外科学课件：胃十二指肠疾病

1、胃十二指肠疾病解 剖形态、比邻血 供淋 巴神 经 支 配 上连食管的一端叫作贲门，下接十二指肠的一端叫作幽门。胃有前、后二壁，上下二缘:胃小弯、胃大弯。角切迹（亦称幽门窦切迹）。 贲门胃底部(U)：位于贲门左侧，是高于贲门水平的部分； 幽门部(L)：位于角切迹的右方； 胃体部(M)： ，介于胃底和胃窦之间，所占体积最大。幽 门前壁有一较粗的幽门前静脉，可作为幽门的标志，也是胃与十二指肠的分界线。解 剖小弯大弯胃底胃体胃窦幽门前静脉正常胃的外观胃周韧带 胃壁可分为：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。肌层有三层肌纤维，走向不同：内层斜行，中层环形，外层纵行。环形肌在幽门处肥厚，形成幽门括约肌。 粘膜

2、下层为疏松结缔组织和弹力纤维所构成，内有丰富的血管网和淋巴管网。 胃粘膜层形成很多不规则的皱襞，在胃小弯处有45条顺沿胃长轴排列的纵皱襞，皱襞间的纵沟，称为胃道，液体可直接经此流向幽门。解 剖粘膜层的胃腺则由各种不同功能的细胞组成： 主细胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。 壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子。 粘液细胞，分泌碱性粘液。 胃窦部有G细胞，分泌胃泌素。 胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。解 剖 胃的血管：胃的动脉组成了二条动脉弧，沿着胃小弯、胃大弯行走。胃底部尚有胃短动脉。从胃网膜左、右动脉所组成的弧，以相等的距离（22.5cm）发出垂直分支到胃大弯；仅在胃网膜左、右动脉相接之处，其垂直分支的间距

3、明显增宽，此处可作为胃大部切除术时在大弯侧切除的标志。 胃的静脉和同名动脉伴行，最后汇集于门静脉。冠状静脉（即胃左静脉）的血液可直接或经过脾静脉汇入门静脉；胃右静脉直接注入门静脉。胃短静脉、胃网膜左静脉均流入脾静脉；胃网膜右静脉则流入肠系膜上静脉。 胃的淋巴道：对胃癌转移有重要临床意义。胃的淋巴结可以分为四组： 胃小弯上部淋巴液引流到胃左动脉旁淋巴结腹腔淋巴结）； 胃小弯下部淋巴液引流到胃右动脉旁淋巴结幽门上淋巴结群）； 胃大弯右侧淋巴液注入到胃网膜右动脉旁淋巴结（幽门下淋巴结群）； 胃大弯上部淋巴结引流至脾门淋巴结胰脾淋巴结群）。 胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用是抑制，

4、后者是促进胃的分泌和运动功能。 交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右迷走神经。迷走神经的胃前、后支都沿胃小弯行走，分别发出分支和胃动、静脉分支伴行，分别进入胃前后壁。最后的终末支，在距幽门约57cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，可作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。胃的生理 胃具有运动和分泌二大功能，是一个重要的消化器官。从生理观点，胃可以分为近端胃和远端胃。 近端胃相当于胃的垂直部分，有着接纳、储藏食物和分泌胃酸的功能。远端胃包括胃的水平部分，能分泌碱性胃液，同时将所进食物磨碎，与胃液混各搅拌，达到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分次地自幽门排出到十二指肠。 胃的运动主要方式有二：一 是

5、近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩（简称“慢缩”）。二 是胃的蠕动。 近端胃慢缩程度胃的排空是受 远端胃的蠕动强度(胃体 幽门) 三者协调管理。 幽门的活动(开关状况） 胃的运动 胃液由壁细胞成分和非壁细胞分泌成分组成。壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞成分几乎相当于细胞外液，钠是主要离子，呈碱性。胃液的酸度决定于上述二种成分的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血流流速有关。 胃液分泌可以为自然分泌和刺激性分泌。自然分泌是指不受食物刺激时的基础胃液分泌，刺激性分泌则可以分为三期或叫三相：迷走相（头相）：迷走神经 壁细胞、主细胞、粘液细胞。胃相：胃泌素介导的由食物成分刺激引起的胃酸分泌占主要部分。肠相：小肠膨胀

