儿科常见病的鉴别诊断

1、支气管肺炎鉴别诊断1、急性支气管炎：表现为咳嗽与肺炎病症相似，但一般不 发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要病症，一般无明显 的呼吸困难及缺氧病症，肺部可闻及干湿啰音，多不固定， 随咳嗽而改变。X线示肺纹理增多、 排列紊乱。2、急性粟粒 性肺结核：表现为咳嗽与肺炎病症相似，但肺部罗音常不明显。常有结核病接触史、 结核菌素试验阳性及 X线检查肺 部呈粟粒状阴影可资鉴别。3、支气管异物合并感染：表现为咳嗽与肺炎病症相似， 但有异物吸入史，突然由现呛咳，并结合胸部X线检查可以 区别。4、支气管哮喘：表现为咳嗽与肺炎病症相似，但遇到刺 激物突然发作的喘息，气促，胸闷，咳嗽，常在夜间或和 清晨发作、力口

2、居I。患儿具有过敏体质和家族过敏史，支气管 激发和舒试验有助于鉴别。上呼吸道感染鉴别诊断1、过敏性鼻炎：表现流涕、喷嚏与上呼吸道感染病症相 似，但过敏性鼻炎起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水 样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时对异常气味亦可 发作，一般不发热，经过数分钟至12h痊愈。鼻粘膜苍.word.zl-白、水肿。2、流行性感冒：表现流涕、喷嚏与上呼吸道 感染病症相似，但有明显的流感接触史和流行性，全身病症 重，如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等，眼结膜炎病症明显 有助于鉴别。3、急性传染病早期：上呼吸道感染常为各种 急性传染病的前驱病症，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日 咳、脊髓灰质炎等

3、，结合流行病学史，临床表现及实验室资 料等综合分析并观察病情演变加以鉴别。4、急性阑尾炎：上感伴腹痛者应与急性阑尾炎鉴别。后者腹痛常先于发热， 腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧及固定压痛点 等。白细胞及中性粒细胞增多。诊疗方案1、一般治疗：嘱多休息、多饮水、清淡饮食。 2、病因 治疗：抗病毒药物：三氮口坐核昔病毒口坐，virazole。3、抗感染治疗：青霉素。4、对症治疗：高热：可口服对乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、温湿敷或醇浴降温；如 发生高热惊厥者可予镇静、止惊等处理；咽痛：可含服咽 喉片。5、局部治疗：可用1%病毒嚏滴鼻液，每日4次；病 毒性结合膜炎可用 0.1%阿昔洛韦ac

4、iclovir滴眼，每1 2小时1次。6、支持治疗：给予维生素，补液。7、进一步检查：咽拭子培养，胸部 CTo 8动态监测各项生化指.word.zl-标包括血浆蛋白、电解质、肾功能、血糖、血气分析等；9严密监测各项生命体征变化包括血压、脉搏、呼吸、心跳等；10根据监测结果，按需补充血浆或白蛋白、电解 质，进一步纠正酸碱平衡失调，调整到稳定水平；11积极调节免疫，保护肾功能；12在保证环境稳定的前提下利尿消肿， 进一步改善病症，提高患者生活质量；13评价各相关脏器功能，维持其相互平衡；14积极预防各种并发症，消除加重因 素；15及时与患者及其家属沟通，取得其理解和积极配合。急性咽炎鉴别诊断1、与

5、扁桃体炎鉴别：表现为发热、咽痛与扁桃体炎病症相似，但急性扁桃体炎的咽痛及全身病症均比急性咽炎严重，检查可见扁桃体红肿有脓性分泌物予以鉴别。2、疱疹性咽峡炎：表现为发热、咽痛与疱疹性咽峡炎炎病症相似， 但后者表现为高热、咽痛、流涎、呕吐等、咽部充血、咽腭 弓、腭垂、软腭处可见 24mm大小疱疹，周围有红晕，破 溃后形成小溃疡可资鉴别。3、咽结合膜热：表现为发热、咽痛与咽结合膜热病症相似，但后者以发热，咽炎，结合膜4.word.zl-炎为特征；可见一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，颈部、耳 后淋巴结肿大予以鉴别。支气管炎鉴别诊断1、支气管肺炎：支气管炎与支气管肺炎都有发热、 咳嗽, 早期难于区别，但一般

6、支气管肺炎有气促、呼吸困难，两肺 可闻固定的细小湿罗音，尤以肺底；脊柱旁、腋下为明显可 以鉴别。胸片可鉴别诊断。2、支气管哮喘：支气管哮喘与支气管炎都有咳嗽、喘息，但支气管哮喘多见于年长儿，常 有过敏史及家族性过敏史，具有反复发生的哮喘病史，哮喘 发作与感染无关，也可由感染诱发。一般不发热，常在清晨 或夜间突然发作，和或加重，应用支气管扩剂能迅速缓 解以资鉴别。3、毛细支气管炎：毛细支气管炎与支气管炎 都有咳嗽，需要鉴别，但毛细支气管炎多见于6个月以小婴儿。常突然起病，病初时呼吸道病症远较中毒病症严重，表 现为发作性喘憋，呼气性呼吸困难，明显三凹征及紫纲，一 般体温不高，双肺闻及明显哮鸣音，肺

7、底部可有细湿罗音有 助于鉴别。4、支气管淋巴结核：二者一样之处都表现为咳 嗽，然而支气管淋巴结核可引起顽固性咳嗽及5哮喘样呼气困难，但无显著的阵发现象。结核菌素试验 阳性。X线胸片显示肺门有结节性致密阴影，其周围可见浸.word.zl-润以资鉴别毛细支气管炎鉴别诊断1、婴幼儿哮喘：婴儿的第一次感染性喘息发作，即为毛 细支气管炎，但假设三次以上喘息，那么应考虑为婴幼儿哮 喘的可能。2、支气管炎：毛细支气管炎与支气管炎都有咳 嗽、喘息病症，需要鉴别，后者一般不发热或低热，全身状 况好，以咳嗽为主要病症，一般无明显的呼吸困难及缺氧病 症，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。支气 管肺炎：毛细

