病症分析戴芸

1、消化系统病征(bngzhng)分析 消化(xiohu)内科 戴芸共七十七页腹水 Ascites肝肿大 Hepatomegaly脾肿大 Splenomegaly腹部肿块 Abdominal Mass4123 消化系统(xiohu xtng)常见病征共七十七页腹水(fshu) Ascites共七十七页概述(i sh)正常人体腹腔内约有50100ml液体，由壁层腹膜分泌，脏层腹膜吸收，起润滑作用。任何病理状态下导致的腹腔液体量增加(zngji)，超过200ml时称为腹水。1500ml 才会出现明显的症状和体征。共七十七页常见病因国外资料(zlio) Textbook of Gastroenterol

2、ogy肝硬化 75%恶性肿瘤 10%心力衰竭 3%结核 2%胰腺疾病 1%其它 9%国内资料协和医院肝硬化 42.4%肿瘤(zhngli) 25.9%结核 21.8%其它 9.8% 共七十七页发生(fshng)机制1. 血浆(xujing)胶体渗透压减低5. 腹腔内脏器破裂导致的血腹2. 门静脉压升高3. 腹膜血管通透性增加4. 淋巴回流受阻腹水的形成常是多因素共同作用的结果。腹水共七十七页发生(fshng)机制肝硬化门脉高压；低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降；有效血容量减低，肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）及交感神经系统活性增加，肾脏水钠重吸收增加，水钠潴留。肿瘤腹膜转移癌：胃癌、肝癌、肠

3、癌、胰腺癌、卵巢癌等种植转移于腹膜，毛细血管通透性增加。恶性( xng)间皮瘤：腹膜原发恶性( xng)肿瘤。Meig综合征：卵巢纤维腺瘤伴胸水、腹水，肿瘤切除后腹水消失。共七十七页发生(fshng)机制结核性腹膜炎血管通透性增加(zngji)；结核结节压迫血管、淋巴管。其它Budd-Chiari综合征，缩窄性心包炎，右心衰等：门脉高压；肾病综合征：低白蛋白血症，血浆胶体渗透压降低；自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮：血管通透性增加；丝虫病：淋巴管阻塞（乳糜腹水）。共七十七页诊断(zhndun)程序 常规、生化、细胞学、特殊检查腹腔穿刺和腹水分析结合病史及检查结果，必要时可予试验性治疗或剖腹探查

4、分析腹水病因 症状、体征、影像学检查确定腹水的存在共七十七页确定(qudng)腹水存在临床表现-症状腹胀：与腹水量多少有关；腹痛：与原发病有关原发病症状：肝病（食欲不振、肝区不适）；心功能不全（心悸、呼吸困难）；结核（乏力、盗汗、低热）；肾病（排尿(pi nio)异常、水肿、贫血等）；恶性肿瘤（纳差、消瘦等）。 共七十七页 确定腹水(fshu)存在临床表现-体征腹水体征：视：腹部膨隆，蛙腹（frog belly），脐疝（ umbilical hernia ），叩：移动性浊音（shifting dullness）（1000ml）；触：液波（fluid wave）震颤（thrills） （3000

5、4000ml） ；与原发病(f bng)相关体征：腹壁静脉曲张（ abdominal varices ），脾肿大 ；腹壁揉面感（dough kneading sensation），压痛，包块。共七十七页Umbilical hernia Frog belly共七十七页确定(qudng)腹水-影像学检查 可检出100ml 腹水，同时发现其他脏器(zn q)病变，并可引导进行穿刺。共七十七页鉴别(jinbi)诊断腹部膨隆腹水胃肠胀气肥胖妊娠巨大卵巢囊肿或其它腹腔(fqing)内巨大肿物共七十七页巨大(jd)卵巢囊肿与腹水共七十七页硬尺横置于两髂前上棘连线的腹壁上，用两手将尺下压，若有与心搏动相一致的

