《中国脑卒中护理指导规范(2021年版)》课件

1、中国脑卒中护理指导规范（2021年版）神经内科 安之一第1页，共90页。前言 心脑血管疾病目前已跃升为国民死亡原因之首，其中脑卒中是单病种致残率最高的疾病。 脑卒中的临床诊疗策略中，护理贯穿于预防、诊治和康复的每一个环节之中。护理第2页，共90页。 为了总结和推荐脑卒中护理干预的临床循证依据，在国内建立脑卒中护理规范，国家卫生健康委员会委托脑卒中防治工程委员会编制了中国脑卒中护理指导规范（2021年版），旨在为广大护理人员提供临床干预的最新循证依据。前言第3页，共90页。目录/CONTENTS一、概述二、脑卒中的预防三、脑卒中的急救四、患者与家属教育五、脑卒中护理干预2021年第4页，共90页

2、。 概述01 脑卒中特点 发病率 危害第5页，共90页。一、我国脑卒中脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点。 全球疾病负担（globalburdenofdisease，GBD）最新数据显示，我国2017年缺血性脑卒中发病率为156/10万、出血性脑卒中发病率为62/10万。2017年我国脑出血与脑梗死患者住院人均费用分别为18525元和9607元，相比2007年分别增长118%和60%，对个人、家庭和社会造成沉重负担。 脑卒中的临床诊疗策略中，护理贯穿在预防、救护、诊治和康复的每一个环节之中。第6页，共90页。二、关于中国脑卒中护理指导规范

3、为了总结和推荐脑卒中护理干预的临床循证依据，在国内建立脑卒中护理规范，2015年由国家卫生计生委脑卒中防治工程办公室组建脑卒中护理指南编写小组，基于国内外脑卒中相关研究进展和指南，对脑卒中护理内容进行收集和整理，共同编写了中国脑卒中护理指导规范，近年来随着国内外同行不断对脑卒中的防治及护理的探索，与之前的循证医学证据相比，新的高质量的证据已经发生了巨大的变化，编写组对2015年的中国脑卒中护理指导规范进行了相应的更新，旨在为广大的护理人员提供临床干预的最新循证依据。第7页，共90页。脑卒中的预防02关注生活方式/血压/血糖/血脂管理第8页，共90页。（一）生活方式管理饮食与营养身体活动超重及肥

4、胖吸烟饮酒过量第9页，共90页。1.饮食与营养【推荐意见】（1）建议膳食种类应多样化，且能量和营养的摄入应合理；增加食用全谷、豆类、薯类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入（1级证据，A级推荐）。（2）建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险，推荐食盐摄入量6g/d（1级证据，A级推荐）。（3）具有心脑血管疾病危险因素者，应控制每日胆固醇摄入量（1级证据，A级推荐）。第10页，共90页。1.饮食与营养说明：进食富含维生素C的食物有利于预防缺血性脑卒中的发生，但补充维生素A、E和胡萝卜素不能降低脑卒中发生的风险，且过量摄入维生素E（400IU/d）可

5、能会增加脑卒中的发生率。对于血脂异常（胆固醇稳态调节能力异常）的心脑血管病高危人群，必须严格控制饱和脂肪和胆固醇的膳食摄入。建议：成人每日盐的摄入量6g；钾的摄入量4.7g；鱼类的摄入量120200g；多吃水果，最大有益量为400g/d第11页，共90页。2.身体活动规律的日常身体活动可有效降低脑卒中风险，身体活动量或强度与脑卒中风险之间呈现剂量-效应关系.个体应定时咨询，来选择适合自己的身体活动以降低脑血管病风险，咨询内容包括运动类型、频率、强度和持续时间等。建议: 健康成年人每次活动时间不少于30分钟、每周总时间不少于150分钟、活动程度中度级别以上（活动时心率达到120次/min以上），