8、支气管炎与支气管肺炎都有发热、咳嗽、喘息 病症，有必要鉴别，后者有气促、呼吸阻难，两肺可闻固定 的细小湿罗音，尤以肺底；脊柱旁、腋下为明显可以鉴别。小儿胃炎鉴别诊断1、消化性溃疡：消化性溃疡与小儿胃炎都表现为腹痛， 但消化性溃疡表现为上腹部疼痛具有节律性、周期性，病程 长，不难和急性单纯性胃炎鉴别。2、急性胰腺炎：急性胃炎时上腹部疼痛伴恶心、呕吐，与急性胰腺炎相似。但急性 胰腺炎上腹部疼痛剧烈且常向腰背部放射，甚至可引起休6克。可伴恶心、呕吐，但呕吐后腹痛不缓解，而急性胃炎 呕吐后腹痛常缓解，腹痛程度也轻。检查血和尿淀粉酶或作 腹部B超更易于鉴别。.word.zl- 小儿肠炎病毒性1、急性细菌

9、性痢疾小儿肠炎病毒性与急性细菌痢疾（急性菌痢）都表现为腹痛、腹泻，后者主要在夏秋季发病， 常以畏寒、发热，急骤起病，伴有腹痛、腹泻，排便每天10余次，伴里急后重、恶心、呕吐与脱水，粪便呈脓血便或黏液血便。镜检可见大量红白细胞可以鉴别。2、食物中毒：小儿肠炎病毒性与食物中毒都有腹痛、腹泻、呕吐一样 病症，但食物中毒常有进食不洁食物史，往往进食同一食物 者同时发病，起病急，一般不发热，先呕吐，后腹泻，多为 水样泻，粪常规无炎性改变，粪便培养物致病菌生长予以鉴 别。小儿肠炎细菌性1、病毒性肠炎病毒性胃肠炎与细菌性肠炎均表现为腹痛、腹泻，后者的主要表现为轻度的发热、恶心、呕吐与稀 便等病症，粪便常规检

10、查可见大量脂肪球，粪便中可检由轮 状病毒。2、霍乱与副霍乱：病毒性胃肠炎与霍乱、副霍乱 均表现为腹泻，后者的主要表现为发病急骤，呕吐与腹泻剧烈，粪便及呕吐物为米沿水样，排便量大而无粪质，极易发生脱水、周围循环衰竭、血压下降，严重者由现休克，常7伴腓肠肌痉挛。3、伪膜性肠炎：小儿肠炎细菌性与 伪膜性肠炎均有腹泻病症，但是后者粪便特点为海水样、有 腥臭味，重症者混有假膜，多有诱因，如大手术后大面积烧.word.zl- 伤、严重感染、应用广谱抗生素、激素等以资鉴别。病毒性心肌炎鉴别诊断1、原发性心膜弹力纤维增生症：相似之处为心脏扩大，反复由现心力衰竭，可见心源性休克。但本病多发生在6个月以下的小婴儿

11、。心膜弹力纤维大量增生及心肌变性等病变 累及整个心脏。心电图及超声心动图检查均显示左室肥厚为 主。临床表现为反复发作的左心衰竭病症，心脏肥大，心音 减弱，无杂音或有轻度收缩期杂音。无病毒感染的病史或病 症，无病毒性心肌炎的实验室检查改变。2、中毒性心肌炎：相似之处有一样的心慌、闷气、胸痛，但中毒性心肌炎具有严 重感染或药物中毒史。 如常并发于重症肺炎、 伤寒、败血症、 白喉、猩红热等疾病，常随原发病感染病症好转 而逐淅恢复。 3、风湿性心脏炎 相似之处有一样的心慌、闷气、胸痛，但 风湿性心脏炎有反复呼吸道感染史。具有风湿活动的症候如 高热，多发性游走性大关节炎，环形红斑及皮下小结等。有 瓣膜病

12、变时由现二尖瓣区收缩期和/或舒期杂音。实验室检查可见血沉增快，C-反响蛋白阳性，粘蛋白增高及抗溶血性 链球菌” 0，链球菌激酶效价增高与咽拭子培养阳8性等链球菌感染的证据予以鉴别。特发性血小板减少性紫瘢鉴别诊断：1、再生障碍性贫血：一样之处为血小板减少、皮肤由血.word.zl-点，但是再生障碍性贫血表现为发热、贫血、由血三大病症、肝脾淋巴结不肿大，骨髓检查可以区别。2、急性白血病：一样之处为血小板减少、皮肤生血点，但是急性白血病表现 为发热、贫血、由血、发热、肝脾淋巴结肿大，通过血涂片 中可见各期幼稚白细胞及骨髓检查即可确诊。3、过敏性紫瘢：一样之处为皮肤生血点，但是过敏性紫瘢为对称性由血

13、斑丘疹以下肢为多见，血小板不减少易于鉴别。4、红斑性狼疮：累及血液时可表现为血小板减少、由血点，有疑心时 应检查抗核抗体及狼疮细胞 (LEC)可助鉴别。肾病综合症鉴别诊断1.急性肾炎：相似之处水肿、蛋白尿，但是急性肾炎起病 前有咽部或皮肤链球菌感染史，短期发生血尿、蛋白尿、少 尿、肾功能异常、水肿、高血压等，血尿、血清补体 C3下 降，肾活检可鉴别。2、狼疮性肾炎：相似之处水肿、蛋白 尿，但是狼疮性肾炎多见于年轻女性，伴有多系统病变，特 别是发烧、关节炎、皮疹，血沉显著增快，贫血，血小板减 少及球蛋白明显增高，血抗核抗体阳性率可达95%,补体测定可见C4、C1q与C3一致显著下降。3、过敏性紫

14、瘢肾炎：相似之处水肿、蛋白尿，但是过敏性紫瘢肾炎多发 生在67岁以上儿童，1、2岁以下罕见。秋未至春初多见。 可有上感或食物、药物过敏因素。特征性过敏性紫瘢，有关.word.zl-节及胃肠病症都可帮助诊断。在不典型的病例，仔细询 问病史及细致的临床观察，努力发现肾外的表现有助于鉴 别。急性肾炎肾病综合征：相似之处具有水肿、蛋白尿一样表现， 但是肾病综合征主要表现为水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，对肾上腺皮质激素敏感以资鉴别。过敏性紫瘢1、特发性血小板减少性紫瘢：相似之处均表现为皮肤生 血点，但是依据特发性血小板减少性紫瘢的由血点形态不高 由皮肤，分布不对称及血小板计数减少，不难鉴别。2

