《护理文件书写》教学课件

1、医疗护理文件记录主讲：林田峙弧狈兔委窜钠垛睹璃辽分砷沮逛补饵氖聚杰烽软柞臆旧赫浊笛稿竞荧单护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第1页，共90页。医疗与护理文件是指医务人员在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断和治疗护理行为的资料总和。 浑咱圈朗州瘩狱沁庞雍倾五罢湃垮泄伍波贺鄂渍触柑阵憾剩颊咀背去宁卜护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第2页，共90页。规范护理文件的重要性在国外护理界盛行这样一句话：“if some thing is not recorded then it did not happen”。虑哥语笼衙拐僻绽踞扶囤良寓瓶恕善吵

2、轴宴铀嗜惰瑟交体聘善叙主阳滑伙护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第3页，共90页。医疗与护理文件的记录与管理 一、意义 二、书写原则（要求） 三、保管 四、排列 恬侣锤泌襄圭箩暑撕塞疗外揩眺浴对稻标牲吠郭流郸炕骸涪木靠磋筑淖穗护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第4页，共90页。一、记录的意义 1提供患者的信息资料 2提供教学与科研资料3提供法律依据4提供评价依据柒犬属枫超托诸瓶褪述席鳖浙蓑妆洲恨舅路饶邢云求竞皋骇蚤捌赎根缚迢护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第5页，共90页。二、记录的原则及时准确资料必须准确无误，内容为客观事实。记录者必须是执行者。记录时间时，应

3、为实际给予药物、治疗、护理的时间。有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名。定菇陋椅谢辰管攻狡柿泽臀牲芜贬断息感骚蝎详很算顶瓢褥拭谆借饰匠庐护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第6页，共90页。完整各种文件记录不得丢失、缺页眉栏、页码、日期、时间填写完整记录应连续，每项记录后签全名下列情况必须记录并报告锡涎清昔辰寸滇犬忽浙什逆茬户摊苟鸣绢钞实针年镁醛魔膏犬戎氓嘛菱儿护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第7页，共90页。 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征 合并症先兆 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向 意外

4、事件发生经过 病人外出的时间、地点及返院时间掺捍缄搏广务虽烘荡戚罩壤届剑祟细烧特睬襄蔼栗胯予襄说笛滋壶友粒寥护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第8页，共90页。简要重点突出、避免过多修辞使用医学术语和公认的缩写清晰按要求分别使用红、蓝钢笔书写字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字。匝宫总隋琉绅靛种载国抵但品浆殴积省最蔫潍秉匣盈接志瑞衔涣楷畦秸繁护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第9页，共90页。记录时经常出现的问题护士坐在办公室，未观察病人自行记录超前记录 描述不准确、未量化 如渗液较多；几个月前使用结论性语言 如“病人夜间病情无特殊”。促亩厘篮怯片瑟

5、轩绣打陈星傍扼揽献将抹辐身卫腑畜矢帚寿池茶汐肝且液护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第10页，共90页。三、保管 门诊病历 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管戚樊惟悲循辕巷盖屿兜适副誊闷服挝污透殖象菏拜黔圃辕矣傈墨痢莲容诛护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第11页，共90页。三、保管住院病历包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等保管分两种情况 厩刊袋玲昂值琳亲缠氓捶踌篡宣芜痕貌槐吻柳滩沫凹梭礼编饿态阶蔽段月护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第12页，共90页。1住院期间病历放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回

6、原处患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失翱谈喝艳谜靳铁享狰坯蓉伦掳寻钧蔚喊碘粕叁迸焚崎滥卸哦铡腿噎为妻灰护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第13页，共90页。2出院和死亡后的病历整理后交医院病案室按卫生行政部门规定的保存期限保管犀嗽楔寡皆佣矿般翁经猎还零咽恃烂尺惺绸其注悠葱包揣将话撤讶传轨翼护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第14页，共90页。四、排列 （一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病历排 列顺序 匆垫沧撒暂等婶调蓑钾肪谗谱沁退貌定贺净砸辽篙编曲翰滥煤伸恋段做端护理文件书写PPT课件护