6、可选择如慢走、慢跑、游泳等项目，如果辅以肌肉强化（抗阻）训练，则效果更佳。但一般的轻体力活动，断断续续的体育活动不能达到预防脑卒中的作用。第12页，共90页。2.身体活动（1）个体应经常接受医疗咨询，以选择最佳的身体活动方式（1级证据，A级推荐）。（2）健康成年人每周应至少进行34次，每次至少持续40分钟中等或以上强度的有 氧运动（如快走、慢跑、骑自行车等）（1级证据，A级推荐）。（3）对于不能满足最低体力活动建议的成年人， 仍建议其进行一些中等强度或剧烈的体力活动， 减少久坐行为（1级证据，A级推荐）。【推荐意见】第13页，共90页。3.超重与肥胖体重指数（1）超重和肥胖者可通过健康的生活方

7、式、良好的饮食习惯、增加身体活动等措施减轻体重（1级证据，A级推荐）。（2）每年至少进行一次BMI筛查，以确定超重与肥胖成年人，以便早期进行干预（1级证据，A级推荐）。【推荐意见】第14页，共90页。3.超重与肥胖体重指数BMI是缺血性脑卒中的独立预测因素。 无论男女，脑卒中与腹部体脂量均显著相关。建议：可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加身体活动以及体重的自我监测等措施来减轻体重，进而减少脑卒中风险。通人群用BMI进行肥胖/超重初筛，对于BMI35的患者进行腰围测量。对于超重和肥胖者应该制定减肥计划：坚持低热量饮食（8001500kcal/d）；每周进行200300分钟的高强度体育锻炼

8、；至少每周检测一次体重；持续坚持减肥计划6个月。第15页，共90页。4. 吸烟（1）吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施，对吸烟者进行干预，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（1级证据，A级推荐）。（2）不吸烟者应避免被动吸烟（1级证据，A级推荐）。（3）继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟规定，在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所严禁吸烟，以减少吸烟的危害（1级证据，A级推荐）。【推荐意见】第16页，共90页。4. 吸烟吸烟可使缺血性脑卒中的相对危险增加90%，使蛛网膜下腔出血的危险增加近2倍。在社

9、区人群中可采取一些控烟措施，比如心理辅导、尼古丁替代疗法、口服控烟药物治疗等。帮助患者戒烟外及督促并支持各级政府在公共场所、公共交通工具及办公场所进行有效控烟，为公众创造无烟环境，宣传吸烟的危害。吸烟是缺血性脑卒中的独立危险因素。第17页，共90页。饮酒过量（1）建议饮酒者应尽可能减少酒精摄入量（1级证据，A级推荐）。（2）男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性不应超过12.5g（1级证据，B级推荐）。（3）目前尚无充分证据表明少量饮酒可以预防脑血管病（2级证据，A级推荐）。【推荐意见】说明：饮酒能够导致血压升高，血液呈高凝状态，脑血流量减少，从而增加心脑血管疾病的风险。限制饮酒可使血压下

10、降且具有明显的量效关系第18页，共90页。（二）血压管理脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高关系密切，高血压是脑卒中的主要危险因素血压和脑卒中风险的关系是连续、分级、一致、独立、可预测的，血压越高，脑卒中风险越高，控制高血压是预防脑卒中的关键。第19页，共90页。【推荐意见】（1）各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；各地积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊；采用正确的血压测量方法监测血压(1级证据，A级推荐)。（2）既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中患者，发病数天后如果收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，应启动降压治疗(1级证据，A级推

11、荐)；（3）抗高血压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，做好患者用药宣教(5级证据，B级推荐)。第20页，共90页。【推荐意见】（3）急性缺血性脑卒中患者血管再通后，血压应控制低于基础血压2030mmHg，但不应低于90/60mmHg(1级证据，A级推荐)。（4）加强患者病情观察，注意倾听患者主诉，警惕主动脉夹层、血容量减少、心排血量减少等原因导致的脑卒中后低血压发生，如发生脑卒中后低血压应配合医师积极寻找和处理病因，必要时可采取扩容升压措施(5级证据，B级推荐)。（5）根据患者高血压风险分层，指导患者定期随诊复查，必要时至高血压专科就诊(5级证据，B级推荐)。第21页，共90页。（三

