肾病综合症教学课件

1、肾病综合征（ Nephrotic Syndrome，NS）吉大一院泌尿疾病诊治中心肾内科主要内容概述病因病理生理病理类型及临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征，特征性的临床表现：1.大量蛋白尿(3.5g/d)2.低血浆白蛋白(Alb30g/L)3.程度不等的水肿4.常伴高脂血症概 述诊断必需由多种不同病理类型的肾小球疾病引起病 因 肾 病 综 合 征继发性原发性肾病综合征的病理生理原因肾病综合征病生与临床大量蛋白尿肾病综合征病生与临床大量蛋白尿肾病综合征病生与临床大量蛋白尿肾病综合征病生与临床低蛋白血症血浆白蛋白 30g/L肾病综合征病生与临床低蛋白

2、血症 尿中排出 肝合成状态 胃肠道：吸收不良原因低蛋白血症 尿中多种蛋白丢失的影响 感染 IgG、补体旁路B因子 高凝状态：脂代谢改变、抗凝、纤溶有关因子 内分泌系统紊乱甲状腺结合蛋白 微量元素缺乏 血清转铁蛋白 铜蓝蛋白 锌结合蛋白 对药代动力学影响对机体的影响肾病综合征病生与临床低蛋白血症肾病综合征病生与临床水肿下行性 凹陷性 严重者可有体腔积液微小病变型肾病minimal change glomerulonephritis系膜增生性肾小球肾炎mesangial pro1iferative glomerulonephritis系膜毛细血管性肾小球肾炎mesangial capillary

3、glomerulonephritis膜性肾病membranous nephropathy局灶性节段性肾小球硬化focal segmental lesions病理类型一、微小病变minimal change disease,MCD病理LM：基本正常IF:(-)EM：足突融合，无电子致密物沉积临床特点小孩多见浮肿明显，大量蛋白尿90%对激素敏感经常复发，复发率高达60%血压升高少见，血尿少见选择性蛋白尿一般没有肾功能不全，若有一般为一过性 若反复发作，可进展为MsPGN，FSGS二、系膜增生性肾炎mesangial proliferative glomerular nephritis、1.肾病综合

4、征或肾炎综合征2.LM：系膜细胞增生、系膜基质增多3.IF：系膜区IgG、C3，若以IgA为主称为IgAN4.EM：系膜细胞增生、系膜区电子致密物。临床特点占肾活检病例的50%，在原发性肾病综合征中占30%男性多于女性，好发于青少年50%有前驱感染史70%患者伴有血尿病情由轻转重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加三.系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎) membranous proliferative GN1.肾病综合征或肾炎综合征2.LM：系膜细胞增生、系膜基质增多、GBM增厚3.IF：系膜区及毛细血管壁IgG、C34.EM：系膜细胞增生、GBM及系膜区电子致密物。5.分为三型。临床特点70

5、%有前驱感染史几乎所有的患者均有血尿肾功能损害、高血压及贫血出现较早50-70%病例有血清C3降低膜增生性肾炎（系膜毛细血管性肾炎MPGN）四、膜性肾病（1） membranous nephropathy肾病综合征LM：GBM增厚，有钉突和上皮下ICIF：颗粒状IgG、C3沿GBM分布EM：上皮下电子致密物、足突融合分为五期：临床特点大部分年龄大于40岁，男性多于女性30%有镜下血尿，一般无肉眼血尿大部分肾功能好，5-10年可出现肾功能损害20-35%可自行缓解，60-70%早期MN对激素和细胞毒药物有效。有钉突形成难以缓解本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40-50%。五、局

6、灶节段性肾小球硬化Focal segmental glomerulo- sclerosis肾病综合征、或肾炎综合征LM：局灶节段性硬化IF： IgM、C3（+）EM：足突融合临床特点本病多发生于青少年男性，起病隐匿3/4患者有镜下血尿，25%可见肉眼血尿常有血压增高可发展至肾衰多数对激素不敏感，25%轻型病例或继发于MCD者经治疗可能获临床缓解。(一）感 染（二）血栓、栓塞并发症 4、蛋白质及脂肪代谢紊乱并发症（三）急性肾衰竭（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱NS并发症感染（蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、激素的应用）血栓及栓塞并发症（凝血抗凝及纤溶系统失衡、血小板功能亢进、血液粘稠度的增加、激素的应用