6、和食物的化学成分刺激 十二指肠、近端空肠胃的分泌十二指肠的解剖和生理十二指肠位于幽门和Treitz韧带之间，分四个部分： 上部： 降部： 水平部： 升部： 十二指肠动脉血供来自胰十二指肠上、下动脉。胰十二指肠上、下动脉之间相互吻合成环。 十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的汇集处，其本身粘膜内有Brunner腺，能分泌碱性十二指肠液，内含多种消化酶如肠蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶等。十二指肠粘膜也有G细胞分泌胃泌素，此外，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素和缩胆囊素、促胰素等。十二指肠的解剖和生理胃十二指肠溃疡病因1幽门螺杆菌感染2胃酸分泌过多3非甾体抗炎药与胃粘膜屏障损害 （粘液碳酸氢盐屏障、胃粘膜上皮细

7、胞的紧密连接、丰富的胃粘膜血流） 胃溃疡外科治疗适应证： 内科治疗无效的顽固溃疡； 胃溃疡不能排除恶变； 胃急性穿孔 胃溃疡大出血； 胃溃疡致瘢痕性幽门梗阻； 溃疡巨大（2.5cm）或高位溃疡； 复合性溃疡。胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗十二指肠溃疡外科治疗适应证： 1 内科治疗无效的顽固溃疡； 2 急性穿孔 3 溃疡大出血； 4 溃疡致瘢痕性幽门梗阻； 急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔胃溃疡穿孔：胃小弯最多，胃窦十二指肠穿孔：球部前壁最多 化学性腹膜炎过度到细菌性腹膜炎临床表现 多有较长的胃十二指肠溃疡病史，在穿孔前常自觉溃疡症状加重；约有10%病人没有溃疡病史

8、，而是突然发生的。急性穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等作为诱发因素。 最主要的症状是：突然发生上腹刀割样剧痛，从上腹开始，很快扩散到全腹。有时，消化液可沿升结肠旁沟向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。继发感染，出现化脓性腹膜炎。 体格检查：痛苦貌，取平卧姿态、不愿翻动，也不愿深呼吸。全腹有压痛和反跳痛，但仍以上腹最明显，明显的腹肌紧张，如“木板样”强直，肠鸣音消失。临床表现 胃十二指肠溃疡穿孔后，胃肠道的空气可进入腹腔，产生气腹。在站立或半卧位时，气体上升，积存于膈下。因此，沿胸壁自上而下地进行叩诊时，约有75%病人可发现肝浊音界缩小或消失。 在站立位作X线检查，约有80%病人，

9、在膈下见到半月形的 游离气体影，对诊断帮助很大。 此外，还有发热、脉率增速、白细胞计数增加等征象，但一般都在穿孔后数小时出现。到了晚期或穿孔较大者，可出现腹胀、肠麻痹。腹腔积液超过500ml时，可叩出移动性浊音。临床表现临床表现诊断和鉴别诊断 既往溃疡病史和这次发作经过（突发的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，并有轻度休克症状，有明显的腹膜刺激征），特别是肝浊音界缩小或消失，以及X线检查有膈下游离气体，即能确定诊断。必要时，可行腹腔穿刺。 需与下列疾病相鉴别。1急性胆囊炎2急性胰腺炎3急性阑尾炎治 疗 根据具体病情，可选用非手术治疗或手术治疗。1非手术治疗 ： 适应证是：症状轻、一般情况好的