15、、败血症：相似之处均表现为皮肤生血点，但是败血症病人中毒 病症重，白细胞明显增高，刺破皮疹处涂片检菌可为阳性以 资鉴别。3、风湿性关节炎：二者均可有关节肿痛及低热， 于紫瘢由现前较难鉴别，随着病情的开展，皮肤由现紫瘢， 那么有助于鉴别。4、肠套迭、肠梗阻：二者均有剧烈腹痛， 但是肠套迭、肠梗阻多见于婴幼儿。表现为阵发性哭叫，腹 部触及包块，腹肌紧时应疑为本病。银灌肠透视可予鉴别。5、阑尾炎：二者均可由现脐周及右下腹疼痛伴压痛。但过 敏性紫瘢腹肌不紧，皮肤有紫瘢，可予鉴别。.word.zl-:医文 入院日期：2009年6月8日性别：男生院日期：2009年6月23日年龄：51岁住院天数：15天入院

16、情况：患者因“患者腰疼3年，右下肢疼痛1年，左下肢无力半年，加重 2个月。入院。入院查体：患者脊柱轻度右侧凸，生理曲度变直，各方向活动轻度受限，L4-S1棘突及右侧椎旁压痛，无放射痛，臀肌无萎缩，坐骨神经 干压痛： 左-，右+，梨状肌紧试验-，直腿抬 高试验：-，四肢肌力正常，左 大腿综合肌力4级，左 踝背伸肌力4级，余肌力正常。右小腿外侧、小趾足背及外侧痛觉减退7/10分，余部位感觉正常。 左小腿周径膝 下1cm较右小腿小1.5cm。双肱二、三头肌反射+。 双膝、右踝反射+，左踝反射-巴氏征-。双 侧眼阵挛、踝阵挛未引由。入院诊断：腰椎间盘突生症.word.zl-诊疗经过：入院后给予每周1次

17、针刀整复镇痛术及微波治疗 仪治疗；并给与理 疗，静脉应用激素、脱水药，患者腰腿 疼消失，患者好转由院。生院诊断：腰椎间盘突生症由院情况：患者自述腰腿疼消失，腰活动无明显受限。查体：患者四肢肌力正常，右小腿外侧、小趾足背及外侧痛觉减退8/10分，余部位感觉 正常。左小腿 周径膝下1cm较右小腿小1.5cm。直腿抬 高试验：-，余同入院。生院医嘱：1、注意休息，每日上、下午分别行腰背肌功能锻炼10分钟。2、3个月后门诊复查今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联 合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能 与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担 有关。关于治疗方面

18、，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠 盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服 用维持量0.25mg/d,但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能 均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警觉洋地.word.zl- 黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转， 呼吸较平稳，心率 7080/min ,浮肿减轻。主治医师巡视病房， 详询病史，仔细体检，除发现已获体 征外，尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩，左侧尤甚，呈木 板状，叩击多处肌肉均有强直反响。结合以往肌电图所见I 型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看，也较支持，望对 家族成员作详细调查预约体检。左颈动脉搏动较弱，提示从该侧灌

19、流至半球的血循环量缺乏，脑血管造影完全证实 大脑中动脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环治疗为主，应 注意观察甲皱和结膜微循环的变化，及时记录。另外，明日 检查由血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白情况，如 属正常，那么及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子TPA或抗栓酶-3精氨酸酯酶溶栓治疗。1991-4-1主任巡诊记录主管医师汇报病史、检查发现，以及入院48小时以来的诊疗经过。琪主治医师：病史和体检结果准确，诊断左侧大脑中动 脉形成和I型先天性肌强直无疑。现急血管病之急，初步打 算用溶栓剂尿激酶 4万U静滴，每日2次，预计疗程7 天。高主任分析：本病人发 病特点符合高血压脑卒中，发 病年龄较小

20、，仅49岁，病后无意识障碍，无头痛、呕吐及 其他颅高压体征和主诉，经活血化瘀治疗，偏瘫病症明显好 转，应考虑脑血栓形成可能性较大。止匕外，病人脉率90/mi.word.zl-n,眼底有血管硬化征象，血沉 19mm/h ,较正常男子稍高， 意味着球蛋白增高，应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功，作 脑电图+压颈试验，脑血流图+压颈试验。本例发病已 56 天，估计血栓干涸。尿激酶恐难奏效；TPA、抗栓酶-3成品供给困难；故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。高主任查房及全科讨论，根据其发病情况、体征及其他检查 情况，确诊为脑血栓形成。目前通过改善脑微循环和支持治疗，病情好转，肌力右 上肢田级，右下肢IV级，精神

21、状态好转。黄XX主治查房后，认为诊断比拟明确，现在患儿月龄小， 耐受手术打击的能力差，暂时给予清洁灌肠，预防性抗炎治 疗，缓解病症，择期手术。阶段小结的容包括：1入院日期、小结日期。2患者、性别、年龄。3主拆、入院情况、入院诊断。4诊疗经过、目前情况、目前诊断。5诊疗方案、考前须知。6医师签名。【例如】首次病程记录2003. 3. 14.10: 30.word.zl-1.病例特点：1青年女性，24岁，病程2.5个月.2临床表现：咳嗽、活动后气促。3既往：体健，否认任何病史，无特殊环境毒物接 触史。4查体：口无发纲，双肺呼吸音低，右下肺可闻及 少量爆裂音，P2A 205辅助检查：外院检查结果：2

22、003年3月8日血常规：WBC 7.0X 109/L,N 0.74,嗜酸性粒细胞计数正常。2003年3月3日肝肾功能正常；Ig、补体、抗ENA抗体、 抗dsDNA、ESR、CRP、蛋白电泳正常。血气分析：pH值7.447,PCD241.1mmHg,PO280mmHg,HCO 327.8mmoI/L;支原体抗体 IgM1:80;TB-AB-； CEA 正常。2003年2月25日及2003年3月8日胸片，2003年2月 28日及2003年3月5日CT:双下肺片状影，病变有加重趋 势。我院检查：2003年3月14日血气分析：pH7.481,PCO2436mmHg,PO280.4mmHg,HCO s2