6、节奏性跳动，则为卵巢囊肿。因瘤体将腹主动脉冲动导向(do xin)腹壁所致。 尺压试验(shyn)共七十七页腹水的鉴别(jinbi)诊断腹水巨大卵巢囊肿平卧位腹型多呈蛙腹，个别可呈球型高度膨隆呈球状腹部叩诊前上腹或前腹呈鼓音，移动性浊音（+）前腹呈浊音，腰腹部鼓音，移动性浊音（-）脐位置无变化上移最大腹围位置经脐孔处多在脐孔下尺压搏动无多有B超液性暗区囊性肿物共七十七页腹腔(fqing)穿刺和腹水检查腹腔穿刺术穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线(lin xin)中、外1/3腹水量少或有分隔时，B 超引导下穿刺共七十七页腹腔穿刺和腹水(fshu)检查腹水检查常规：外观、比重、粘蛋白定性试验（Riva

7、lta试验） 生化(shn hu)：蛋白定量、SAAG，葡萄糖、胆固醇、甘油三酯、淀粉酶、LDH及ADA（腺苷脱氨酶）等。细胞学检查：细胞计数、脱落细胞检查细菌学检查：涂片找结核菌，腹水培养肿瘤标志物： CEA、AFP、CA19-9、CA125等。 共七十七页 腹水(fshu)检查共七十七页 渗出液-漏出液渗出液漏出液颜色与性状黄色浑浊、血性、脓性、乳糜性淡黄、透明或微浊细胞数500106/ L1.01830g/L200IU0.65109/L结核性腹膜炎恶性肿瘤发病年龄青少年多见中老年多见结核中毒症状有无细胞淋巴细胞为主可有肿瘤细胞结核菌可为阳性阴性ADA45U/L45U/LCEA20g/L共

8、七十七页乳糜(rm)性腹水病因：腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞(zs)或外伤后淋巴液进入腹腔所致。乳糜腹水假性乳糜腹水病因外伤、肿瘤、结核、丝虫病慢性腹腔内感染（结核多见）外观乳白色，无沉渣乳样浑浊，有沉渣比重1.01230g/L常2g/L，TG为血浆28倍11g/L提示门脉高压性腹水血清和腹水白蛋白含量需在同一天测定；SAAG为10g/L时需重复测定。共七十七页 血清腹水(fshu)白蛋白梯度高梯度腹水（ SAAG11g/L）低梯度腹水（ SAAG11g/L时，诊断门脉高压的准确率达92-100%，敏感性94-97%，特异性为91% 。共七十七页腹水(fshu)病因分析病史发病年龄、性别；起病

9、急缓、进展快慢；伴随(bn su)症状：腹痛、水肿、发热、黄疸等。全身查体辅助检查腹水检查影像学检查：B超，CT，血管造影，淋巴管核素显像；腹腔镜检查共七十七页影像学检查(jinch)血管造影 对于怀疑血管病变，如Budd-Chiari综合征时，血管造影可确诊。淋巴管核素显像乳糜性腹水的检测(jin c)方法，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚。共七十七页腹腔镜检查(jinch)腹腔镜对于病因诊断困难的腹水，可以直接观察病变部位；直视活检可以提高准确率；联合B超检查对结核、肿瘤等病变有较大(jio d)诊断价值。共七十七页病历(bngl)-1男性，47岁，2年来腹胀、乏力。3月

10、前出现巩膜黄染，双下肢水肿，尿量减少，无心悸，无呼吸困难。既往：无结核病史，无高血压、心脏病史。饮酒20余年(ynin)，每日饮白酒56两。无疫区疫水接触史。查体：血压130/75mmHg，巩膜黄染，可见蜘蛛痣、肝掌。心肺查体未见异常。腹部膨隆，无压痛，肝肋下未及，脾肋下3cm，移动性浊音（）。双下肢轻度水肿。共七十七页病历(bngl)-1腹水：淡黄色，清亮(qngling)，比重1.012，有核细胞50106/L，单核细胞为主。ALB 11g/L；腹水培养（）。未找见抗酸杆菌和肿瘤细胞。腹水CEA正常，ADA 20U/L。血生化：ALT 113 U/L，AST 100 U/L，ALB 28.