12、）血糖管理糖尿病不仅是缺血性脑卒中患者发病6个月发生死亡或生活依赖的独立危险因素糖尿病前期是缺血性脑卒中死亡率增加的独立危险因素。生活方式干预是所有治疗措施的基础，应贯穿于糖尿病治疗的始终。第22页，共90页。【推荐意见】（1）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在140/90mmHg以下，可依据其危险分层及耐受性进一步降低。血管紧张素转化酶抑制剂（aACEI）或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)在降低心脑血管事件方面可能效果更明显(1级证据，A级推荐)。（2）对于成年糖尿病患者，尤其伴有其他脑卒中危险因素患者，在严格控制血糖和血压的基础上，联合他汀类药物可有效降低首发脑卒中的风险(1级证据，A级推

13、荐)。第23页，共90页。【推荐意见】（3）糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，应提高对缺血性脑卒中患者的血糖管理重视程度(3级证据，A级推荐)。（4）为患者制订个体化血糖控制目标和降血糖方案，推荐HbA1c治疗目标为7%(5级证据，A级推荐)。（5）血糖超过10mmol/L可遵医嘱给予胰岛素降血糖治疗。应加强血糖监测，将高血糖患者血糖控制在7.810.0mmol/L(5级证据，B级推荐)。（6）血糖低于3.3mmol/L时，可遵医嘱给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖值(5级证据，B级推荐)。第24页，共90页。（四）血脂管理血脂包括血清总

14、胆固醇（TC）、脂蛋白（LCL）及甘油三酯(TG)。血脂异常是缺血性脑卒中/TIA的主要危险因素。第25页，共90页。【推荐意见】（1）非心源性缺血性脑卒中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐给予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（1级证据，A类推荐）；当LDL-C下降50%或LDL1.8mmol/L时，二级预防更为有效（5级证据，B类推荐）。（2）缺血性脑卒中/TIA患者，如胆固醇高，或者同时患有冠状动脉硬化性心脏病（CHD），应根据美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南用其他方式处理，包括生活方式改变、饮食指南和用药建议（5级证据，A类推荐）。第26页，共9

15、0页。（3）为及时发现血脂异常，建议2040岁成年人至少每5年检测1次血脂(5级证据，B级推荐)；建议40岁以上男性和绝经期女性每年监测血脂(5级证据，A级推荐)；脑血管病高危人群建议定期（每6个月）监测血脂(5级证据，A级推荐)。（4）血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施，无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式(3级证据，A级推荐)。（5）对于服用调脂药物的脑卒中患者，应注意患者的服药依从性（3级证据，A级推荐）。【推荐意见】第27页，共90页。脑卒中的急救03院前急救/转运途中第28页，共90页。（一）院前急救1.快速识别

16、2.现场处理第29页，共90页。1.快速识别 早期脑卒中症状的识别是寻求及时治疗的必要条件。辛辛那提院前卒中评分（CPSS）或面-臂-语言测试(FAST)，包括三项快速查体： 颜面歪斜； 一侧肢体无力； 言语异常。洛杉矶院前卒中筛查量表(LAPSS) 第30页，共90页。2.现场处理气道（A）、呼吸 (B)、循环(C)、神经系统功能缺损（D）进行评估。可使用卒中严重程度量表对患者进行神经功能缺损的评估（表14-5）。第31页，共90页。【推荐意见】（1）为了提高救治患者的数量与医疗质量，推荐开展医师、医务工作者与EMS工作人员的卒中教育项目（1级证据，A级推荐）。（2）院前医疗人员应使用院前卒

17、中评估工具，如面-臂-语言测试(FAST)或辛辛那提院前卒中量表（1级证据，A级推荐）。（3）对卒中筛查呈阳性和/或高度怀疑为脑卒中的患者应迅速转移到最近的能够实施静脉阿替普酶溶栓治疗的医疗机构（1级证据，A级推荐）。第32页，共90页。（二）转运途中尽可能快速、安全地将患者转运至就近的卒中治疗医院或卒中中心，运送途中通知医院。第33页，共90页。患者在急救后生命体征基本平稳；完成患者及家属知情同意；持续心电监护，密切观察病情；救护车要求：具有心电监护仪、除颤急救等设备；急救人员必须将脑部急症当作分秒必争的急迫情况处理，如同对待心肌梗死和外伤一样；现场搬运患者方法正确，为避免车辆颠簸等可能造成

