住院病历(表格式)1

1、云南省宜良县人民医院住院病历（一）住院号：姓名：取业：性另I: 男 女单位或住址：年龄:岁入院日期：年月日时 分民族：族记录日期：年月日时分婚姻：已 未病史陈述者：主诉：现病史: TOC o 1-5 h z 既往史：平素健康状况：（良好、一般、较差），曾患疾病.传染病史：（左ZX痢疾、疟疾、肝炎、结核）病史及接触史，其他o药物过敏史：（有、无）,过敏原：（PG、磺胺类药、其他:）o外伤史：（有、无）。手术史：（有、无）.输血史：（有、无）。预防接种史：。个人史：出生地，曾到过，（有、无）疫区居留史。嗜烟（有、无），约 年，平均 支/日。嗜酒（有、无），约 年，平均 两/日。（有、 左）重大精神

2、创伤史，（有无）毒物、放射性物质接触史,（有.无）冶游史。云南省宜良县人民医院住院病历（二）姓名：住院号：月经、婚姻、生育史：初潮年龄 岁，经期 天，周期 天，末次月经： 年 月 日，经量（多、中等、少）,（有、无）血块，（有、无）痛经，白带（正 常葭异赏;）。绝经年龄岁。一岁结婚，生育胎, TOC o 1-5 h z （有、无）（早产、流产、手术产、死产、产褥热）史。配偶情况：.家族史：（注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病） 父：（健在患病 已故死因）。母：（健在患病 已故死因）。兄弟姐妹及子女：。其他.体格检查体温 ,脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 / mmHg 一般情况：发育（良好

3、、中等、不良），营养（良好、中等、不良、恶病质）,体 型（匀称、肥胖、消瘦），体位（自动、被动、强迫），病容（急性病容、慢性病容、 无特殊），表情（自如、痛苦、焦虑、无欲、欣快）,步态（正常、慌张、醉汉）,语 言（清断流秋吧令柱一失诸）神志（意识清楚?嗜喳.、遁妄浅昏迷.、深直述）， 对答（切题、不切题），配合检查（合作、不合作）。皮肤粘膜：色泽（正常、潮红、苍白、发纣），黄染（有、无：轻度、中度、重度） 色素沉着（有、无）,皮下瘀斑、瘀点（有、无）,皮损（有、无：丘疹、斑丘疹、 疱疹、白斑、瘢痕、溃疡、脱屑）,皮肤温度与湿度（正常、冷、暖、干、湿），皮 肤弹性（正常、减退）,皮肤水肿（有、无

4、）,部位及程度：. TOC o 1-5 h z 皮下结节（有、无）,包块（有、无）,部位。淋巴结：全身浅表淋巴结（有.、无.）肿大，部位（顼部.、领.R耳后.、锁食上窝 腋窝、肘部、腹股沟、其他:）,特点：数量 ，大小，质地，（有、无）压痛，活动度，（有、无）粘连。头部： 头颅；（正常、畸形）,（有、无）（尖颅、方颅、变形颅），（有、无）（疥、癣、瘢 痕）,（有、无）压痛，（有、无）包块，部位.眼：眉毛（有、无）稀疏，（有、无）脱落，（有、无）倒睫，眼睑（正常、水肿、 内翻、外翻、下垂、挛缩：左、右），眼球（正常、凸出、凹陷、震颤、斜视、运动云南省宜良县人民医院住院病历（三）姓名：住院号：障碍

5、：左、右），结膜（正常、充血、水肿、苍白、出血、滤泡、翼状上肉:左、右）, 巩膜（有、无黄染：轻度、中度、重度）,角膜（正常、浑浊、白斑、云翳:左、右）, 角膜反射（正常、迟钝、消失），瞳孔（等圆等大、不等:左 mm右 mm）, 对光反射（正常、迟钝、消失）,调节反射（正常、异常）视野（有、无）缺损,鼻 泪管（是、否）通畅。耳：耳廓（正常、畸形）,外耳道（有、无）异常分泌物，（左、右）性质：。乳突（有、无）压痛（左、右），粗试听力（有、无）障碍（左、右）。鼻：外形（正常、畸形）,（有、无）鼻翼煽动，（有、无）出血，（有、无）分泌 物，（有左）阻塞，（有二无）鼻甲肥大，（有二无）鼻中隔偏曲,（有

6、、无）鼻中 隔穿孔,副鼻窦区（有去）压痛。嗅觉（正常消.朱）。口腔：口唇（红润、发眉、苍白、发裂、疱疹），牙齿（有、无：缺齿、义齿、耦齿、 残根），位置：O齿龈（正常、肿胀、溢脓、出血、色素沉着、铅线、红线、萎缩）。舌（伸出居中、震颤、偏斜:左、右）。扁桃体（正常、肿大），左（I。、 U。、.in。）右（I。II。in。）,（有、无）假膜，（有、无）脓点及脓性分泌物。咽（无 充血、充血、肿胀、化脓、淋巴滤泡增生）。喉发音（正常、低钝、嘶哑）。颈部：颈（软、抵抗感、强直），颈静脉（正常、充盈、怒张）。颈动脉搏动（正常、 增强），（有、无）血管杂音。气管（居中、偏移：左、右）。甲状腺：大小（正常、