11、8 g/L，TBIL 100.9 mol/L，DBIL 72.13 mol/L。AFP正常。B超：肝失常态，体积缩小，门静脉增宽，脾大，大量腹水。 腹水病因？共七十七页病历(bngl)-1患者20天前劳累后腹胀加重，并感腹部隐痛不适，以脐周为著，体温波动于38左右(zuyu)。腹部查体：全腹压痛，轻度肌紧张、反跳痛，移动性浊音（）。 腹水常规：淡黄色，微混，比重1.016，有核细胞数620106/L，多核细胞400106/L。腹水生化：ALB 14g/L（血ALB 26g/L ）；CEA正常，ADA 26U/L。 该患者腹水性质发生改变的原因？ 为明确诊断，还应进行的检查？共七十七页病历(bn

12、gl)-2女性，27岁，腹痛8个月，隐痛，脐周为著，伴低热、盗汗、乏力。既往：5年前患“肺结核”，无肝、肾疾病史。查体：T 38，心、肺查体未见异常，腹壁柔韧感，弥漫压痛(ytng)，未及包块，肝脾未触及，移动性浊音（+）。双下肢不肿。腹水：血性，比重1.020，黎氏试验（+），白蛋白32g/L，有核细胞数1.2109/L，淋巴细胞72%，ADA 65U/L，CEA 5g/L 。细菌培养（-）。WBC 8.2109/L，Hb 102g/L, Plt 250109/L。 ESR58mm/hr， PPD试验强阳性。结核性腹膜炎共七十七页病历(bngl)-3男性，67岁，上腹痛3月，餐后加重，伴腹胀

13、、纳差，体重下降10公斤(n jn)。既往：体健。不饮酒。查体：巩膜无黄染。心肺查体未见异常。左上腹压痛（+），肝脾肋下未及，移动性浊音（+）。腹水：血性，比重1.020，白蛋白30g/L，有核细胞数800106/L，单核细胞90%，部分细胞有明显异型性；ADA 15U/L，CEA 500g/L ，CA19-9 2500 g/L 。腹水的病因？进一步检查？共七十七页病历(bngl)-3腹部(f b)CT：胰体部肿瘤。胰腺癌共七十七页肝肿大Hepatomegaly共七十七页 如何确定肝肿大 1 病因与发病机制2 诊断思路3共七十七页肝脏(gnzng)叩诊和触诊叩诊(ku zhn)：右锁骨中线：上

14、界在第5肋间，下界位于右季肋下缘。二者之间的距离为肝上下径，约为911cm。触诊：但腹壁松软较瘦的人，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，但在1cm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内。注意肝脏的质地、压痛、表面、边缘等。911cm共七十七页肝脏(gnzng)质地分为三级：软、韧和硬软-如触口唇：正常肝；韧-如触鼻尖：急性肝炎、脂肪肝、肝淤血；硬-如触前额(qin )：肝癌。共七十七页表面(biomin)状态和边缘表面是否光滑、有无结节，边缘薄厚，是否整齐正常肝表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血肝表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄不一致者多见于肝癌、多囊肝肝表面

15、呈大块状隆起(ln q)者，见于巨块型肝癌、肝脓肿和肝包虫病共七十七页压痛(ytng)正常肝无压痛，肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则出现压痛轻度弥漫性压痛肝炎、肝淤血等局限性剧烈压痛较表浅的肝脓肿(nngzhng)叩击痛肝脓肿肝炎共七十七页辅助(fzh)检查B超，CT，MRI肝脏的大小、肝内占位病变的性质(xngzh)肝内外血管、胆管共七十七页 如何确定肝肿大 1 病因与发病机制2共七十七页感染性肝肿大细菌性与病毒性感染：病毒性肝炎、细菌性肝脓肿(nngzhng)、肝结核、钩端螺旋体病、伤寒、败血症、传染性单核细胞增多症等。寄生虫感染：血吸虫病、阿米巴肝脓肿、疟疾、肝棘球蚴病等。共七十七