7、）急性肾功能衰竭（肾前性的氮质血症、肾实质性急性肾衰竭）蛋白质及脂肪代谢紊乱（营养不良、微量元素缺乏、内分泌紊乱、药物的代谢异常等）肾病综合征诊断标准：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血浆白蛋白低于30g/L（3）水肿（4）血脂升高其中（1）（2）两项为诊断所必需 诊断是否为肾病综合征（主要依据尿蛋白含量和血浆白蛋白浓度）是否为原发性肾病综合征（排除全身系统性疾病及先天性遗传疾病所致的继发性肾病综合征）是哪种肾小球疾病引起（要作出正确的病理诊断必须肾活检）需进行鉴别诊断的继发性NS病因有：1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据

8、多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断 3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到HBV抗原 4、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生治疗一般治疗对症治疗主要治疗抑制免疫和炎症并发症的防治（一）一般治疗有

9、严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息水肿消失、一般情况好转后，可起床活动 水肿时应低盐（3g/d）饮食正常量0.81.0g/（kgd）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食对症治疗利尿消肿 利尿剂的应用（噻嗪类利尿剂、潴钾利尿剂、袢利尿剂、渗透性利尿剂）和提高血浆胶体渗透压减少尿蛋白 非类固醇消炎药和ACEI的应用肾病综合征患者利尿治疗的原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症抑制免疫和炎症 一、 糖皮质激素 二、细胞毒药

10、物（环磷酰胺等） 三、其他：环胞素A、霉酚酸酯、咪芙、来氟米特、FK-506等作用机理： 通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白使用原则和方案： 起始足量、缓慢减药、长期维持 1、糖皮质激素根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为激素敏感型激素依赖型激素抵抗型不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理原发性肾病综合证是否对激素敏感的预测1.血尿：有血尿者多对激素不敏感.2.血压：血压高者多对激素不敏感3.肾功能：肾功能不好者多对激素不敏感4.

11、尿纤维蛋白降解产物(FDP):FDP阳性者多对激素不敏感5.尿蛋白是否选择性：选择性蛋白尿多对激素敏感，反之则不敏感6.年龄：年龄越小对激素越敏感，45岁的患者多对激素不敏感7.有感染和并发血栓时多对激素不敏感，但部分患者感染和血栓控制后又对激素敏感8.病理类型：MCD、轻度MSPGN多对激素敏感，早期对激素治疗有较高缓解率，MPGN、FSGS、中晚期MN、重度MSPGN多对激素敏感性差。伴有肾小管萎缩者对激素反应差肾上腺皮质功能不全长期大量每日分次投药负反馈下丘脑垂体肾上腺轴（HPA）抑制肾上腺皮质功能不足，肾上腺皮质萎缩对外界应激能力减弱：手术、创伤、感染、出血等出现肾上腺皮质急性功能不足

12、，称肾上腺危象。肾上腺危象：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、低血糖、低血压、休克或昏迷。采用每晨顿服或隔日晨顿服用药时，HPA轴抑制轻。撤停综合征 撤停综合征（withdral syndrome)又称戒断综合征，当长期应用激素如减量太快或突然停用，则可出现肌痛、肌强直、关节痛、恶心、呕吐、乏力等。 主因HPA轴的长期受抑制或机体组织长期受高水平激素的影响，致正常水平的激素嫌不足所致。 其他环孢素、骁悉、爱若华环孢素 二线用药，用于激素及细胞毒无效的难治肾综能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞用量 5mg/Kg 分二次口服，监测血浓度谷值为100-200ng/ml。2-3月后缓慢减量，维持半年.主要副作用 肝肾毒性 、高血压 、高尿酸血症、多毛、牙龈增生 并发症的治疗抗感染抗凝抗血小板治疗急性肾功能衰竭降血脂抗凝治疗高危者：低白蛋白血症（10g/日）、高脂血症、膜性肾病。避免长期卧床，鼓励活动；减少或避免股部血管穿刺；肝素、双香豆素、小量阿司匹林、潘生丁等。当血浆蛋白低于