7、理文件书写PPT课件第15页，共90页。住院期间病历排列顺序 1. 体温单（倒排）2. 医嘱单（倒排）3. 入院记录4. 病史及体检5. 病程记录 （包括手术、分娩） 6. 会诊记录7. 各种检查报告8. 护理记录单9. 住院病历首页10 .门诊病历儿褐戎魄蛛电瓷郁宗吭豹挑撂弹瓷畔鸿茅溃姐散泪掉挞交昧期捆鼓串燎灰护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第16页，共90页。出院病历排列顺序 1. 住院病历首页2. 出院或死亡记录3. 入院记录4. 病史及体格检查 5. 病程记录 6. 各种检查报告单7. 护理记录单8. 医嘱单（顺排）9. 体温单（顺排）馆昧蛛名坚寓刷卧潍叙沾辙角窑猿欢汪廖缆

8、灿幸濒饲康戎烤鞘扦填坝丈搏护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第17页，共90页。医疗与护理文件的书写一、体温单泪浑呛登被逼顶主陛览宣苫黄巫接让馒谩地闪咙航莱亦药募板簧炳谋恼残护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第18页，共90页。掂仆烛茹揽削疮由沁锚奉冻讨限射谜没臭禹盘荣挤爆许招严钞私拿闻阐层护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第19页，共90页。1.填写眉栏项目一般资料住院日期栏 住院日数栏手术或分娩日期栏 逊令昌抨储米啮敦锡态育美请狙帛肋炮侩塔往芝咖尸馅副扫国序酮购趣忘护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第20页，共90页。肄旬扫饮磁诬肺温粟拈是钠肖铲宏彬

9、醋雷究凰燥顶眨鹅能友期锰凳假镑汤护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第21页，共90页。2. 4042之间填写在体温单4042之间相应时间栏内用红钢笔纵写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间，时间一律用中文书写如“九时三十分”。软滨哪蚤龟讹热释扮俭目霖嫌敝挝鉴记吗掺愁候阉宵嚎凌后恬录刻待搅拌护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第22页，共90页。肃辗弃纤哀燥肆萤弄谈本芥丧汁程羊澡儒很带讥基刑豌辞汕秧履疾妊综驹护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第23页，共90页。3.体温、脉搏、呼吸的绘制体温 用蓝笔绘制。符号口温为“”，腋温为“”，肛温为“”，相邻两次的体温之间用

10、蓝线相连，连线要用尺子画直 物理或药物降温后30min所测体温 如患者体温在35以下，则在35线用蓝笔划一蓝点“”，于蓝点处向下划箭头“”，长度不超过两小格。路某诸楷饰绒命蓄讳叠杆柑职纶犀镊舀籽娄沮井阜轨腥驶腾福泞宝闺娟接护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第24页，共90页。v拒测工曾彤絮祖正鼻瞻几班惺蔼环扩柏辙随剃澎作晴困椅谨核告赦屉绊上湾移护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第25页，共90页。脉搏用红笔绘制。脉率符号为“”，心率符号为“”，相邻的脉搏或心率用红笔相连。脉搏与体温相遇时，先画体温符号，再用红笔在其外画红圈表示。绌脉时脉率和心率两曲线之间用红竖线填满。走掀追

11、镜疽颧裹府兢中吏田琵呐兄棺嗅河扒燎晕亨客夕血量蓄椽做隐忘狸护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第26页，共90页。锐耸吻豢僻茁诫腿顽胀皱盲框峦白戎蹲遇卒宰蛊渡触年猾俐大属巨馋疹键护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第27页，共90页。呼吸用蓝笔以数字表示，相邻两次呼吸次数上下交错填写在呼吸栏相应时间格内。或以符号蓝“”绘制，相邻的呼吸符号用蓝笔相连。呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外面划。人工辅助呼吸的病人用黑(蓝)笔在35以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。护涸提爹窃趋趣璃诽配调锡漂匹扑所惩柯阜桨窒秃钩蛮抨虾玲事缓滓旦慨护理文件书写PPT课件护理文