18、的损伤，患者体位和担架均应很好地固定，保持患者的身体平衡，严防跌落；转送时昏迷、呕吐患者应保持头偏向一侧，禁止来回转动头部。转运途中注意事项：第34页，共90页。【推荐意见】（1）患者应尽快就近转运至已认证的防治卒中中心或高级卒中中心，如附近无卒中中心，应转运至符合指南要求能提供脑卒中急诊救治的医疗机构（1级证据，A级推荐）。（2）绕过最近的可以提供静脉溶栓治疗的医院而把患者带到可提供脑卒中救治更高水平（包括具备机械血栓切除术）的医院，其获益仍不确定（2级证据，B级推荐）。时间就是生命第35页，共90页。患者与家属教育04健康教育提高患者依从性/教育信息途径第36页，共90页。（一）健康教育提

19、高患者依从性影响患者的依从性主要因素有：1.社会人口学特征 如年龄、性别和社会经济状况等。2.态度和信念3.知识依从性差可能与知识缺乏及对治疗方案的不理解有关。4.治疗方案。治疗方案的复杂性、治疗方案药物的种类、治疗时间的长短、药物的副作用等。5.就医条件。6.家庭支持研究表明依从性与家庭支持呈正相关。第37页，共90页。（一）健康教育提高患者依从性提高患者的依从性应对策略：建立全面的健康教育体系。方式有书面教育、科室宣教、小组讨论、计划指导、“红手环”志愿小组和个别咨询以及视频、录像带、广播、科普书、壁报、手册、微信平台等。内容包括疾病知识、治疗方案及药物的副作用等。时间安排上强调全程教育，

20、包括门诊时、入院时、住院期间、出院时指导和出院后督导。纠正态度和信念。利用技巧强化记忆应用提醒物。包括电子钟、用药日记以及定时发放药物等。坚持持续督导。第38页，共90页。（二）健康教育信息途径健康教育信息：保持信息内容的积极性 应符合患者的个性需求，根据个别患者和照顾者的信息需求定制信息传递的高效性提供需随患者的需求动态变化 检查了解患者掌握程度，确保清晰度，并做适当的重复；失语患者应提供易于理解和阅读的材料，并给予充分的时间以供同化；综合应用确认、重复、澄清等沟通技巧。第39页，共90页。（二）健康教育信息途径患者路径主要有两种类型：一般的患者路径：针对所有脑卒中患者，通常包含脑卒中和管理

21、的主要策略的教育信息；针对患者的个体化路径： 高胆固醇水平和重度颈动脉狭窄，建议低脂肪饮食，建议使用他汀类药物和血管内介入治疗的相关信息。“卒中健康管理师” 一种新型的方式，充分发挥健康管理在脑卒中防治中的作用，使脑卒中患者及家属的健康教育更为专业化、科学化、连续化。第40页，共90页。【推荐意见】（1）推荐对患者及家属尽早开展健康教育，强调全程教育，包括门诊时、入院时、住院期间、出院时指导和出院后延续督导（1级证据，A级推荐）。（2）推荐向患者和家属提供健康教育时应注意保持内容的全面性，包括疾病知识、治疗方案及药物的副作用等（1级证据，A级推荐）。（3）建议健康教育方式的多样性及个体化，并利

22、用沟通技巧通过案例教学有效讲解（1级证据，B级推荐）。第41页，共90页。【推荐意见】（4）建议进行以自我管理为主的健康教育（1级证据，B级推荐）。（5）建议对健康教育进行效果评价（1级证据，B级推荐）。（6）在持续护理的各个阶段给予脑卒中患者、家属及家政护理人员信息和健康教育（预防，急性护理，康复，重返社区）（1级证据，B级推荐）。（7）信息和健康教育应该是互动、及时、最新的，并能够提供多种语言和形式（1级证据，B级推荐）。第42页，共90页。脑卒中护理干预05基础监测与护理/临床症状与护理干预第43页，共90页。（一）基础监测与护理生命征意识障碍瞳孔颅内压压力性损伤日常生活活动能力第44页