23、4.8mmoI/L.肺功能：限制性通气功能障碍，弥散性功能障碍.word.zl-2拟诊讨论：（入院诊断，依据其鉴别诊断）患者影像学表现 为双肺弥漫性间质浸润，有咳嗽，气短,1型呼吸衰竭（呼衰，抗 感染治疗无效.间质病变有原因清楚的和不清楚的 ，分别进展 讨论：1感染性疾病：普通感染不支持，因为患者应用多种抗 生素,病变还在加重.支原体、衣原体感染也不像，这种感染 影像学上多为肺游走性阴影，而且患者中毒病症有明显，目 前没有证据。真菌：痰量不多，而且痰不黏稠。所以目前不 能确定为感染性疾病。2肿瘤：病变进展很快，要警觉肿瘤的可能。3血管炎：目前无全身受累的证据，故不能诊断。4外源性过敏性肺泡炎：

24、患者有短期渐进性的咳嗽， 气短，影像学上有弥漫的间质及肺泡的浸润，但患者无特殊 环境接触史，不支持。5结缔组织病：很多结缔组织病都可导致肺间质病 变，但目前无证据。.病例分型：C型。.诊疗方案：1完常规检查：三大常规，肝、肾功能。2胸部高发分辨CTo3肿瘤：腹部 B超、盆腔B超、肺癌筛选、癌标记物的检查系列.word.zl-4痰找病原学。5查免疫指标。6氧疗，缓解I型呼吸衰竭。7必要时行支气管镜或肺活检。8目前对症处理为主。医师签名：xxx日常病程记录1982.6.24.11:30 胸穿记录患者入院后即行胸腔穿刺抽气.于右锁骨中线第2肋间，常 规皮肤消毒，术者戴消毒手套以2%普鲁卡因行局部麻醉

25、注射 后，用8号针头、50mL注射器穿刺抽气1000mL，保存针头固 定，局部敷盖无菌纱布，并用无菌胶管连接水封瓶，可见气 泡溢由。术中患者无特殊不适，自觉术后胸闷、气促有所减 轻。嘱半卧位休息，勿动。如咳嗽剧烈，可用止咳药。医师签名：xxx1982. 6. 25. 14: 30下午xx主治医师看过患者，认为患者气管左移，右肺 叩诊呈豉音，呼吸音仍消失。胸透：右侧气胸。穿刺抽由气 体，自发性气胸已确定。 但患者仍有气促、胸闷，气管左移，.word.zl-右肺呼吸音仍消失，建议作胸腔插管闭式引流。XX主治医 师施行手术，于右侧腋前线第 4肋间，常规消毒皮肤，局麻 后切开皮肤，别离皮下组织，插入直

26、径5mm套管针，拔去针心，用硅胶管插入胸膜腔中，退由套管，固定硅胶管于胸 壁，并将其另一端接水封瓶玻璃管，可见气泡溢由。缝合皮 肤，局部敷盖无菌纱布。术毕患者呼吸平稳，自觉舒服。 昂昂医师签名：xxx6. 25.昨夜患者呼吸平稳，胸闷、气促消失，入睡良好，稍咳。 予氨茶碱口服，略有恶心感，食纳欠佳。进食稀饭50g,大便结.查:无发纲及气捉，呼吸20次/min,气管居中 双肺叩诊呈过 清音双肺呼吸音减弱，对称，右肺基底部可闻少许湿啰音.心率 90次/min,律齐插管部位彳口枯燥，无渗由水封瓶已更换无 菌盐水.医师签名：X X X临床病例讨论记录【容与要求】临床病例讨论记录包括疑难病例讨论会、科大

27、会诊、术前讨论会、死亡病例讨论会以及临床教学为目的的临.word.zl- 床病例讨论会等，由科主任或具有副主任医师以上专业 技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确 诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。须另立专页作详 细记录，附在病程记录之后。容包括讨论时间、地点、 主持人及参加人员、专业技术职务、病例报告人、病历 简要、各发言人及详细发言容、主持人的总结意见，最 后为记录者签名。【格式】时间：X年X月X日地点：参加人员：全名及职称主持人：实际主持人，职称病例报告人：XXX患者病历简要：、性别、年龄、住院号、入院诊 断发言人：XXX：全名及职称XXX：全名及职称总结意见：主持人的总结意见

28、.word.zl-录者：XXX【例如】时间：1993.3.18.15:00地点：四病室医师办公室参加人员：启教授、石林副教授、周权主治医师、兰 住院医师，全体四病室医师及实习同学。主持人：石林副教授。病例报告人：兰住院医师。病例简要：患者初晓，男，66岁，住院号：784736。入院诊断为慢性结肠炎应包括简要病历报告。发言人：周权主治医师：该患者系老年男性，有长期腹泻史， 体查主要为消瘦，无其他阳性发现，腹泻原因可能有： 炎症；消化道肿瘤。石林副教授：该患者有肺结核病史，故腹泻应考虑是 否由肠结核引起，但目前证据缺乏 ，可做小肠银餐和/或 银灌肠检查，假设无异常发现，可进一步做胃镜及肠镜检 查。

29、启教授：该患者应考虑肠肝癌，消化道肿瘤不能排 除，患者AFP增高，更应警觉肝癌，目前可用抗结核药.word.zl- 物做治疗试验，同时追踪 AFP变化，做肝脏 CT检查和 胃肠银餐、结肠镜检查。总结意见：.断目前考虑：1肠结核；2消化道肿瘤。.处理：1先用抗结核药物做诊断情形治疗。2踪 AFPO3做肝脏CT,胃肠银餐、结肠镜检查。记录者：XXX博客网所有转科及接收记录【容与要求】转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转人科 室医师会诊并同意接收后，由转由科室和转入科室医师 分别书写的记录。包括转科记录和接收记录。转科记录 由转由科室医师在患者转由科室前书写完成紧急情况.word.zl-除外，可