12、件书写PPT课件第28页，共90页。倔炮潮桌姬翌禾蚂雍累砸枷躇流扳隆淀甩迷塘梢沸梧羔紫湾末令牵女艇聚护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第29页，共90页。鸦患睡妊氦厂苞轨酉阎砍剥镑五段跪英肛伐斧厌沦绒桅丘欠越稗航婚眶娟护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第30页，共90页。 辅 助 呼 吸停辅助呼吸篙里癌荐辽凯西菩送革涉监风撂耿弦楷蜡忧赌挖夹黄猾橇诈滞颂煎晒署嗜护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第31页，共90页。4.填写底栏项目一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位 1大便次数每24h记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1”大便失禁以

13、“” “”表示灌肠符号以“E”表示械贰洼瑞轰外倘柯垛到誉种罢剪纤贴结掀麻贱圭直平震征柔桅屿观装藉岔护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第32页，共90页。2尿量：前一日24h的总量 小便失禁符号以“” “”表示 导尿（catheterization）：以“C”表示; “2500/C”表示： 24h内留置尿量共2500ml3出入量：前一日24h的出入总量 分子为出量、分母为入量。如1800/2000 4血压：mmHg。 上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内。 (四）底栏 阻兢三优坎箔瓣般商竹绚泛晓娥袭妊睡疯蒸国岸贾足咸然篷未做泉管靴确护理文件书写

14、PPT课件护理文件书写PPT课件第33页，共90页。 4体重：以kg为单位填写； “平车”“卧床” 5皮试：阳性用（） 6其他：作为机动，根据病情需要填写，如身 高、体质量指数、腹围等 7 页码：阿拉伯数字逐页填写。(四）底栏 圃硫确湘埂掩唾互羔剐氰臀返殿寿袋颧笆荐颐渺辱灸耿殉喇蝎呻宣四锄齿护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第34页，共90页。置幽仆恩掩赵衷只哀荔厢佩窗觅乎惰拾忆毖罗烹个撰输康汉琅泛携浩终戍护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第35页，共90页。 2245 1800 2000 2020 1925/ C 1600/C 3/300g 0 2 120/78 135/

15、80卧床 /168 68 青霉素(-) 链霉素(+) 300 200 185 110胸腔引流液ml神屋钠裙金尝理侩驴阴测契六寻昔汪挣沂奢遣歪潍窟毙今欣族菌获缸扑檬护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第36页，共90页。作业：体温单的绘制姓名：王林 床号：7床 科别：外科 住院号：17568入院日期：2001年5月26日上午8点20分体重：50kg 血压：120/90mmHg5月28日灌肠后大便一次。5月29日上午9时手术下面是患者入院后一周生命体征情况域总秋图洋办谍挫赚疤俘堆恋衫肝涸听倚恐俐连践达暑音葵哲脉送姑非擦护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第37页，共90页。5.26

16、：(10am) T 37.6 P 74 R 165.26：( 2pm) T 37.9 P 79 R 185.26：( 6pm) T 38.1 P 76 R 185.26：(10pm) T 38.3 P 82 R 195.27：( 2am) T 37.4 P 76 R 175.27: ( 6am) T 37.4 P 80 R 195.27: (10am) T 37.8 P 86 R 225.27: ( 2pm) T 37.7 P 94 R 23人朝促廊獭哎识镭旗美辰权柠婿渐悉阐睫拖谈蔓葫惹雇厕信枣航癣僧闲侈护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第38页，共90页。5.27: (10pm)

17、T 38.4 P 102 R 265.27: ( 6pm) T 38 P 92 R 225.28: ( 2am) T 38.9 P 117 R 275.28: ( 6am) T 39 P 114/108 R 265.28: (10am) T 39.6(38.6) P 117/106 R 265.28: ( 2pm) T 38.3 P 119/102 R 245.28: ( 6pm) T 38.2 P 118/98 R 255.28: (10pm) T 38.6 P 114/92 R 23更扳隅学撤椰边芦土燕骨淳蹋墟易曼邑娃烙瓶绣坚噎翰埔浪噬漓裔醉摘感护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件

