des概述研究专用术语和研究终点教学课件

1、des概述研究专用术语和研究终点-徐波第1页，共33页。临床研究设计 BMS = 标准治疗 试点研究实效性研究新适应证研究DES 与 BMS*CABG = 标准治疗多支血管/糖尿病左主干 DES与CABG DES = 新的治疗标准 新DES器械 试点研究实效性研究新适应证研究DES与DES 既成对照组 器械改良 少见并发症-ST注册研究第2页，共33页。临床观察指标和冠脉造影测量参数选择性PCI/支架术ACS PCIAMI PCI选择性CABG与PCI比较临床治疗指证*原位新生病变分叉病变左主干病变不稳定斑块大隐静脉桥血管病变PCI 病变类型MI: Q波和非Q波TLR/TVR/non-TVR有

2、心肌缺血症状的TVR支架内血栓临床观察指标即刻管腔获得晚期管腔丢失支架内与节段内再狭窄冠脉造影测量参数第3页，共33页。DES: 专用术语和研究终点安全性死亡心肌梗死支架内血栓严重不良心脏事件有效性靶病变血运重建率靶血管血运重建率冠脉造影替代指标界定再狭窄晚期管腔丢失随访时直径狭窄随访时最小管腔直径第4页，共33页。Q波心肌梗死和非Q心肌梗死定义Q波心肌梗死 在两个或两个以上的导联出现Q波 +/- CPK 或 CPK-MB 正常上限 (或出现临床症状)Non-Q MI 无病理性Q波并且CPK 或 MB升高为正常上限的 3倍EpistentACUITY总CPK 2倍正常上限+ MB升高 (WHO

3、定义)SIRIUS TrialsTAXUS TrialsAXXESSTroponin (ACC/AHA指南金标准)第5页，共33页。再次心肌梗死定义药物治疗后 再次出现心肌缺血症状持续时间 30分钟 或 心电图出现和心肌梗死相关的变化 和 肌钙蛋白、CPK或 CPK/MB (仍高于正常值)升高 50%或 肌钙蛋白, CPK或CPK/MB (回复到正常值)升高PCI后 (48小时内)再次出现心肌缺血症状持续时间 30分钟 或心电图新的变化 PCI术后CPK 或 CPK-MB 正常值的3倍或 CPK 或CPK-MB 与最低值相比增加50CABG后 (7 天内)24小时内CPK-MB 增加10正常值

4、和与CABG术前水平相比增高50或 24小时内CPK-MB 增加5正常值和与CABG术前水平相比增高50 和在2两个以上的导联新出现Q波第6页，共33页。企业FDA美国和欧洲学术届、企业界及管理机构合作哈佛大学临床研究所CRF杜克临床研究所美国研究机构欧洲研究机构Cardialysis瑞士，波恩法国，巴黎华盛顿DC，2006年3月爱尔兰 都柏林 2006年7月学术研究联盟 - ARCCutlip et. al.: Circulation; 2007第7页，共33页。时限急性血栓*:术后0 24小时亚急性血栓*:术后24小时 30天晚期血栓:术后30天 1 年迟发晚期血栓:术后 1年1、肯定2、

5、很可能3、潜在可能* 急性亚急性血栓有时又被称为早期支架内血栓。早期支架内血栓（0-30天）。ARC 支架内血栓定义第8页，共33页。ARC Standard DefinitionsDefinite/ConfirmedConfirmed thrombus (by angio or path) ANDAcute coronary syndromeProbableUnexplained death within 30 daysTarget vessel MI without angiographic confirmation of thrombosis or other identified cu

6、lprit lesionPossibleUnexplained death after 30 daysEndorsed and required by FDA as of December 2006Endorsed by British Cardiovascular Intervention Society (BCIS)第9页，共33页。Other ConsiderationsWhat is the impact of intervening TLR?Excluding or censoring these events biases analysis in favor of device w

7、ith higher TLRInclusion of the events by intention-to-treat may misrepresent the rates for device with higher TLR Should late silent occlusions after DES be considered stent thrombosis?Analysis of Definite or Probable separately to avoid reducing signal strengthARC Standard Definitions第10页，共33页。RAVE