30、在病程记录接着写，不另立专页。接收记录由转入科室医师于患者转入后24小时守成，要另立专页。转科记录容包括入院日期、转由日期、患者、性别、 年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情 况、目前诊断、转科目的及考前须知、医师签名等。接收记录容包括入院日期、转入日期，患者、性别、年 龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、 目前诊断、转科目的或理由及转入诊疗方案、医师签名 等。转入后缺乏24小时死亡者，书写接收记录、抢救经 过上级医师查房、 24小时接收死亡记录参照 24 小时入院死亡记录。【例如】转科记录1992. 6. 25. 10. 00周xx,女，30岁，省市人，橡胶厂工人。

31、患者因怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T4283.1mmol/L 20回/mL，摄131I率3小时98%, 24小时90%,经甲端咪嚏他巴嚏等药物治疗 10个月，病情控制，自 行停药，停药后半年复发，今年4月由现心房颤抖。入院体检：T38 C, P 120次/min,心律绝对不齐，肺 呼吸音正常，肝脾肋下未触及，有指颤。.word.zl-实验室检查：1T4283.1mmol/L,T 34.62mmol/L:摄 131I率3小时93.7%,24小时100%;肝、肾功能,电解质 均正常；33血胆固醇3.88mmol/L;(4)TSH,TRH 兴奋 试验均提示病变部位在甲状腺；(5)心电图示心房颤抖。入

32、院后经甲前咪嚏治疗2个月，病情已控制。心率8090次/min,心律绝对不齐，体重较重，又是复治，估 计单用药物难以根治，经外科医师会诊认为有手术指征， 目前甲状腺功能亢进甲亢控制较好，同意转外科手 术。手术凶险性及预后已与本人及家属交代，患者家属 表示理解。转科诊断：1.甲状腺功能亢进.毒性弥漫性甲状腺肿大.持续性心房颤抖师签名：xxx年x月x日接收记录：周XX,女，30岁，省市人，橡胶厂工人。患者因 怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T4258mmol/L ,摄131I率3小时98%, 24小时90%,经甲前咪嚏治疗 10个月,.word.zl-病情控制，自行停药，半年后复发，今年 4月由现心房

33、颤抖，静脉注射毛花昔 C兰后心率减慢，口服维拉 帕米异搏定后转为窦性节律。4月10日又由现心房颤抖，并持续至今。因T4及摄131I率仍高，收入科诊治。 经甲前咪嚏治疗 2个月病情控制，心率减慢至8086次 /min，心律绝对不齐，体重增加，由汗减少，食欲正常。 由于患病已5年，病情较重，又是复治，有手术指征。 目前心、肝、肾功能正常，无手术禁忌证。甲状腺功能 亢进病症已控制，经半个月术前准备后，可行甲腺功能 亢进病症已控制，经半个月术前准备后，可行甲状腺次 全切除术。转本科前，已与家属交代：甲状腺血管丰 富，可能因大生血而危及生命；可能术后甲状腺功能 减退而需甲状腺素替代治疗；手术过程中可能影

34、响喉 返神经，导致声音嘶哑等，对有关甲状腺手术可能由现 的并发症，及家属表示理解并已签字。体检：T37 C, P 74 次/min,BP 130/80mmHg,发育营 养正常，上眼睑挛缩，轻度突眼，咽无充血，扁桃体不 大，颈软，气管居中，颈动脉搏动不明显，颈静脉无怒。双肺听诊呼吸音清晰， 未闻及干、湿性啰音。心界不大， 心限性黏液水肿，无杵状指、趾。手指震颤阳性。外科情况：颈部对称，运动自如，无抵抗，甲状腺.word.zl-呈弥漫性对称性n度肿大，质地柔软，光滑，无结节，未触及震颤，血管杂音轻微。转科诊断：1.甲状腺功能亢进.毒性弥漫性甲状腺肿大.持续性心房颤抖拟行手术：甲状腺次全切除术师签名

35、：xxx年x月x日博客网所有交接班记录【容与要求】交班记录为入院后至医师交班前的病情小结，要求简要，以供接班医师了解情况，便于诊疗工作的连续进展。本记录紧接病程记录书写， 不另立新页。一般患者, 经管1周以而交班者，可不另写记录，有关事宜在病程记录 中写明，但危重患者任何时候交班，均应有交班记录。由交班的住院医师、进修医师或实习医师书写。假设住院医师、.word.zl-实习医师同日交班，可由实习医师书写，住院医师修改、签名。不同日那么各级医师应分别书写。实习医师所管患者在 交班时每个患者均应有交班记录；交班记录应当在交班前由 交班医师书写完成。其主要容如下：1患者入院后至交班前已经确诊的疾病及

36、诊断依据或尚未肯定诊断的原因。2小结前一阶段的治疗情况及效果。3对下一阶段尚需进展的检查工程及治疗的建议，上级医师或本人方案进展而未来得及完成的诊疗操作及其他事项。接班记录应在病程记录上紧接交班记录书写，不另立新页。由接班的住院医师、进修医师或实习医师 书写，于接班后24小时完成。在书写接班记录前，应参阅 交班记录及温习了解病史和诊疗情况，并进展体格检查。要 注意简明扼要。【例如】交班记录2003. 3. 30. 16: 00XXX,女，29岁，因劳累后心悸、气促 5年，发热3 天，不能平卧1天，于2000年3月21日上午9时急诊抬送 入院。.word.zl-入院诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄并

37、关闭不全、心 脏扩大、心房纤颤、心功能VI级；支气管肺炎；慢性扁 桃体炎。入院时体查发现：T38C, P81次/min ,R26次/min 。端坐体位。嘴唇发纲，咽部充血，扁桃体n度肿大。右颌下 可触及一肿大的淋巴结，直径 1.5cmx 1.5cm质稍软，移动度 可，轻压痛。颈静脉怒，呼吸较促，两肺肺泡呼吸音稍减弱， 可闻及散在的干啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心尖搏动弥 散，以左侧第5肋间锁骨中线外2.5cm处最明显，无抬举感， 心尖部可触及舒期震颤， 心界向两侧扩大，心率100次/ min, 节律绝对不整齐，心音强弱绝对不一致，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒期隆隆样杂音，前者向腋下