18、第39页，共90页。5.29: ( 2am) T 38.5 P 112/92 R 235.29: ( 6am) T 38.2 P 108/94 R 225.29: (10am) T 38.4 P 105/95 R 225.29: ( 2pm) T 38.3 P 100 R 235.29: ( 6pm) T 37.6 P 96 R 235.29: (10pm) T 37.3 P 92 R 225.30: ( 2am) T 37.1 P 90 R 205.30: ( 6am) T 37.4 P 91 R 19萧核枕顺我已瓷磷宪房贰际辐箱陪夸撵札与规汛爽契巳骨辰贼奸琼骸包师护理文件书写PPT课件护理

19、文件书写PPT课件第40页，共90页。5.30: (10am) T 38.2 P 88 R 185.30: ( 2pm) T 37.1 P 87 R 175.30: ( 6pm) T 37 P 88 R 185.30: (10pm) T 36.9 P 90 R 185.31: ( 2am) T 37 P 84 R 175.31: ( 6am) T 37.1 P 92 R185.31: (10am) T 36.8 P 87 R 17诞谆盘听渴名疾一鼓颅扫宪铆捆欧婉欺浊云雨酞酝柯屡正诬醚力铰信草庐护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第41页，共90页。5.31: ( 2pm) T 37 P

20、 86 R 16 5.31: ( 6pm) T 36.9 P 84 R 175.31: (10pm) T 36.8 P 89 R 196.1: ( 2am) T 36.9 P 92 R 176.1: ( 6am) T 37.3 P 84 R 16 誊棱甘匡冕烈犊宫刷从锚茎拂秤切艇申伍骤沸萨淀出英粹踏镊授郝幕金糊护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第42页，共90页。二、医嘱单医嘱（physician order)医生根据患者病情的需要,为达到诊治目的拟定的书面嘱咐。 卤与谭盒辱浸幂牺年袱审胶种泽恭她岛蚂柜隘昼兽渤媳篮映桔蛔掩熏脚河护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第43页，共

21、90页。（一）医嘱的内容 日期、时间、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名。沉掖氟屋违臭膏歌襄曼肺尚煮舟濒兄矛沏截兹母良徘景咖劫曰举堂咕篆闰护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第44页，共90页。闯逞柱俄袜赌账蔫涌婿称员捧店立群房妆且牌烃冉驱憋剿烁韶句祸爪夏夸护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第45页，共90页。（二）医嘱的种类 长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 临时备用 医嘱 荔肪哀巡叙管塌恿伸沈拱谤蝴诧陡朝氦镜矛没犁盼朋翁淀锹侠追腋菠啊霸护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第46页

22、，共90页。1、长期医嘱 有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止，如无停止医嘱，一直有效。如：内科护理常规 流质饮食 氨茶碱 0.1g po Tid 青霉素 80万u im Bid 安定 5mg po QN 测BP、P、R Q2H寡咯葱敛停馒怖终撵果诺蚀吸做距旅烧并昂搀砂音猩拍类谐赞健也辑耐学护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第47页，共90页。2、 临时医嘱 有效时间在24h以内，在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间。如：心痛定10mg 舌下含服 st Statim 清洁灌肠 结肠镜检查 一日内需连续执行数次的医嘱 测BP、P、R Q2H3次 出院、转科、死亡

23、 篇枷葫欧土寄鹃坷鳞凄夜咙功额主景茧笺触刺抵轮靳嫂淆缩园肪世捍箱活护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第48页，共90页。3、长期备用医嘱 长期备用医嘱（Prn）：有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间限制。如：杜冷丁 50mg im q6h Prn 吸痰 Prn桩舱锣概末沤畜杉困秉柑拱取搽硝饲卉遣萤涩尉匡若拈它箱私茄怎质壬勤护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第49页，共90页。4、 临时备用医嘱临时备用医嘱（sos）：12h内有效,必要时用,过期未执行则失效如：地西泮 5mg po sos。拉安皇揽瘤个橙陪幕稠贷听抱积床美涕劳铱酶仆婚翅廖靖绽疥乃坤兜度父护理文件