10、 单纯性 空腹较小穿孔。如治疗68小时后，症状、体征不见好， 反而加重者，应立即改用手术治疗。2手术治疗 ： 凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例，应及 早进行手术治疗。手术方法有二类： 单纯穿孔缝合术（8h） 彻底的溃疡手术（800ml，可出现休克。如血细胞比容1000ml。 腹部体征可以不明显。诊断与鉴别诊断 有典型溃疡病史者，发生呕血或黑便，诊断没有多大困难。同时有腹痛病人，应鉴别有无伴发孔。 在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和食管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出血、应激性溃疡出血作鉴别。 24h内胃镜检查阳性率7080。活动性出血时，可行动脉造影确定出血部位，并可

11、采取动脉栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素等介入性止血措施。治 疗治疗原则： 补充血容量，明确出血部位，止血。1.补充血容量2.留置胃管3.止血、抑酸、生长抑素4.急诊胃镜：查出血部位，止血治疗治 疗 大多数胃十二指肠溃疡大出血，经内科治疗可以止血。但如果出血不止，且出现下列情况时，应该考虑进行外科手术治疗： 出血甚剧，短期内即出现休克，说明出血来自较大血管，难以自止。经短期（68小时）输血（800ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转； 病人年龄在60岁以上伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡的大出血。 近期曾发生过类似的大出血。正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血。胃溃疡较十二指肠溃

12、疡再出血的机会高3倍，应及早手术。同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。胃镜发现搏动性出血，或溃疡底部血管显露，应及早手术。治 疗1.手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部 切除术。2.十二指肠溃疡大出血，切除溃疡有困难而予以旷置时，贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，施行迷走神经切断加引流术（幽门成形或胃空肠吻合术）。3.在病人病情危急，不允许作胃大部切除时，也可采取单纯的贯穿缝扎止血法。治 疗胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因和病理 胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况： 痉挛性，因幽门括约肌反射性痉挛所致； 水肿性，溃疡附近炎症性水肿所致； 瘢痕性，由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。 由于胃内容

13、物不能进入十二指肠，可导致吸收不良、营养障碍，呕吐引起水电解质丢失，导致脱水、低氯低钾性碱中毒。 病 理临床表现 突出的症状是腹痛与反复呕吐。其特点是：常发生在下午或晚间，呕吐量大，一次可达10002000ml左右。呕吐物多为宿食，且有酸臭味，不含胆汁。呕吐后自觉胃部舒适，因此，病人常自己设法诱吐，以缓解症状。 腹部检查可见上腹隆起，有时见胃蠕动波。蠕动起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可闻水振荡声。梗阻严重者，可因营养不良而消瘦，因失水而皮肤干燥、弹性消失。临床表现诊断和鉴别诊断 长期溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征，诊断不困难。 诊断步骤： 1.清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的胃液和食物残渣。

14、2.X线钡餐检查：可见胃高度扩大、胃张力减低，钡剂入胃后即下沉。在正常情况下胃内钡剂4小时后即排空，如6小时尚有25%钡剂存留，即证明有胃潴留；在瘢痕性幽门梗阻时，24小时后仍有钡剂存留。 3.胃镜检查可确定梗阻原因。诊断和鉴别诊断 瘢痕性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：1.活动性溃疡所致痉挛水肿性幽门梗阻：有溃疡疼痛症 状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈但胃不扩大；呕吐物不含宿食。2.胃癌所致幽门梗阻 病程较短，胃扩张程度较轻，胃蠕动波少见。X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损。3.十二指肠球部以下的梗阻性病变 十二指肠肿瘤、 十二指肠淤滞症都可以引起十二指肠梗阻，伴有呕吐、胃扩大和潴留，但其呕吐物多含有胆汁