16、页非感染性肝肿大淤血：缩窄性心包炎、右心衰竭、Budd-Chiari综合征淤胆：肝内外胆汁淤积中毒性：酒精(jijng)、药物。代谢性：脂肪肝、肝豆状核变性、血色病、肝淀粉样变性血液病：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病肝囊肿与肝肿瘤：多囊肝、肝海绵状血管瘤、肝癌共七十七页 如何确定肝肿大 1 病因与发病机制2 诊断思路3共七十七页诊断(zhndun)思路年龄，起病急缓伴随症状肝区疼痛：炎症、淤血、淤胆、肿瘤发热(f r)：肝炎、肝脓肿其它：食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、乏力既往史：饮酒史，输入血制品及与肝炎患者密切接触史，疫区生活史（血吸虫病、肝包虫病），心脏病史，药物毒物接触史等。共七十七页诊断(

17、zhndun)思路体征肝肿大的程度、质地、表面情况、压痛伴随体征：黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、皮肤粘膜出血倾向-肝硬化；颈静脉怒张、心脏增大、全身水肿(shuzhng)等-肝淤血 腹水-肝硬化、肝癌共七十七页诊断(zhndun)思路实验室检查血常规肝功能试验肝炎病毒标志物：判断肝炎的类型及其传染性肿瘤标志物：AFP影像学检查：确定病变性质肝穿刺、活检腹腔镜检查直接观察(gunch)肝脏的大小、颜色及病变情况直视下活检阳性率高共七十七页病历(bngl)-4女性，28岁，农民。右上腹胀痛1月余，间断发热，最高39。既往：无结核病史，无心脏病史。无疫区生活史，不饮酒。查体：体温38.5。血压1

18、20/65mmHg，巩膜无黄染，肝肋下5cm，质中等，表面光滑，压痛（+），脾肋下未及，肝区叩痛（+）。双下肢不肿。血常规：WBC 26109/L，Hb105g/L，Plt 265109/L；血生化：ALT 113 U/L，AST 60 U/L，ALB 36g/L；AFP正常。B超：肝右叶占位性病变，内部(nib)可见液性暗区。腹部CT：如图 肝脓肿共七十七页脾肿大splenomegaly共七十七页 如何确定脾肿大 1 病因与发病机制2 诊断思路3共七十七页 脾脏(pzng)叩诊采用(ciyng)轻叩法，在左腋中线上进行正常：左腋中线第911肋之间叩到脾浊音，其长度约为47cm，前方不超过腋前

19、线共七十七页脾脏(pzng)触诊正常情况下脾不能触及内脏下垂(xi chu)或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位除此以外能触到脾则提示脾肿大脾肿大分为轻、中、高三度深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾共七十七页脾肿大的测量法脾轻度(qn d)肿大时只作第测量。第测量(又称甲乙线) 脾明显肿大时，应加测第测量(甲丙线) 第测量(丁戊线)共七十七页 如何确定脾肿大 1 病因与发病机制2共七十七页 病毒：麻疹、风疹、肝炎、传单细菌：伤寒、副伤寒、布氏杆菌、感染性心内膜炎、结核寄生虫：疟疾(n ji)、血吸虫病

20、、黑热病 感染性疾病(jbng)共七十七页非感染性疾病(jbng) 脾淤血：右心功能不全、缩窄性心包炎、 Budd-Chiari综合征、肝硬化、门、脾静脉血栓形成血液病：白血病、慢性溶血性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤结缔组织(jid-zzh)病：SLE、类风湿等其他：结节病、淀粉样变等共七十七页 如何确定脾肿大 1 病因与发病机制2 诊断思路3共七十七页诊断(zhndun)思路年龄，起病急缓，病程长短伴随症状发热及热型伤寒：稽留热疟疾：间歇热淋巴瘤：周期热贫血、出血倾向：血液病、败血症关节、肌肉疼痛：结缔组织病、斑疹伤寒既往史：疫区(y q)生活史（血吸虫病、黑热病等）共七十七页诊断