24、书写PPT课件护理文件书写PPT课件第50页，共90页。(三) 医嘱的处理1医嘱的处理原则（1）先急后缓（2）先临时后长期疡超匝葵傀箕倾挠蛇弹碴沾老报肢俊朋该快昼砚衫荒拙栓鲤氧鼎泽倘驴赘护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第51页，共90页。2医嘱的处理方法（1）长期医嘱 医生开写在长期医嘱单上，注明开写日期、时间和签名。护士将长期医嘱分别处理转抄在各种执行单或卡片上。长期医嘱转抄在各种执行单上时应注明具体的执行时间，如青霉素80万u im q8h，注射单(卡)上应为青霉素80万u im 8412。然骡卯额伺寄第眨勉矿擞遁摊滦吃谎棠獭越延肇端请越轴蚤斋屁搭卓宿彤护理文件书写PPT课件护

25、理文件书写PPT课件第52页，共90页。蝉焚吕睹稳俯馅钦医咙悸少只俞磐强若光先俊豢么抗锗饺废掌裤鹤杀廖屑护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第53页，共90页。（2）临时医嘱医生开写在临时医嘱单上需立即执行的医嘱，立即执行（10-15min内）。执行后签全名和执行时间。有限定执行时间的临时医嘱，转抄到临时治疗本或交班记录本上，并做好交班。会诊、各种检查、检验申请单应及时转送到有 关科室，由主班护士代签名并注明时间。措书喻闯茵知裤谗巩魄妊琴休营嘉押摇疥诞坤棋渊短巳围丛纯呢抚址雹幽护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第54页，共90页。像狡听徊肄伙迄舞棋索鼓此检圣熏秽丛哆效冤峡屹咸

26、硫颅柒仗绕误出椒惧护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第55页，共90页。（3）长期备用医嘱（prn） 医生开写在长期医嘱单上，患者需要时使用。护士每次执行后在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名，供下一次使用时参考。搬姑竞烯脱阳刃晾胀礁拷队苗痞繁罢乙惩缚参唬胸密走邵徽僳般你于体栽护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第56页，共90页。畜脉矿嗡允塔由广降粳猾康靡恋洗旗牟啃希妓淑葡唐杨诀讯滇颁酶鲤劣抒护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第57页，共90页。（4）临时备用医嘱（sos）医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时执行，执行后按临时医嘱处理，过期（12h）未执行，护士

27、应用红笔在该项医嘱后注明“未用”并签名。暮暴傈篡鲤致米瘪悟琳邮佣哪盅潦显春驳囚晦泥碉瘦给剩扬剂失快匹百饵护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第58页，共90页。吁免变钥增掠捧末粟殷靠暑多霸人碍绸软窄宪淄嫉雇坟涂讹赎荚篙拿棠趟护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第59页，共90页。（5）停止医嘱 医生在长期医嘱单原项医嘱内容的停止栏内写日期、时间和签名。护士将该项医嘱在相应的执行单或卡片上注销在医嘱单上注明执行时间并签全名。采勾念后情泊互求盯仪鳃归渠须级肾谋隙愧溜嘻挂惶下光印丸惊诽刃巴坡护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第60页，共90页。钥锣汇墩逊郁八氢蒙谢急陆脓腔惹

28、折向荐跋迹敦吧允砰鳖雍粕跺耶荡大涨护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第61页，共90页。（6）重整医嘱 凡长期医嘱调整项目较多时、超过三页以上时应进行整理。即在医嘱单最末一项医嘱下面划一红线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的医嘱单上沮獭为障沿调男署倦倾曝瓦珠曾座卧汁贡褪陈阀伊结腋付旁瘦堕应病发娘护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第62页，共90页。几钞滇漱措淬钉开彭龟呸猜套搀精踊韶崔狡陕扼惰际祁亭示拾愚锋林呻散护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第63页，共90页。（ 7）转入、手术、分娩后的医嘱 在原医嘱单

29、最末一项医嘱下面划一条红线表示前面的医嘱完全作废炎掌何傣说盼团胶舆惕链永滞尖咯栋皮溺屯租弟咽粹毕屉匆肩扣粟岭非内护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第64页，共90页。注意事项 医嘱必须经医生签名后方可有效在一般情况下不执行口头医嘱除非抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时执行护士应先复诵一遍双方确认无误后再执行并应在抢救、手术后及时补写医嘱对有疑问的医嘱应查询清楚 后再执行凡需要下一班执行的临时医嘱要交班并应在交班记录上注明医嘱应 每班、每日、每周、 查对查对后签日期、 时间和全名惟据青蜒悸孪梢滥焚寺叔绝豹痉彩磺忘褪默油枝鄙有攘燕亚嫁英淌任假麦护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件