38、传导。 肺动脉瓣区第二心音亢进，永搏短细。肝脏右肋缘下4cm、剑突下6cm处可触及，质中等，边缘锐，外表光滑，轻压痛， 肝颈静脉反流征阳性。脾未扪及。肝区轻叩击痛。移动性浊 音阳性。甲床轻度发纲，双下肢凹陷性水肿。血常规：WBC_912.8X 109/L,N0.82。入院后经积极抗感染、强心、利尿、抗凝、护心与支持 治疗，患者病情好转，体温降至正常，心悸、气促减轻，能 平卧，双肺呼吸音清晰，腹部移动性浊音消失，双下肢浮肿 减轻，血常规复查已正常。目前诊断：同入院时诊断。建议：.word.zl-继续抗凝、护心与支持治疗。连续使用利尿剂，控制入水量，防止诱发心力衰竭。复查胸片及腹部B超。患者情绪低

39、落，应注意豉励和抚慰，对其进展开导。医师签名：XXX 交班记录2000. 3. 30. 16: 00XX,女，29岁，因劳累后心悸、气促5年，发热3天, 不能平卧1天，于2000年3月21日上午9时急诊抬送入院。 入院时体查发现：T38C, P 81次/min,R 26次/min。端坐位。 嘴唇发纲，咽部充血，扁桃体n度肿大。右颌下可触及一肿 大的淋巴结，直径1.5cmx 1.5cm质稍软，移动度可，轻压痛。 颈静脉怒，呼吸较促，两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在 的干啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心尖搏动弥散，以左侧 第5肋间锁骨中线外2.5cm处最明显，无抬举感，心尖部可 触及舒期震颤，心界向

40、两侧扩大。心率100次/min,节律绝对不整齐，心音强弱绝对一致，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒期隆隆样杂音，前者向腋下传导。肺动脉瓣区 第二心音亢进，脉搏短细。肝脏右肋缘下4cm、佥快下6cm处可触及，质中等，边缘锐，外表光滑，轻压痛，肝颈静脉.word.zl- 反流征阳性。脾未扪及。肝区轻叩击痛。移动性浊音阳性。甲床轻度发纲，双下肢凹陷性水肿。血常规：WBC 12.8X109/L,N0.82。入院诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全、心 脏扩大、心房纤颤、心功能IV级；支气管肺炎；慢性扁 桃体炎。诊疗经过：入院后经积极抗感染、强心、利尿、抗凝、 护心与支持治疗，患者病情好转，体

41、温病情好转，体温降至 正常，心悸、气促减轻，能平卧，双肺呼吸音清晰，腹部移 动性浊音消失，双下肢浮肿减轻，血常规复查已正常。接班 时体查：T36.5C,能平卧，嘴唇无发绢，咽部不充血，扁桃 体不肿大。颈静脉不充盈，两肺呼吸音清晰，未闻及啰音。 心率70次/min ,节律绝对不整齐，心音强弱绝对不一致， 脉率59次/min。心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒 期隆隆样杂音，前者向腋下传导。肝脏右肋缘下1cm、剑突下2cm处可触及，质中等，边缘锐，外表光滑，轻压痛，移 动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。目前诊断：同入院时诊断。接班诊疗方案事项：继续抗凝、护心与支待治疗。连续使用利尿剂，控制

42、入水量，防止诱发心力衰竭。.word.zl-3.复查胸片及腹部B超医师签名：xxx生院记录【容与要求】生院记录是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊 时参考。其容与要求如下：.入院、生院日期，住院天数。.入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化 及诊疗经过。.由院时情况，包括由院时存在的病症、体征、疾病 的恢复程度、后遗症等。.由院诊断。.由院医嘱：包括考前须知和建议，带回药物名称、 数量、剂量、用法。.由院记录在由院后 24小时完成；写在门诊病历上 的住院经过亦可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记 录各种主要，如住院号、CT、MRI、X线号等。【例如】入院日期：1993.4.11生院日

43、期：1993.5.30.word.zl-住院天数：49天入院诊断：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全 心脏扩大心功能IV级2.风湿活泼患者林祥，男，17岁。因关节疼痛5年，劳累后心悸、 气促2年，加重1个月入院。5年前始感双膝关节疼痛。 近 2年来由现劳累后心悸、气促、间常双下肢浮肿。入院时 体查：二尖瓣面容，皮肤、巩膜无黄染，咽红，双侧扁桃 体I度肿大。颈静脉怒，双肺底少量细湿啰音。心尖搏动 在左侧第6肋间锁骨中线外1.5cm处，可触及舒期震颤。心率120次/min,律齐，P2亢进。心尖区可闻及 3/6级收缩 期吹风样杂音及舒期隆隆样杂音，P2A2o腹平软，肝于右锁骨中线肋缘下3cm,剑突

44、下5cm处可扪及，质中等，触 痛；脾未扪及；腹水征阴性。双下肢明显凹陷性水肿。血 沉 50mm/h。住院经过：住院后胸部 X线摄片X线号1234未左 房、左室、右室均扩大。心电图显示左房增大。二维 B超 示风心病、二尖瓣狭窄及关闭不全。经抗感染、抗风湿、 强心、利尿等治疗，病情明显好转，心力衰竭控制、气促.word.zl-缓解、肝脏缩小、浮肿消退。由院时情况：自觉病症根本消失。颈静脉动无充盈，双肺呼吸音清晰，心率76次/min , 律齐。心脏杂音无变化。肝于右锁骨中线肋缘下2cm处可扪及，双下肢无水肿。血沉 10mm/h。生院诊断：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心脏扩大 心功能田级.风湿

45、活泼生院医嘱：1.全体1个月。.防止体力劳动。.防止感冒，限制钠盐摄入。.由院带药：地高辛 0.25mg p.dx 7;维生素B1 10mg t.i.dX30;硝酸异山梨醇酯消心痛10mg t.i.dx 30肠溶阿司匹林0.9 t.i.dx 30;.定期复查。一个月后或病情变化医师签名：xxx.word.zl-转院病历【容与要求】住院患者因病情需转他院治疗，必须书写转院记录，交 患者或其家属携带。转院记录容包括：. 一般工程、性别、年龄、婚姻、籍贯、民族、职业、 现住址 、主诉、入院时间、转院时所在的科室或病区 等。.入院时主要病史、主要的阳性体征、有意义的实验 室检查结果；住院过程中的病情演