8、L, SIRIUS, E-SIRIUS, C-SIRIUSCYPHER 4个随机对照研究荟萃分析 (N=1,748)支架内血栓: 0 4年: 不同定义原发 = 血栓事件在TLR之前继发 = 血栓事件在TLR之后第11页，共33页。临床再狭窄研究终点安全性死亡心肌梗死支架内血栓MACE有效性靶病变血运重建率靶血管血运重建率冠脉造影替代指标界定再狭窄晚期管腔丢失随访时直径狭窄随访时最小管腔直径第12页，共33页。临床再狭窄哪一个研究终点最能够反映临床意义上的再狭窄？冠脉造影随访对其的影响TLR 可能的定义评价研究终点的时间第13页，共33页。DES: 临床再狭窄TLR- 因支架节段血管（包括远近端

9、5mm）再狭窄而进行的再血管治疗必须通过观察冠脉造影进行，TLR的判断有时可能具有挑战性（支架不透X光特性、生物可吸收支架可能是其难题）TVR- 对所治疗的心外膜血管或者分支血管的任一节段进行的再血管化治疗 该定义反映了输送器械时对血管壁损伤的可能，相对TLR而言，TVR容易判断TVF- 死亡, 靶血管支配心肌发生心肌梗死或者TVR更全面的反映临床疗效，因为早期死亡的患者不会有再狭窄的风险一些数据显示围手术期MI可以降低TVR第14页，共33页。Benestent II: 冠脉造影与临床随访 (PTCA 与支架对比研究)仅有临床随访冠脉造影+ 临床随访89.3%78.6%76.6%79.3%P

10、=0.39P=0.003冠脉造影随访使TVR增加一倍从支架组疗效占明显优势 对其疗效评价（相对和绝对）产生偏倚Serruys PW et al. Lancet 1998无TVR无TVR%第15页，共33页。TLR的重新定义临床相关或心肌缺血导致的TLR功能性检查阳性结果靶血管支配区域出现缺血性ECG改变如果无上述症状，QCA发现直径狭窄%70%临床无关TLR 直径狭窄%50% (不管有无症状) 直径狭窄%70% (无症状)第16页，共33页。TAXUSControlTAXUSControlHR=0.35 (95% CI 0.19-0.64)P0.001HR=0.40 (95% CI 0.26-

11、0.61)P0.001DES（TAXUS）研究中冠脉造影随访对临床疗效的影响仅有临床随访冠脉造影随访RRR = 65%ARR = 88/1000 5.5%14.3%8.4%19.5%RRR = 59%ARR = 111/1000 不管是在DES还是BMS组，冠脉造影随访使得TLR增加40，并且高估了DES的绝对临床疗效 冠脉造影对绝对风险降低（ARR）的偏倚程度在DES组和BMS相似，相对风险减低（RRR）则不受其影响Pinto D, JACC 2006; 48;32-36% TLR第17页，共33页。TAXUSControlTAXUSControlHR=0.35 (95% CI 0.19-0

12、.64)P0.001HR=0.40 (95% CI 0.26-0.61)P0.001冠脉造影随访对DES临床疗效的影响仅有临床随访冠脉造影随访ARR = 89/1000 ARR = 48/1000 在即将进行择期冠脉造影随访之前评估支架的临床疗效，将会导致反向冠脉造影偏倚，也即显著低估DES的相对和绝对疗效。第18页，共33页。评估TLR的时间选择仅有临床随访的研究中TLR评估时间选择6 个月: 50%9 个月: 80%12 个月: 95%表明: 仅有6-9个月临床随访的研究将会显著低估TLR。在有冠脉造影随访的研究中，为了能够真实评价临床再狭窄发生率，理想的研究设计应采用12个月的临床终点和

13、13个月的冠脉造影随访。第19页，共33页。定量冠脉造影(QCA) 测量 参考血管直径 (RVD) 最小管腔直径 (MLD) 直径狭窄% (DS) 即刻管腔获得 晚期管腔丢失 界定再狭窄第20页，共33页。术前QCA分析 术前直径狭窄%通过使用MLD和平均RVD (靶病变近端和远端5mm处参考血管段的平均值),运用下列公式计算而来 DS = (1-MLD/RVD) X 100第21页，共33页。DES QCA的分析方法节段内支架内5 mm5 mm近端边缘远端边缘定量测量应包括: (1)支架内: 局限于支架内, (2) 节段内: 不仅包括支架内,而且还包括支架近端和远端5mm的血管节段, (3) 紧邻支架边缘远端和近端5 mm的血管节段第22页，共33页。术后QCA 支架内近端边缘远端边缘节段内第23页，共33页。即刻管腔获得支架内即刻管腔获得是指术前和术后MLD变化的差值术前即刻管腔获得: 术后MLD (2.84mm) 术前MLD (0.86mm) = 1.98mm第24页，共33页。随访时QCA 随访:支架内随访:近端边缘随