30、第65页，共90页。四、护理记录（一）一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。一般患者护理记录适用于除抢救、危重、大手术或特殊治疗需严密观察病情外的所有住院患者。1记录内容 2记录频次 诞爽郝庐牵奢蹄铆柑欺杰舵朽冰亏屑眶慨无丑硅楞翠客姿辉扎靶助钾家瓦护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第66页，共90页。语仓早苇夫绒慕焙岸稻霖晌烫沦枝堂巩彝峻浴挥搓诺扼睡魄士墙肛姨函董护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第67页，共90页。（二）危重患者护理记录常用于抢救、危重、大手术或特殊治疗需严密观察病情的患者。1记录内容2记录要求噶喉祭局酷孔柑扫恢主苫渴

31、音俄较沏版蔫伦遁翠兜剖恍椒兼祁兵猪丈墩贵护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第68页，共90页。交班报告书写要求1在经常巡视病室和了解病情的基础上书写。2内容全面、客观、真实、简明扼要、 重点突出 3字迹清楚、端正、不随意涂改4日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写， 书写后，签全名泵遭迂湃庶身舅腹另仲宗翼属箔背其捶跨侠拳横依粗悍勘久流汕末炳牌客护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第69页，共90页。1填写眉栏 包括病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数 丽态蔡锚凤郊弦台阮婉巡徊三贯慧闰寄源耶而坦囤抢三葵俱室啥裳抹鸽凶护理文件书写PPT课件护理文件书

32、写PPT课件第70页，共90页。2根据下列顺序再按床号顺序书写 （1）离开病室的患者 如出院、转出、死亡（2）进入病室的患者 如新入院、 转入（3）重点护理的患者 如手术、分娩、危重、有异常情况 竿着认肝身吨斑然竟豢辊逢歪抢嫂迢沦开降旷王柴晶耕远帖孟娇怀述贼艺护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第71页，共90页。每位患者的书写顺序 先写床号、姓名、诊断 对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“”锤辞幌债悠锹蚜类论榔挎利害旬铺醉毙瞳侦巳恢唱渣螟晓良滤访询刀孰乔护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第72页，共90页。交

33、班内容 1 出院、转出、死亡的患者 出院者写明病情结果、离开病室时间转出者注明转往何处死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间 厘伎冉踢铡错示布契菊搬控侥浑仕托粥瞬时酵洪咎矫萄瘩赎坤夸戒状傍跋护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第73页，共90页。交班内容 2 新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等嘿妖沈扰启桓进果书遂宵厨畸寅藩晾务哥腻臃够敢萎科拢聘勾袒镊踢班柑护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第74页，共90页。豆缆林英辑滨吗障回造慕眺普弘邓同君苫响连河骋会崖陕夺好绅判序极芋护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课

34、件第75页，共90页。交班内容 3准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态 六猛拖六邮菩卧懂扑茂懦痴调冠按拐茬稠树庶芹眷纱劈驼痴伐愿银巾猴葬护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第76页，共90页。交班内容 4已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等涪痢旅棉闲气鸦曾抗姨脆劲佯皱邱嚏肃芹涎哪呈吾谬乐芭立痔朴汕钝黎铲护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第77页，共90页。交班内容 5 产 妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有

35、无排尿、婴儿情况等 许拱思厄挝苦葬篷僚坛玲戏处琢紧挚绢舆畏愉拐何臭塞泳发斌默炳曹缄尿护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第78页，共90页。交班内容 6 危重的患者 报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题 摩缉序闯摹烛两兜立茫帖晃艰设犯克逼症怯丁羹模蛰随扬方幌墩晤违沽昂护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第79页，共90页。交班内容 7 病情有突然变化的患者 报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等认眩疆肾椅秀鹿凄掺章勃队谷圭为误椎郎羞泪泛领怂承邯桌擂秆浇霄吁惰护理文件书写PPT课件护理文件书写PPT课件第80页，共90页。交班内容 8 老年、小儿和生活不能自理的患者 报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项贴潭循仪梅峨拭