46、变及治疗经过。入院时诊 断、病理诊断，包括主要诊断及次要诊断。.转院的原因及必要的说明。.患者或其家属意见.最后诊断。.主管医师签名。.科主任签名。【例如】患者莫莫，女，26岁，已婚，汉族，农民，县人，省重 型机械厂工人。因转移性右下腹痛12小时于2000年3月2.word.zl-日8时急诊入院。患者于2000年3月2日6时始感中上腹阵 发性钝痛，伴恶心、呕吐，下午 2时许疼痛转移至右下腹， 呈持续性绞痛，20时来我院急诊，以急性阑尾炎收住院。既 往体健。自去年3月后无前无端猜疑丈夫有外遇，时常尾随 其后跟踪监视，凡丈夫与异性交往即认为是“谈情说爱， 为此经常与丈夫口角。半年后患者情绪低落，坐

47、卧不宁，觉 得活着没意思，曾割腕自杀未遂。近半月来生活疏懒，不修 边幅，常彻夜不眠。1周前在省精神病院就诊，诊断为“精 神分裂症，偏执型。入院时体查：T37.9C,心肺正常，腹平，右下腹固定压 痛，麦氏征+，轻度肌紧，肠鸣音正常。血常规检查 WBC12 X109/L , N 0.85, L 0.15。胸透、腹透均正常。入院诊断为急 性阑尾炎，入院后立即于持续硬膜外麻下行阑尾切除术，术 中见阑尾明显充血、水肿，阑尾尖端附有脓苔。手术经过顺 利，术后恢复良好，切口愈合等级II甲，病理报告为急生化脓性阑尾炎。因患者精神病症继续进展， 且我院未设精神科， 经该院奥莫副主任医师会诊后，认为有转院指征。征

48、求患者 家属意见，同意转省精神病医院治疗。最后诊断：1.急性化脓性阑尾炎术后2.精神分裂症偏执型医师签名：XXX.word.zl-主任签名：XXX再次或屡次住院病历【要求】.患者因同一种疾病再次或屡次住入同一医院时应书 写再次或屡次入院记录，并在患者入院后24小时完。.第二次住同一医院书写再入院记录，第三次以上住 同一医院应写明第几次住院，如第三、第四次住院一样。.患者本次住院的住院号与第一次住院一样。.患者的一般资料，每次入院都需重写，不能写“见 第一次入院记录。.主诉应记录患者本次入院的主要病症或体征及 持续时间。.书写现病史时，首先应对本次住院前历次住院经过 进展小结，然后再书写本次入院

49、的现病史。住院次数多时， 在小结再次住院经过时，重点小结本次住院的前次住院及由 院后到本次发病的情况。以往的住院仅交代住院次数及住院 日期及何种原因住院即可，如第四次入院记录重点小结第三.word.zl-次住院及由院后情况，并对于第一、第二次住院可交待第一、 第二次因何原因何时住本院。.既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无明 显变化时不必每次均记录，可以写“见第一次入院记录。.再次或屡次入院记录可由住院医师、进修医师书写。 也可以由实习医师书写后，由上级医师或教师修改，个别修 改可由教师签名认可， 修改正多，影响病历整洁时应重抄后, 带教教师签名认可方归入病历中。【格式】由生地:民族:职

50、业:住址:记录日期:性别: 年龄: 婚姻: 入院日期: 病史述者：主诉：现病史：1.上次屡次住院情况； 2.本次住院情况。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无变化可 见第一次入院记录；有变化时需记录，如由现药物过敏，手 术、外伤、输血、绝经等，可补充记录。体格检查：方式同入院记录。.word.zl-实验室特殊检查结果:院诊断:入123医师签名：XXX【例如】:奥莫镇由生地：省望城县坪塘性别：男民族：汉.word.zl-年龄：42岁婚姻：已婚职业：公务员住址：市政府宿舍2区3栋402号入院日期：2003.5.26.22时记录日期：2003.5.27.病史述者：患者本人主诉：双下肢浮肿，水尿

51、 6天。第二次住入本院。现病史：患者于2001年4月5日因双下肢浮肿，蛋白尿 半月第一次住本院。诊断为原发性肾病综合征，系膜增殖型 肾炎。经用泼尼松、环磷酰胺及综合治疗 1个月，浮肿消失， 蛋白尿由6g/d ,定+转为0.35g/d ,定性+ ,于2001年5 月16日由院。生院后一直坚持服药， 泼尼松为60mg/d ,尿蛋白转阴后 每周减量5mg,减至5mg/d时维持3个月，复查血、尿常规 正常后停用。停药两年来，自我感觉良好，每隔 12个月 复查一次尿蛋白均为阴性。 今年5月20日淋雨受凉后由现发 热、咽痛、测体温 38.2C, 3天后发现双下肢踝关节以下开 场浮肿，并逐渐血上延至大腿，压

52、之凹陷，并感腹部增大， 纳差。尿量较前减少，约 400 mL/d;自觉腰部胀痛，但无明 显尿频、尿急及尿痛。本次起病以精神状态及体力尚可，睡眠好，大便正常。既往体健，个人史、婚育史、家族史见第一次入院记录。.word.zl-体检检查：T37C P 87 次/min R 18 次/minBP140/90mmHg发育正常，营养中等，被动体位，神清合作，慢性病容， 皮肤巩圆膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅五官无畸形，瞳 孔等大等圆，外耳道无溢脓，鼻翼无扇动，颈软，气管居中， 甲状腺不大，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性，胸廓大小正 常，双侧对称，双肺语颤正常，叩诊清音，未闻及干、湿啰 音。心尖搏动不明显，