7、 胜太：左上右.），质地（软,中筌、稷），（有.、为）结节,（有,左）压痛,（有”.左） 震颤，（有、无）血管杂音，吞咽时包块（有、无）上下移动。胸部：胸廓：胸廓（是、否）对称，（有、无）畸形，（桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、 局部隆起、凹陷）,胸骨（有、无）压痛，（有、无）皮下气肿，（有、无）包块，部 位及特点：乳房：发育（正常、不正常）,双侧（是、否）对称，（有、无）橘皮样外观，（有、 无）压痛，包块（有、无:左、右）,部位及特点：。肺脏：视诊：呼吸类型（胸式、腹式、胸腹式）,呼吸运动：双侧（对称、不对称），（正 常、增强、减弱:左、右），肋间隙（正常、增宽、变窄）。触诊：语颠：双侧（对称

8、、不对称），（正常、增强、减弱：左、右），胸膜摩擦感住院病历（四）姓名：住院号:（有、无:左、右），皮下捻发感（有、无:左、右）。叩诊：叩诊呈（清.壹一过没老二泱；t.2装壹一鼓壹：异常部位）。肺下界位置：锁骨中线：第 肋间，腋中线：第 肋间，肩胛线：第 肋间。 肺下缘移动度：cmo听诊：呼吸（规整、不规整）,呼吸音（正常、增强、减弱、消失）,干罗音（有、 无：鼾音、哨笛音）,湿罗音（有、无：大、中、小水泡音），（有、无）胸膜摩擦音, 语音传导（正常、增强、减弱、消失）。 心脏：视诊：心前区（有，无.）隆起。心尖搏动（正常未见.、增强弥散），（有、无.） 剑突下搏动，心尖搏动位于左第 肋间锁骨

9、中线（内、外）侧 cm处，搏动 范围 cmo TOC o 1-5 h z 触诊：心尖搏动位置同上，（有、无）抬举感，（有、无）震颤，（有、无）心包摩 擦感，部位及特点。叩诊：心脏相对浊音界（正常、扩大、缩小、消失），部位及特点。听诊：心率次/分，心律（齐、不齐），心音Si （正常、增强、减弱、分裂律心音S2 （正常、增强、减弱、分裂），P2 A2,（有、无）S3,（有、无）S4,奔马 律（有、无：舒张期、收缩期前、重叠），（有、无）开瓣音，（有、无）心包摩擦 音，（有；左）杂音，部位及特点：o槎动脉及周围血管征：（有、无）脉搏短细，（有、无）奇脉，（有、无）大动脉枪 击音，（有、无）水冲脉，（

10、有、无）Duroziez二重音，（有、无）交替脉，（有、无） 毛细血管舞动征。 腹部： 视诊：外形（正常、膨隆、凹陷），（有、无）胃肠型，（有、无）胃肠蠕动波，腹 式呼吸（正常、减弱、消失、增强），脐（正常、凸出、分泌物），（有、无）脐疝。 手术疤痕（有无）部位：。腹壁静脉（有：无）曲张，血流方向：。 触诊：腹部（柔软、紧张）,（有、无）压痛，（有、无）反跳痛，（有、无）肌紧张, 部位：o （有、无）波动感，（有、无）振水音。包块（有、无）,部位及特点：。云南省宜良县人民医院住院病历（五）姓名：住院号： TOC o 1-5 h z 疝（有、无）,部位及特点：。肝脏：（未触及、可触及）,于右肋下

11、 Cm,剑下 Cm,表面（光滑、结节）, 边缘（锐、钝），质地（柔软、中等、硬、坚硬）,（有、无）压痛，肝颈静脉回流 征（阴性、阳性）。胆囊：（未触及、可触及），Murphy征（阴性、阳性）。脾脏：（未触及、可触及），AB线 Cm, AC线 Cm, DE线 Cm,表面（光滑、 结节），边缘（锐、钝），质地（软、中等、硬、坚硬）,（有、无）压痛。肾脏：双 肾（未触及、可触及）,部位及特点：。输尿管压痛点（有、无）,部位：。膀胱（空虚、膨胀），膀胱上界部位：。叩诊：肝浊音界（存在、缩小、消失），肝上界位于右锁骨中线第肋间，肝区（有、无）叩痛，肾区叩痛（有、无：左、右）,移动性浊音（阴性、阳性）。听

12、诊：肠鸣音（正常、亢进、减弱、消失）,次/分。（有、无）气过水声，（有.、无）血管杂音，部位及特点：。肛门直肠外生殖器：（未查、正常、异常:脊柱四肢：脊柱（正常、畸形：侧凸、前凸、后凸），活动度（正常、受限）,棘突 （有、无）压痛,（有、无）叩痛，部位：o四肢（有、无）畸形，（有、无）杵状指趾，关节（有、无）（红、肿、热、痛、积液、强直、 变形），肌肉（有、无）（压痛、萎缩），下肢静脉（有、无）曲张，下肢（有、无） 水肿,（有、无）骨折，部位及特点：。神经系统： 感觉：浅感觉：（痛觉、温感觉、触觉）（正常、减退、消失）。深感觉（正常、减 退、消失）。运动：肌张力（正常、增强、减弱、消失）,肌力 级，肢体瘫痪（有、无）,部 位及程度：.浅反射：腹壁反射（正常、减弱、消失）,提睾反射（正常、减弱、消失）。深反射：肱二头肌反射（正常、亢进、减弱、消失）,肱三头肌反射（正常、亢进、 减弱、消失），才尧骨膜反射（正常、亢进、减弱、消失），膝腱反射（正常、亢进、云南省宜良县人民医院住院病历（六）姓名：住院号：减弱、消失）,跟腱反射（正常、亢