内皮细胞肿胀 下一页上一页返回菜单第44页，共65页。镜下： 肾小球弥漫性受累 可有新月体，节段性纤维素样坏死，管腔破裂出血。 肾小管变性，有蛋白、红细胞、颗粒管型，间质充血水肿，少量炎细胞浸润。 下一页上一页返回菜单第45页，共65页。 电 镜 电子密度高的沉积物沉积在脏层上皮细胞和GBM之间呈驼峰状。

16、 GBM和系膜区， IgG和补体C3，呈颗粒状荧光。免疫荧光临床病理联系及转归？下一页上一页返回菜单第46页，共65页。（rapidly progressive glomerulonephritis RPGN新月体性肾小球肾炎） 快速进行性肾小球肾炎病情急速发展，病变重，预后差 病因和病机：原发性和继发性，大多数由免疫损伤引起型 占25%，出现肺出血综合症（Good pastures Syndrome ）临床上咯血、肾功能改变，GBM出现IgG和C3的线状沉积。 型 免疫复合物性约占25% 新月体。 型 免疫反应不明显型约占5%，免疫荧光法和电镜检查均不能显示抗GBM抗体或抗原抗体复合物存在，

17、病人血中可检出抗中性粒细胞抗体。下一页上一页返回菜单第47页，共65页。基底膜断裂破损 病理变化肾小球坏死、增生，新月体形成细胞性新月体下一页上一页返回菜单第48页，共65页。电镜 GBM缺损和断裂免疫荧光 线型荧光（I型） 不连续颗粒状荧光（II型） 无反应（III型） 产生机制、形态特点、发展经过、结果？下一页上一页返回菜单第49页，共65页。慢性免疫复合物性肾炎， 抗肾内自身抗原，沉积物向基底膜呈钉样突起，分为型 膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis）大量蛋白尿或肾病综合征，85%原因不明为原发性，部分为继发性通常没有炎细胞反应，可能是补体的直接作用

18、，C5b-C9补体复合体，激活上皮细胞和系膜细胞，释放蛋白酶和氧化剂引起下一页上一页返回菜单第50页，共65页。病理变化“大白肾”，光镜：早期改变不明显，后出现GBM弥漫性增厚电镜上皮下免疫复合物沉积，免疫荧光示颗粒状荧光下一页上一页返回菜单第51页，共65页。临床病理联系: 肾病综合征，非选择性蛋白尿，对肾上腺皮质激素治疗不敏感 预后：多数持续蛋白尿，40%最终出现肾衰竭 下一页上一页返回菜单第52页，共65页。部分病人复发，30%的儿童最终发展为慢性肾衰，成人患者治疗后易复发 。轻微病变性肾小球肾炎（minimal change glomerulonephritis）儿童肾病综合征，脂性肾

19、病，光镜下肾小球改变不明显，病情较轻，对肾上腺皮质激素治疗效果好，预后好。病因、病机不清。未发现有免疫复合物形成，可能是某些细胞因子（淋巴细胞和巨噬细胞产生）引起上皮细胞损伤和肾小球多聚阴离子丧失。尿内蛋白成分主要是小分子的白蛋白，选择性蛋白尿。下一页上一页返回菜单第53页，共65页。上一页下一页返回菜单第54页，共65页。局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis）看到了什么？下一页上一页返回菜单第55页，共65页。预后较好，但易复发，严重者肾功能障碍预后差系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerul

20、onephritis）我国常见，青少年男多于女多种致病途径，循环或原位免疫复合物引起免疫反应刺激系膜细胞增生无症状性蛋白尿，肾病综合征，中度增生者可有高血压及肾功能损害下一页上一页返回菜单第56页，共65页。弥漫性系膜细胞增生伴基质增多。早期系膜增生，晚期基质增多，电镜可见系膜区有电子致密物沉积，免疫荧光IgG及C3沉积下一页上一页返回菜单第57页，共65页。复发性血尿，轻度蛋白尿，肾病综合征。 IgA 肾病（IgA mephropathy Berger病）儿童和青年 发病前常有上感病变差异大： 可正常 系膜增宽 局灶性节段性增生 弥漫性系膜增生 新月体形成下一页上一页返回菜单第58页，共65

21、页。膜性增生性肾小球肾炎系膜细胞增生，内皮细胞系膜基质增多，GBM不规则增生，呈双轨状，血管球分叶状(membranoprpliferative GN)下一页上一页返回菜单第59页，共65页。I型多见，内皮下出现致密沉积物，系膜区和上皮下也有C3颗粒状荧光，IgG、C1q和C4。 II型GBM致密层内出现不规则带状电子密度极高的沉积物。下一页上一页返回菜单第60页，共65页。晚期，肾小球内细胞减少，纤维化和玻璃样变性，肾小球萎缩或消失，间质明显纤维化，肾小管萎缩纤维化，肾小管相互靠拢，集中。早期能见到原发肾炎的改变。下一页上一页返回菜单第61页，共65页。晚期病人尿毒症 心外膜炎 胃肠炎病变轻的