53、心界无扩大，心率87次/min ,律齐，无杂音。腹稍显饱满，无压痛，肝脾未扪及，移动性浊音阳 性，肠鸣音存大。双肾区轻叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢 大腿以下皮肤明显浮肿，压之凹陷深，平复缓慢。肛门及外 生殖未查。膝反射正常，克氏征、布氏征、巴氏征阴性。门诊资料：2003年5月23日，尿沉渣红细胞 45000/ml ,异 形75%。均一形25%,白细胞27/HP ,颗粒管型38/HP。 血液生化：三酰甘油 7.5mmol/L,胆固醇12.3mmol/L,血清总 蛋白58 g/L,清蛋白25g/L,球蛋白33g/L ,尿素氮7.1mmol/L, 血肌酊 168mmol/L。入 院诊断：原 发性肾病

54、综合征.word.zl-膜增殖型肾炎功能不全代偿期师签名：XXX24小时入生院记录【要求】.患者入院缺乏24小时由院者，如病情危重， 家属放弃治疗或欺也理由放弃住院者，应书写24小时入由院记录。.书写容包括患者、性别、年龄、职业等一般资 料。.入院时间和由院时间应写明年、月、日、时。.主诉应写明本次患者就诊时的主要病症和/或体征及其持续时间。.现病史同“入院记录。.住院经过：容包括入院情况，入院诊断，诊疗 经过包括经何种检查，主要结论是什么，用过何种 药物及治疗手段，应写明药物名称剂量，给药途径及.word.zl-治疗效果，生院情况，应说明患者病情状况，家属反映是否要求由院或放弃治疗等。.出院

55、诊断应写明主要诊断， 生院医嘱包括由院 途中、生院后的建议及主要治疗方法，考前须知及主 管医师签名。【格式】性别年龄住址主诉现病史住院经过生院诊断生院医嘱师签名：XXX【例如】:某某性别：男职业婚姻籍贯民族入院日期生院日期职业：农民婚姻：已婚民族：汉族.word.zl-年龄：36岁籍贯：宁远人住址：省宁远县太平乡太平村 6组入院日期:2003.5.23.10:00生院日期：2003.5.24.1:00主诉：间常腹胀、纳差 8年，加重3月，呕血、 便血2天。现病史：患者自1995年开场间常由现右上腹胀痛 不适，饭后明显，多持续 23小时后缓解，伴有乏力 纳差，体力不支，有时有厌油感，曾在当地县医

56、院检 查，乙肝呈“大三阳，转氨酶升高，诊断为活动性 乙型肝炎，曾服“肝太乐、“肌昔，注射“干扰 素 3个月，病症逐渐缓解，复查肝功能正常，但乙 肝指标未阴转。此后因多在劳累后病症由现，服护肝 药和休息后病症减轻，故几年来问常治疗。2003年春节后腹胀加剧，食欲明显下降，来本院门诊检查，B超发现肝实质光点增粗，脾脏大。肝功能示转氨酶升 高，乙肝指标异常。诊断为慢性乙肝，肝炎后肝硬化， 继续门诊护肝治疗，病症时轻时重，近两天患者感恶 心、频繁呕呕由食物及胃容物 46次。继那么呕吐暗 红色血块约300ml,并排黑色稀便 3次，每次100300g 不等，故来急诊，以上消化道由血查因于2003年5月.w

57、ord.zl-23日10时收住入院。住院经过：入院后体查发现患者精神委靡，被动 体位，神志尚清，反响迟钝，贫血貌，巩膜可疑黄染， 体温 36.8 JP 108次/min, R 24 次/min,BP 90/60mmHg, 双肺呼吸音正常，未闻啰音，心率108次/min,律齐，心尖 区及肺脉瓣区可闻（23）/6级收缩期吹风性杂音，腹 部明显膨隆，腹壁隐约可见曲的静脉，腹部力高，无 明显压痛，肝脾触诊欠满意，移动性浊音阳性，肠鸣 音活泼，脊椎四肢无畸形，双手可疑扑翼震颤，膝反 射亢进。急抽血查生化，血清总蛋白60g/L,清蛋白31.8g/L, 球蛋白38g/L,转氨酶106U/L ,血钾3.1mm

58、ol/L ,血钠 140mmol/L , BUN12.2mmol/L,血肌酊 179.3mmol/L,AFP 阴性。Hb8.5g/L,WBC11*10 9/L,N 0.78,L 0.16,Pt 40*107L o床旁B超显示肝实质光点增 粗，脾大，大量腹水。入院后输全血900ml ,静脉输生理盐水，并给予 止血剂，氨基已酸 10g氨甲苯酸3g,加压素20U,凝 血酶4000IU。下午3时患者再次由现呕血，故在急诊 胃镜下止血，见食管下段及胃底静脉曲，贲门下静脉 破裂，外表有血凝块黏附，胃底部有活动性由血，作.word.zl-胃底静脉硬化剂注射治疗，并在创面喷洒凝血酶后,未再见活动性由血，拔由胃

59、镜。下午5时许患者再次呕血200ml,并排柏油样便300g,晚8时由现神志不清, 静脉滴注“肝脑清 100ml后，神志无改变，经与患 者家属谈话，并通知病危。晚10时患者家属要求由院。生院诊断：慢性乙型肝炎活动期肝炎后肝硬化 失代偿期 食管静脉破裂由血 肝性脑病生院医嘱：.回当地住院治疗，途中专车医务人员护送。.维持静脉输液，禁食，持续低流量给氧。.继续止血，护肝、护脑治疗。.必要时作腹水回输疗法。医师签名：XXX博客网所有.word.zl-入院记录【容与要求】.院记录是完整病历的核心局部，。必须反映患 者所患疾病的全貌，原那么上要求与完整历摘要一样， 但重点要突生，文字要精练。.入院记录由住院师或进修医生在患者入院后24小时完成，也可由实习医师书写，再由主管医师修改。.入院记录起始局部为患者的一般情况，容包括、 性别、年龄、民族、婚姻状况、由生地、职业应具 体到工种、住址、入院日期、记录日期、病史述者。.主诉是指促使患者本次入院的主要病症，或体 征及持续的时间。.现病史是指患者本次入院的主要病症，或体征 的系统描述及所患疾病的发生、开展、演变、诊疗等 方面的详细情况，应