急诊医学课件多器官功能衰竭救护特点和方法

1、急诊医学课件多器官功能衰竭救护特点和方法2003年8421例全球临床报告病例中国内地报告病例5328例死亡784例死亡340例大部分死于MODS学习目标掌握ACF、ARDS、ARF、MODS的概念、病情评估和护理熟悉ACF、ARDS、ARF的病因和救治原则熟悉MODS的发病特点、病因、类型和诊断要点、防治原则了解DIC的病因、临床表现和护理要点重点是MODS、SIRS的概念， MODS的救治原则及护理措施难点是MODS的诊断标准及病情评估要点概 述 MODS是目前外科最具挑战性、最严重的并发症，是ICU (intensive care unit)常见的死亡原因49.1%病死率（%）第一节 急性

2、心力衰竭Acute cardiac failure ACF 是指急性的心脏病变引起心肌收缩力降低或心室负荷加重而导致心排血量降低，体循环或肺循环压力增高，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血的表现 定义 一、病因和诱因急性弥漫性心肌损害后负荷过重前负荷过重心室充盈受限二、病情评估 临床表现：主要为急性肺水肿和心排出量降低表现急性肺水肿是典型表现：突然发生的呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，RR增快，大汗淋漓，频繁咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫痰晕厥：短暂的意识丧失可有四肢抽搐、呼吸暂停心源性休克：血压下降、心率快、面色苍白心搏骤停三、救治与护理（一）救治原则体位 纠正缺氧镇静血管扩张剂强心利尿剂氨茶碱激

3、素应用去除诱因和病因三、救治与护理（二）护理要点病情观察体位饮食镇静药物护理第二节 急性呼吸窘迫综合征Acute respiratory distress syndrome ARDS 各种原因引起呼吸功能严重障碍，导致机体缺氧或合并二氧化碳潴留而产生的一系列生理紊乱和代谢障碍的综合症 定义 一、病因与分类 病因直接肺损伤间接肺损伤分类根据CO2是否升高：型呼衰、型呼衰根据病程：急性和慢性呼衰根据发病机制：通气性和换气性呼衰根据原发病不同：中枢性和外周性呼衰二、病情评估（一）临床表现： 临床表现可分为四期1 损伤期：最早4-6h，原发病为主2 相对稳定期：6-48h，代偿性低氧血症，肺部病变在进

4、展。逐渐出现呼吸困难、频率加快、过度通气。X线可见肺部纹理增多模糊和网状浸润影 3 呼吸衰竭期：24-48h 出现呼吸困难、发绀，常规氧疗无效 听诊可闻及湿啰音 X线可见两肺有斑片状阴影，可见支气管充气征 血气分析可见PaO2和PaCO2下降，有代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒 4 终末期 极度呼吸困难、发绀 神经系统表现：肺性脑病又称二氧化碳麻醉 X线可见两肺大片浸润阴影，支气管充气征明显 血气分析为严重低氧血症和二氧化碳潴留（二）诊断标准 1）原发病或诱因 2）呼吸困难，呼吸频率大于30次/分，一般吸氧不能改善，需要机械通气 3）氧和指数200mmHg 4）X线表现为肺纹理增多，边缘模糊等间质性

5、肺炎改变 5）肺毛细血管压2.5mmol/L）高乳酸血症二次手术嗜酒 MODS诱因1.全身炎症反应失控学说2.缺血-再灌注损伤与自由基学说3.肠屏障功能损伤及肠道细菌移位4.二次打击学说 发病机制衰竭器官数量死亡率115%30%245% 55%2(其中有肺或肾)80%3(重要器官) 7天几乎100%死亡率与衰竭器官数目的关系 诊断标准国内外无统一1995年庐山全国危重病急救医学学术会议通过的“多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准”二 病情评估MODS 分型 单相速发型 双相迟发型 1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍 2在单相速发基础上，

6、经一个短暂的病情恢复和相对稳定期后再次序贯发生多个器官功能障碍 MODS诊断依据 SIRS的临床表现 存在2个以上系统或器官功能障碍MODSSIRS的主要表现 体温38或90次/分 呼吸20次/分或PaCO2 12109/L,或109/L,或幼稚 粒细胞10%美国胸科医师学会，美国危重病医学会，1991MODS的诊断标准器官病症 临床表现 检验或监测心急性心力衰竭心动过速、心律失常心电图失常外周循环休克血压降低、肢端发凉、尿少平均动脉压降低、微循环失常肺ARDS呼吸加快、窘迫、发绀、需吸氧和辅助呼吸血气分析低氧血症、监测呼吸功能失常肾ARF少尿尿比重低且固定，Scr升高器官病症临床表现检验或监

7、测胃肠应激性溃疡肠麻痹呕血、便血、腹胀、肠鸣音减弱胃镜见胃粘膜病变肝急性肝衰竭黄疸、肝性脑病肝功能异常脑急性中枢神经功能障碍意识障碍、反应迟钝凝血功能DIC皮下出血淤斑、呕血、咳血血小板减少、凝血功能异常监测 防治 护理 三 急救护理 1 循环系统的监测：ECG、ABP、CVP、PCWP 2 呼吸系统的监测：血气分析、X线、SPO2 3 肝功能监测：胆红素 MODS监测 4 肾功能监测：尿量、尿素氮等 5 胃肠功能监测：胃酸分泌检测、大便隐血试验 6 血液系统功能监测：血常规、凝血功能 7 神经系统监测：脑电图、颅内压监测 改善心脏功能和血液循环 1 加强呼吸支持 2 防治肾衰竭 3 处理胃肠

8、出血及肝功能衰竭 4MODS防治 防治DIC 5 营养支持 6 增强免疫与控制感染7MODS防治 1）尽量减少侵入性诊疗操作 2）加强病房管理 3）改善病人的免疫功能 4）合理使用抗生素 5）外科处理 6）选择性消化道去污染（SDD）怎样控制感染？保证营养摄入 加强病情观察 一般护理 防止感染 护理衰竭脏器 MODSMODS护理患者,男,43岁。因饮酒后腹胀1天,急剧上腹痛3小时入院查体:T36.1, P86次/分, R19次/分, Bp128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软,左上腹明显压痛,轻度反跳痛。移动性浊音(-)辅助检查: 血胰淀粉酶1970U/L。血糖。血常规:WBC10109

9、/L, N70%, L28%。B超:急性胰腺炎诊断为急性胰腺炎,给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗,病情未见好转病 例 导 入两天后上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促,给予高流量氧不能缓解,动脉血氧饱和度87% ,持续下降。尿少, 24 小时180毫升查体: T38.3, P123次/分, R42次/分, Bp103/72mmHg。神志恍惚。双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆,腹肌紧张,全腹压痛,反跳痛,左上腹为重。移动性浊音(+)。肠鸣音消失生化:,总胆红素57.1mol /L,直接胆红素, 尿素氮,肌酐,血糖,淀粉酶,脂肪酶。尿淀粉酶血常规: WBC13.1109/L, N80.6%, L13%。血气分析: pH7.436, PaO258mmHg, PaCO228.7mmHg, HCO3- 19mmol/L, BE - 5mmol/L。胸片:双肺透光度减低,肺纹理增多,边缘模糊。ECG: ST-T下移3mm。Question1.除胰腺外,患者还有哪些器官受到了影响？2.应如何诊断？患者合并ARDS、ARF、急性肝脏损害,急性心肌损伤,为重症急性胰腺炎合并MODS。立即气管插管, 呼吸机辅助呼吸,行剖腹探查术。术后继续呼吸机正压通气,抑制胰腺分泌,广谱抗生素控制感染,