23、，共90页。1.体温【推荐意见】（1）脑卒中患者入院48小时内，至少每4小时监测1次体温（1级证据，A级推荐）。（2）体表温度测量时，首选腋温（l级证据，A级推荐）。（3）应加强体温管控，在有条件情况下实施核心（如肺动脉、膀胱、直肠、鼻咽等）体温监测，首选膀胱或直肠温度（4级证据，C级推荐）。（4）体温升高的患者应寻找和处理发热原因，对体表温度38的患者给予解热措施（3级证据，A级推荐）。（5）体温管控方法包括药物治疗和/或物理降温（4级证据，A级推荐）。（6）对于AIS患者，使用诱导低温治疗的益处尚不确定（2级证据，B级推荐）。第45页，共90页。2.脉搏与心率监测【推荐意见】（1）脑卒中患

24、者新入院24小时内进行心电图检查，评估心率及心律（l级证据，B级推荐）。（2）对于重症或接受血管内治疗的脑卒中患者，需要持续24小时及以上的心电监护（l级证据，C级推荐）。（3）对于栓子来源不明的栓塞性脑卒中患者，应长期使用心电监护(体外或植入)（l级证据，B级推荐）。（4）脑卒中合并心房颤动患者，测量脉搏时首选桡动脉，应双人同时测量脉搏与心率（l级证据，A级推荐）。第46页，共90页。3.呼吸监测【推荐意见】（1）必要时吸氧，血氧饱和度94%合并低氧血症的患者应给予吸氧（1级证据，A级推荐）。（2）气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸（2级证据，A类推荐）。（3）无低

25、氧血症患者不需常规吸氧（1级证据，A类推荐）。（4）伴有PaCO2变化的重症患者，可监测ETCO2（1级证据，A级推荐）。（5）重症脑卒中伴舌后坠患者，可使用口咽通气道或改变体位来保持气道通畅（2级证据，B级推荐）。（6）鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中患者进行睡眠呼吸监测（1级证据，B类推荐）。（7）轻度睡眠呼吸障碍患者夜间可采用侧卧位，低流量吸氧改善通气状况；中、重度睡眠呼吸障碍患者夜间可给予气道正压通气改善呼吸通气状况（1级证据，A级推荐）。第47页，共90页。4.血压监测【推荐意见】（1）对于血压正常或偏高者，可采用无创自动血压连续监测，血压偏低或血压波动较大者应在无创自动血压连续监

26、测的前提下，定时手动测量（5级证据，A级推荐）。（2）入院首次测血压时，需监测双侧肢体血压值，当压差10mmHg，密切监测血压的同时需要监测心率的变化（1级证据，A级推荐）。（3）急性偏瘫患者健侧与患侧血压无显著差异，侧卧位、平卧位与俯卧位均可作为测量下肢血压的体位，避免应用屈膝仰卧位测量下肢血压（2级证据，B级推荐）。（4）在无法或者不宜监测上肢血压情况下，足背动脉推荐为较好的测量血压的部位（2级证据，B级推荐）。（5）血压测量频繁时，需更换监测部位，防止皮肤出现压力性紫癜（2级证据，B级推荐）。第48页，共90页。5.瞳孔监测【推荐意见】（1）护士应掌握瞳孔观察的方法，动态针对进展性脑卒中

27、患者进行病情观察（5级证据，A级推荐）。（2）护士可通过GCS评估患者病情危重程度，确定观察瞳孔的间隔时间（3级证据，B级推荐）。（3）可使用图片参照法或使用测量仪器来进行瞳孔大小的观察(3级证据，B级推荐）。（4）护士需掌握异常瞳孔变化，及时发现病情改变并予以救治（5级证据，A级推荐）。第49页，共90页。6.意识障碍的评估【推荐意见】（1）应用GCS进行脑卒中患者的意识障碍的评估（1级证据，A级推荐）。（2）护士应掌握应用GCS进行昏迷程度评估的局限性（5级证据，B级推荐）。（3）应用GCS评估前需排除镇静、麻醉等药物对意识障碍评估的影响（5级证据，B级推荐）。（4）护士应掌握患者出现意识