15、。X线钡餐检查可确定梗阻性质与部位。治 疗 瘢痕性幽门梗阻是外科治疗的绝对适应证。治疗的主要目的是解除梗阻、消除病因。 术式以胃大部切除术为主，也可作迷走神经切断加胃窦切除术。对全身情况差、老年病人，以作胃空肠吻合术加迷走神经切断术。手术方式及注意事项治 疗 治疗胃十二指肠溃疡手术的目的是永久性的减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。 途径：1.切断迷走神经，阻断支配胃壁细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋白酶的传入冲动。2.切除胃远端的2334，减少胃酸和胃泌素的分泌。3.结合迷走神经切断和胃窦切除术，同时消除神经和体液性胃酸分泌。 迷走神经切断术和胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡最常用的手术方式。 胃大部

16、切除术 是我国最常用的方法。传统的胃大部切除术的切除范围是：胃的远侧2/33/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。 胃大部切除之所以能够治愈溃疡，是因为： 切除了整个胃窦部粘膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌； 切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少； 切除了溃疡的好发部位 切除了溃疡本身一、胃大部切除术胃大部切除术范围1毕式胃大部除术 这是毕罗illroth）氏 于1881年首先应用的，故简称毕式。2毕II式胃大部切除术 这是毕罗氏于1885年继毕式应用的，故简称毕II式。3.胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合胃大部切除

17、术后胃肠道重建方式1.切除容积 切除太多，残胃太少，影响术后进食 和营养状态；切除太少，术后胃酸减少不够，易 导致溃疡复发。按照国内经验，高胃酸者60%, 低胃酸的胃溃疡50%左右。2.吻合口 胃肠吻合口太小，易致狭窄；太大，食 物通过太快，易发生倾倒综合征。一般以2横指（3cm）大小为宜；多余的胃端可以自行缝合。手术基本要求3吻合口与横结肠关系 胃空肠吻合口位于结肠前 或结肠后，可按各地习惯，只要操作正确，都不 会引起并发症。4近端空肠段的长度 因为空肠粘膜越靠近十二指 肠，抗酸能力越强，为了避免发生吻合口溃疡， 在无张力的先提下原则上近端空肠段越短越好。 结肠后术式一般要求近端空肠段离Tr

18、eitz韧带 68cm以内，结肠前术式以810cm为宜。手术基本要求5近端空肠段与大、小弯的关系 近端空肠段和胃 小弯还是和大弯吻合，可按各地习惯而定。但吻 合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物 不会发生淤积。如果近端空肠段和胃大弯吻合， 必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面， 以免术后发生内疝形成。手术基本要求二、迷走神经切断术 胃迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡。机理： 切断了迷走神经对壁细胞的刺激，消 除了神经性胃酸分泌； 消除了迷走神经引起的胃泌素分泌， 从而减少了体液性胃酸分泌。高选择性胃迷走神经切断术（术后胃蠕动减退，需加作幽门成形术）幽门成形术： (1)(2)海（

19、Heinecke）氏法，(3)(4)芬(Finney）氏法 海（Heinecke）氏法胃大部切除术后并发症（一）术后早期并发症1术后胃出血 (24h内300ml)2胃排空障碍（动力性、机械性）3胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘（常见于高选择性胃迷走神经切断术）4十二指肠残端破裂（残端处理不当、十二指肠压力高5术后梗阻：输入襻、输出襻、吻合口梗阻（二）远期并发症6碱性反流性胃炎7倾倒综合征（早期为血容量低、晚期为低血糖）8溃疡复发9营养性并发症（内因子不足，铁与B12吸收障碍，贫血）10迷走神经切断术后腹泻(迷走神经切断术后多见)11残胃癌(术后5年发生的）胃大部切除术后并发症胃 癌病 因 尚未明确

20、，但显然与多种因素有关，如环境和饮食生活因素、幽门螺杆菌感染、癌前病变、遗传和基因等。不同部位的发病率 25% 50%15%10%病 理早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。小胃癌（癌灶直径610mm），微小胃癌（癌灶直径5mm），一点癌（病灶更小，胃镜粘膜活检为癌，胃切除后无癌组织）为三型：型隆起型：癌块突出约5mm；型浅表型：癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，a浅表 隆起型 ，b浅表平坦型 ，c浅表凹陷型；型凹陷型：低陷超过5mm。 a b c 凹陷型早期胃癌进展期胃癌大体分为四型（Borrmann分型法）：型（结节型癌）： 边界清楚型（溃疡局限型）：边界