21、(zhndun)思路体征脾肿大的程度轻度：伤寒(shnghn)、病毒性肝炎、败血症、SLE中度：急性白血病、传单、肝硬化、慢性溶血性贫血高度：慢粒、骨髓纤维化、血吸虫病晚期、疟疾、黑热病伴随体征黄疸：肝炎、肝硬化、溶血性贫血、败血症肝肿大：淋巴瘤、骨髓纤维化、传单、肝炎、肝硬化（淤血性、胆汁淤积性）、心功能不全等 淋巴结肿大：传单、白血病、淋巴瘤皮肤出血点：血液病、败血症等共七十七页诊断(zhndun)思路实验室检查血常规中性粒细胞增多，中毒颗粒：急性细菌性感染，败血症白细胞显著增多：慢粒中性粒细胞减少(jinsho)：伤寒异型淋巴细胞增多：病毒感染，传单三系减少：肝硬化、疟疾、SLE等血涂片

22、：诊断疟疾、急性白血病肥达、外-斐反应：伤寒、斑疹伤寒嗜异凝集试验：传单骨髓检查：白血病、多发骨髓瘤等影像学检查：协助诊断脾肿大的病因脾穿刺：对确诊有一定帮助，但危险性大共七十七页病历(bngl)-5男性，43岁，乏力、左上腹不适3月，无发热。既往(j wn)：体健。不饮酒，无疫区疫水接触史。查体：全身浅表淋巴结无肿大，心肺查体未见异常。腹部无压痛，肝肋下未及，脾脏高度肿大，至脐水平下，质硬，光滑，无压痛。移动性浊音（-）。脾脏肿大的可能病因？为明确诊断，进一步应采取的检查？共七十七页病历(bngl)-5血常规：WBC 72109/L，中幼粒5%，晚幼粒13%，杆状20%，分叶40%，淋巴15

23、%，嗜酸4%，嗜碱3%；Hb 102g/L, Plt 150109/L。骨髓：增生(zngshng)极度活跃，粒红比例高，以中、晚幼粒为主，原粒+早幼粒细胞8。巨核细胞增多。慢性粒细胞性白血病共七十七页腹部(f b)肿块abdominal mass共七十七页腹部可以(ky)触到的正常脏器腹直肌肌腹及腱划腰椎椎体(zhu t)及骶骨岬乙状结肠粪块横结肠 盲肠右肾下极腹主动脉共七十七页异常(ychng)肿块位置大小 形态质地压痛搏动(bdng)移动度病因分类肿瘤性炎症性梗阻性脏器淤血胆道梗阻空腔脏器梗阻扩张肾盂积水、尿潴留先天性共七十七页常见(chn jin)腹部肿物胰腺(yxin)囊肿真性 假性

24、囊肿继发于急性胰腺炎或外伤后腹痛、腹胀、消化不良位于左上腹，囊肿光滑、张力大胃肠道肿瘤肝囊肿较大者可有腹胀等消化道症状肿块光滑原发性肝癌卵巢囊肿共七十七页诊断(zhndun)思路 病史年龄性别病程伴随症状居留地、疫区生活史 肿块(zhn kui)部位上腹部：胃癌、肝癌、肝囊肿、胰腺假性囊肿、脾肿大等下腹部：卵巢肿物、肠道炎症（结核、克罗恩病）、肿瘤 性质炎症性：表面不平，边界不清，有压痛肿瘤性：质地坚硬、压痛不明显，良性肿瘤表面多较光滑，边界清楚 辅助检查实验室检查、影像学检查、活检共七十七页病例(bngl)-6男性，42岁，上腹胀痛1周。查体：心肺查体无异常，腹软，左上腹可触及约108cm肿物，光滑，质中等，不活动(hu dng)，压痛（+）。肝脾未及，移动性浊音（-）。腹部肿物的来源？为明确诊断，应补充询问的病史？进一步检查？共七十七页 病例(bngl)-6患者1月前曾患急性胰腺炎。无外伤史。B超：胰腺轮廓不清，回声欠均匀，胰体尾部(wi b)可见约10.018.0 cm无回声区。 腹部CT：胰头、体部形态失常, 可见囊性混杂密度肿块影，约1911cm，边界不清，形态不规则。胰腺假性囊肿共七十七页病历(bngl)-7男性，58岁，上腹不适，纳差4月，体重下降6公斤。既往：胃溃疡病史。查体：贫血(pnxu)貌，左