28、障碍时容易伴随的症状与体征，早期发现患者的病情变化（5级证据，B级推荐）。第50页，共90页。7.颅内压监测颅内压（ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。ICP增高，是脑卒中患者最为危险的综合征。一般采用脑室内导管法监测，是ICP监测的金标准。ICP高低的标准为：正常，70200mmH2O；轻度增高，200270mmH2O；中度增高，270540mmH2O；重度增高，540mmH2O。一般将ICP270mmH2O的中度增高作为临床采用降低颅内压处理的界值。第51页，共90页。【推荐意见】（1）ICP监测使用脑室内导管法最为精确可靠，并可引流脑脊液降低ICP，监测持续时间一般不超过14天（

29、2级证据，B级推荐）。（2）ICP270mmH2O为降颅压的干预界值（1级证据，A级推荐）。（3）给予床头抬高30是降低ICP有效的护理措施（1级证据，A级推荐）。（4）高颅压脱水常用20%甘露醇，对于有甘露醇抵抗的高颅压患者可选择15%的高渗盐水（2级证据，B级推荐）。第52页，共90页。8.压力性损伤的监测【推荐意见】（1）推荐临床护士采用Braden评估量表对脑卒中患者进行压力性损伤风险评估（1级证据，A级推荐）。（2）根据压力性损伤风险评分进行护理评估，给予护理措施（1级证据，B级推荐）。（3）根据压力性损伤的分期做好不同级别的压力性损伤处理，同时做好压力性损伤伤口的记录（1级证据，A

30、级推荐）。第53页，共90页。9.日常生活活动能力的评估【推荐意见】（1）推荐应用Barthel量表或FIM量表进行脑卒中患者的ADL的评估（1级证据，A级推荐）。（2）根据Barthel量表评估患者ADL，确认护理级别、制订个体护理计划、早期促进患者肢体康复（3级证据，B级推荐）。（3）根据患者的Barthel量表评估结果，给予医护人员及家属不良事件的安全警示（3级证据，B级推荐）。第54页，共90页。（二）临床症状与护理干预认知障碍吞咽困难语言障碍运动与感觉障碍排泄障碍第55页，共90页。1.吞咽困难（1）概念： 是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和/或功能受损，不能安全有

31、效地把食物输送到胃内。包含认知和精神心理等方面的问题引起的行为异常，导致的吞咽和进食问题，即摄食-吞咽困难。（2）筛查工具：包括进食评估调查工具-10(EAT-10)、反复唾液吞咽测试、改良洼田饮水试验。第56页，共90页。（3）吞咽困难进食途径 包括持续性经胃管或鼻肠管注食，间歇性经口/鼻至胃或食管注食，治疗性经口进食。对于长期留置胃管的患者，可以考虑经皮内镜下胃造口术（PEG）。第57页，共90页。（4）持续置管注食的护理1）基本原则：床头持续抬高30；营养液容量从少到多，即首日500ml，尽早（25天内）达到全量；速度从慢到快，即首日肠内营养输注2050ml/h，次日起逐渐加至80100

32、ml/h，约1224小时内输注完毕；应用营养泵控制输注速度；管道每4小时用2030ml温水冲洗1次，每次中断输注或给药前后均用2030ml温水冲洗管道。第58页，共90页。（4）持续置管注食的护理2）持续置管注食相关并发症的干预策略 呕吐或腹胀: 减慢输注速度和/或减少输注总量，寻找原因对症处理，必要时肠外营养。 腹泻（稀便3次/d或稀便200g/d）: 可减慢输注速度和/或减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作，注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗。 便秘（0次/3d）：注意加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施。第59页，共9

33、0页。（5）间歇性置管注食的护理：护理重点包括置管操作的标准化，可培训家属和患者学会插管；管饲流质食物的种类应注意合理搭配；注食量较持续置管相比，可适当增加；注食频率根据患者营养和消化情况确定，一般为46次/d。第60页，共90页。（6）治疗性经口进食的护理： 护士在康复治疗师和营养师指导下进行护理包括食物改进、一口量的调整、代偿性方法（吞咽姿势调整、进食工具改良、环境改造、进食体位调整）等，确保患者安全有效地经口进食。口腔护理方法包括：含漱法、传统口腔护理、负压冲洗式刷牙法、冷热口腔刷洗等。第61页，共90页。（7）误吸的防护：管饲阶段 确保喂养管位置正确，注食时尽量选择坐位或半卧位，注意胃