21、清楚并略隆起型（溃疡浸润型）：边缘不清楚，癌组织向周围侵润 型（弥漫浸润型）：边缘不清楚，癌组织沿胃壁各层 弥漫性侵润生长病 理型：结节型癌：型：溃疡局限型型：溃疡型浸润型胃腺癌浸润胃壁，表面呈不规则的团块 型：弥漫浸润型弥漫的胃腺癌，胃 “皮革样”外观组织学分型世界卫生组织分类法： 1.乳头状腺癌，2.管状腺癌，3.低分化腺癌，4.黏液腺癌，5.印戒细胞癌，特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌，未分化癌等。芬兰Lauren分类法： 肠型胃癌 ，分化好，局限生长；弥漫型，分化差，侵润生长；其他型 1直接蔓延： 直接侵犯周围脏器沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十

22、 二 指肠侵润多不超过幽门下3cm。胃癌转移方式2血行转移： 肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等。3腹腔种植转移： 直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤。Krukenbergs tumor 4.淋巴转移（主要途径）： 按淋巴引流方向转移经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周。 贲门右区；贲门左区；沿胃小弯；沿胃大弯；幽门上区；幽门下区；胃左动脉干周围；肝总动脉周围；腹腔动脉周围；脾门；脾动脉干周围；肝十二指肠韧带内；胰头十二指肠后；肠系膜血管根部；结肠中动脉旁；腹主动脉旁。胃癌的分期（TNM）T表示肿瘤侵润深度T1表示侵润至粘膜或粘膜下，T2侵润至肌层或浆膜下， T3穿破浆膜

23、， T4侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠N表示淋巴转移情况N0淋巴结无转移，N1距原发灶3cm以内的淋巴结转移，为第一站转移；N23cm以外的淋巴结转移，为第二站转移M表示远处转移M0无远处转移，M1有远处转移胃癌临床分期 N0N1N2N3T1ABT2BAT3ABT4ABM1 临床表现 胃癌早期，临床症状多不明显，也不典型，如捉摸不定的上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲减退、轻度贫血等，类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎等症状。 随着病情发展，胃部症状日转明显：上腹疼痛、食欲不振、出现消瘦、体重减轻。 另外，肿瘤的不同部位可有其特殊表现。 胃窦部癌增长到一定程度，可出现幽门部分或完全梗阻而发生呕

24、吐，呕吐物多为宿食和胃液； 贲门癌和高位小弯癌可有进食梗阻感。 癌肿破溃或侵袭到血管，导致出血或突发上消化道大出血，也可能发生急性穿孔。 晚期，出现上腹肿块或其他转移引起的症状，如肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。此时消瘦、贫血明显，终呈恶病质。 体检在早期多无特殊，晚期上腹肿块明显，多呈结节状、质硬，略有压痛；若肿块已固定，则多表示浸润到邻近器官或癌块附近已有巨大的淋巴结块。发生直肠前凹种植转移时，直肠指诊可摸到肿块。临床表现诊 断X线钡餐检查纤维胃镜检查超声检查腹部B超超声胃镜CT检查如何早期发现胃癌 对有胃癌家族史或原有胃病史的人群定期检查。对40岁以上，有消化道 症状而无胆道病史者，原因不明的上消化道慢性失血者，短期内体重明显减轻、食欲不振者，宜作胃镜等相关检查。治疗原则按个体化原则制定方案，争取及早手术综合治疗对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿命手术治疗 手术在胃癌的治疗中占主导地位。到目前为止，胃癌特别是早期胃癌的有效治疗方法是根治手术。除确已有远处转移或恶病质外，只要条件许可，应争取及早剖腹探查。即使不能达到根治目的，可作减瘤手术，为其他非手术治疗创造条件。胃切除手术方