34、残余量监测，及时清除口腔内分泌物，避免口腔残留物导致再次误吸或下行感染。管饲过渡到治疗性经口进食阶段 护士必须严格把控进食环境、进食姿势和体位、一口量、食物选择和调配、喂食中误吸防护等方面，谨慎地逐步调整治疗计划。窒息紧急处理： 在患者进餐时，应注意辨识窒息的先兆并及时给予有效处理（如海姆利克急救法等）。第62页，共90页。（8）健康教育：教育内容：吞咽困难的危险因素、主要治疗与护理配合、用药、食物调整与工具选择、喂食技能与防误吸技巧、误吸/窒息的识别和急救、正确的口腔卫生保健方法、简单的康复训练方法、患者常见心理问题的疏导、返院复诊等。第63页，共90页。【推荐意见】（1）吞咽困难是脑卒中后

35、常见并发症，显著增加患者不良预后风险（1级证据，A级推荐）。（2）脑卒中患者在入院24小时内进食或饮水前应常规进行吞咽困难筛查（1级证据，A级推荐）。（3）对于吞咽困难筛查结果异常的患者，应由受过培训的专业人员进一步全面评估并制订康复治疗方案（2级证据，B级推荐）。（4）脑卒中患者是营养不良的高危群体，推荐使用NRS-2002进行营养风险筛查。必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险（2级证据，B级推荐）。第64页，共90页。【推荐意见】（5）营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步请营养师给予全面营养评估并制订营养支持方案（2级证据，B级推荐）。（6）护士应根据患者吞咽功能、营养状态

36、和医师、治疗师、营养师的建议，为患者选择不同的进食途径，包括持续置管注食、间歇置管注食、治疗性经口进食，并给予相应的护理，包括食物的选择和调配、代偿性方法、误吸防护、口腔清洁、健康教育等（1级证据，A级推荐）。第65页，共90页。2.语言障碍护理中常用的策略有手势，其次是口头沟通、书面沟通和触摸。脑卒中语言障碍患者经过康复训练后，可通过各种测试判断康复护理的效果，如对语言知识、领悟、计算、词汇、看图、阅读理解、交流等能力进行测试，可以将语言表达能力分为：分，语言正常；分，能简单交流；分，说出少量词汇；分，不能表达。第66页，共90页。【推荐意见】（1）建议脑卒中后语言障碍的患者早期开始语言功能

37、障碍的康复，适当增加语言康复训练强度是有效的（1级证据，A级推荐）。（2）建议由言语治疗师对语言障碍的脑卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对性地对语音和语义障碍进行治疗（1级证据，B级推荐）。第67页，共90页。【推荐意见】（3）脑卒中早期可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流（1级证据，A级推荐）。第68页，共90页。【推荐意见】（4）语言功能障碍治疗必须包含患者同伴训练；最佳剂量/时间尚未达成共识；不推荐药物治疗及大脑刺激；对于运动性失语，采用一定的行为技术

38、与策略；对于代偿言语，可采取增强词义的交流技术策略及替代交流技术策略；可考虑电话随访康复指导；环境改造、参与社会活动等可改善效果（5级证据，A级推荐）。第69页，共90页。3.运动与感觉障碍（1）评估： 应用Brunnsstrom分期、Fugl-Meyer评定量表进行整体运动功能和躯体感觉评定。通过6级肌力评定法、Ashworth痉挛评定量表、Berg平衡量表、威斯康星步态量表（WGS)等进行肌力、肌张力、平衡协调能力及步行能力的评定。第70页，共90页。3.运动与感觉障碍（2）运动障碍的护理： 1）体位摆放： 以良肢位摆放为主，对抗痉挛，避免上肢屈曲，下肢过度伸展，痉挛期肢体置于抗痉挛体位，

39、每12小时变换1次，必要时选择固定性手矫形器、腕矫形器、踝足矫形器。良肢位摆放第71页，共90页。3.运动与感觉障碍（2）运动障碍的护理： 2）肢体活动：早期以锻炼上肢的伸肌和下肢的屈肌为活动原则；活动幅度和频率的选择依病情逐渐增加；运动时由上到下、由健侧肢体到患侧肢体、由近及远，有顺序地进行肢体的内收、伸展、主动、抗阻训练，活动时注意从大关节开始过渡到小关节，动作轻柔缓慢。恢复期患者可以在康复师指导下在床上活动、坐起、坐位训练，逐步到站立及站立平衡、迈步训练。康复的训练应由专业的治疗师根据患者功能障碍特点，综合应用多种理论和技术，制订个体化的治疗方案来提高康复治疗效果。第72页，共90页。3

40、.运动与感觉障碍（3）感觉障碍的护理：1）浅感觉障碍的感觉再训练：触觉刺激为主2）深感觉障碍的感觉再训练：3）复合觉障碍的感觉再训练：4）中医康复护理：5）自理能力康复训练：6）心理护理第73页，共90页。【推荐意见】（1）脑卒中后24小时应用信度、效度好、标准化的量表综合评定脑卒中患者的病情严重情况(1级证据，A级推荐)。（2）当患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展后，应尽早开始康复治疗(1级证据，A级推荐)。（3）训练的强度应考虑患者的体力、耐力和心肺功能情况（2级证据，B级推荐）（4）脑卒中后患者使用6级肌力评定法进行肌力评估（1级证据，A级推荐），对于肌力差的患者，应选择相应的肌肉训

41、练方法进行肌力康复锻炼（2级证据，B级推荐）。第74页，共90页。【推荐意见】（5）临床上偏瘫患者应按照良肢位进行体位摆放（1级证据，A级推荐）。（6）建议对所有脑卒中患者采用特定的感觉训练和感觉关联性训练，以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力（2级证据，B级推荐）。（7）在辨证基础上可用中西医结合方式实施康复护理（2级证据，B级推荐）。第75页，共90页。4.认知障碍（1）脑卒中后认知障碍（PSCI）1）指在脑卒中临床事件发生后个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，包括了多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等脑卒中事件引起的认知障碍。2）PSCI会出现精神行为症状，如抑

42、郁、焦虑、妄想、幻觉、睡眠倒错、激越、冲动攻击行为等。3）脑卒中类型、病变部位、病灶特点及脑卒中次数等是PSCI的相关危险因素。第76页，共90页。4）根据耗时长短和实际情况选用适合的筛查、单项或全认知域评估测验。记忆障碍自评量表（AD-8）和简易认知评估量表能在35分钟内完成评估；蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、简易精神状态检查（MMSE）可在520分钟内完成评估；其他相关的评估包括日常生活能力量表（IADL）、神经精神症状问卷（NPI）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）等。4.认知障碍汉密尔顿抑郁量表（HAMD）第77页，共90页。（2）训练内容：补偿训练策略应重点关注如何教育患者针对特定的

43、活动能力损害，去管理自身的认知障碍，促进其恢复独立的生活。直接修复认知训练应重点关注如何通过某种训练方法直接改善患者被损害的认知域。它包括实践练习、记忆训练（如缩略词、歌曲）或者基于计算机的针对特定认知域的训练方法等。4.认知障碍第78页，共90页。【推荐意见】（1）正确评价患者的认知障碍，并由专业人员进行测试，同时制订个体化的训练计划（1级证据，A级推荐）。（2）积极控制高血压可减轻认知功能下降，推荐存在原发性高血压的患者积极控制血压（1级证据，A级推荐）。（3）积极控制高血糖对预防脑卒中后认知障碍可能是合理的（2级证据，C级推荐）。第79页，共90页。【推荐意见】（4）积极控制高脂血症对预防脑卒中后认知障碍可能有益（2级证据，C级推荐）。（5）康复训练应该个体化，并需要一个长期的目标，以尽可能地使患者能够恢复一些生活能力（如自我照料、家庭和经济管理、休闲、驾车